Investigaciones

Dispepsia: Remedios a base de hierbas para la dispepsia: efectividad aparente de la menta
Rev Prescrire 2007; 27 (286):578-580
Traducido por Salud y Fármacos

Gota: Tratamiento de los ataques de gota
Rev Prescrire 2007; 27(289):848
Traducido por Salud y Fármacos

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Rev Prescrire 2007; 27 (286):578-580
Traducido por Salud y Fármacos

· La dispepsia funcional es una afección extremadamente común y hasta el momento pocos tratamientos han demostrado su efectividad. Esta revisión examina los beneficios y riesgos potenciales de la utilización de productos a base de hierbas en el tratamiento de los síntomas de la dispepsia.

· En Francia se han aprobado unas cuarenta plantas como componentes de productos empleados tradicionalmente para el tratamiento de la dispepsia.

· No se ha evaluado la eficacia clínica de la mayoría de estas plantas. Algunos aceites esenciales pueden producir efectos adversos graves, incluyendo ataques epilépticos. Las infusiones parecen seguras cuando se toman de forma adecuada.

· Algunos ensayos clínicos aleatorizados controlados sugieren que el aceite esencial de menta resulta efectivo a la hora de reducir el dolor abdominal, la flatulencia y la diarrea en pacientes con “síndrome del colon irritable”. La infusión de menta, que contiene el aceite esencial, no posee efectos adversos conocidos.

· No hay motivos razonables para desaconsejar el uso de infusiones de hierbas como melisa, manzanilla alemana o anís estrellado.

La dispepsia funcional es una afección extremadamente común, a veces denominada “síndrome de colon irritable”, que no tiene un origen orgánico claro. Según los datos de una encuesta efectuada en el Reino Unido, el 40% de los adultos ha experimentado uno o varios síntomas dispépticos en el año anterior (1). En más de la mitad de los casos los pacientes tomaron algún medicamento y en el 22% de los casos que consultaron con el médico (1). La prevalencia del síndrome del colon irritable oscila entre el 5% y 25% en los países industrializados, dependiendo del criterio diagnóstico (a)(2).

Síntomas persistentes como molestias abdominales o dolor espasmódico vago, flatulencias, gases y cambios en los hábitos intestinales, pueden afectar a la calidad de vida. Independientemente de cualquier posible influencia subjetiva o psicosomática sobre los síntomas, el tratamiento debe basarse en la escucha activa a los pacientes, tranquilizarlos y ofrecerles explicaciones.

Se emplea una variedad de fármacos para el tratamiento de los síntomas de la dispepsia. Las plantas se han utilizado en todas las épocas y culturas por sus propiedades "digestivas" y "antiespasmódicas". Pero, ¿cuál es su balance riesgo-beneficio y su papel a la hora de aliviar estos síntomas?

Se considera que hay una docena de plantas que facilitan la digestión y/o alivian el dolor abdominal relacionado con la digestión (b). En 1998 la agencia de seguridad de productos sanitarios franceses compiló una lista de 43 especies aprobadas para su uso en remedios a base de hierbas según un procedimiento de autorización de la comercialización "sencillo" o simplificado. Las indicaciones clínicas para la comercialización de estas medicinas siguen uno o varios de los siguientes estilos de redacción: “usado tradicionalmente para el alivio de los síntomas de los trastornos digestivos como pesadez de estómago, digestión lenta, gases o flatulencias", o "usado tradicionalmente como tratamiento adyuvante para el dolor en los trastornos digestivos funcionales” (3). Dieciséis especies de plantas se aprobaron para ambas indicaciones (c), 19 para la primera indicación (d) y ocho para la segunda indicación (e).

En ambos casos las palabras “usado tradicionalmente” indican claramente que su eficacia no se ha demostrado en ensayos clínicos y que se basa únicamente en su uso a lo largo del tiempo. De hecho, muy pocos de los remedios a base de hierbas aprobados han sido evaluados en estudios clínicos.

Siendo estrictos, no hay ninguna evidencia clara que justifique el uso de estas plantas para alguna de estas indicaciones.

En Alemania, donde las medicinas a base de hierbas son muy populares, las autoridades federales comenzaron a evaluar los remedios tradicionales a base de hierbas en la década de los 80. Resulta interesante comparar sus conclusiones con las de la agencia reguladora francesa. Algunas de las plantas aprobadas en Francia no han sido evaluadas por las autoridades alemanas (hierba de Santa María, albahaca silvestre, algarrobo, estragón, laurel común, ajedrea de jardín, salvia española, salvia sclarea, verbena (4). Se evaluaron otras plantas y un comité alemán consideró que no tenían una actividad demostrada y que su uso terapéutico no estaba justificado (asperilla olorosa, albahaca, manzanilla romana, mejorana, orégano, papaya, malvarrosa) (4).

El mismo comité concluyó que ciertas plantas tenían otros efectos no digestivos (f): gordolobo (expectorante); malvavisco (suavizante de la tos irritante); arándanos (diarrea); viola tricolor (antiseborreico); clavo (antiséptico, acción anti-inflamatoria orofaríngea); coronilla (insuficiencia venosa); regaliz (úlcera gástrica); y tomillo (antiespasmódico bronquial, expectorante) (4). La mayoría de estos efectos son congruentes con las propiedades farmacológicas. Esto respalda el uso tradicional de estas plantas pero no justifica su uso en las dolencias digestivas.

Se conoce poco sobre los efectos de otras especies aprobadas por las autoridades alemanas. La mayoría son plantas que contienen aceites esenciales (semilla de anís, hinojo, anís estrellado, eneldo, angélica, canela, alcaravea, cilantro, manzanilla alemana, melisa, menta, romero, salvia común) (g). La mayoría de estas plantas se toman en infusiones y no se han evaluado en ensayos clínicos. Asumiendo que el aceite esencial no se pierde totalmente durante la preparación de la infusión, la acción “digestiva” podría derivar del efecto espasmolítico que caracteriza a la mayoría de estos aceites esenciales y sus componentes in vitro.

Mientras que algunos aceites esenciales puros poseen efectos adversos conocidos (efectos convulsivos del aceite esencial de salvia, por ejemplo), parece que las infusiones de las plantas mencionadas anteriormente carecen de efectos adversos bajo condiciones razonables de uso (h).

No hay evidencias sólidas que respalden los beneficios digestivos atribuidos tradicionalmente a muchos remedios a base de hierbas. Se desconocen los efectos adversos potenciales de la mayoría. Sin embargo, siempre que se usen de manera sensata en forma de infusión, no hay motivo para desaconsejar a los pacientes el uso de plantas con las que se tiene amplia experiencia como la melisa, la manzanilla alemana, la menta, el anís estrellado u otras plantas utilizadas en la alimentación (semillas de anís, hinojo, alcaravea, cilantro, etc.).

La menta (Mentha piperita) debe su placentero sabor a los componentes volátiles (mentol, mentona, etc.) que constituyen su aceite esencial.

. En estudios in vitro, se ha establecido el perfil de propiedades espasmolíticas de este aceite esencial y del mentol (5-7). En un pequeño estudio experimental, la administración intraduodenal a través de un catéter de 90 mg de aceite esencial de menta redujo la frecuencia y la duración de las contracciones en comparación con el excipiente solo (8).

Estudios comparativos con placebo o agentes anticolinérgicos, incluido un ensayo de doble ciego, aleatorizado, controlado, han demostrado que la administración directa de este aceite esencial a la luz intestinal durante los exámenes radiológicos y endoscópicos reduce los espasmos de manera más efectiva que el placebo y al menos resulta tan efectivo como los agentes espasmolíticos (9-11). Un total de 640 pacientes recibieron tratamiento con aceite esencial de menta en estos estudios.

. La infusión de menta no ha sido evaluada en ensayos clínicos pero su seguridad es aparente.

Parece que el aceite esencial posee un efecto beneficioso en el síndrome del colon irritable, pero la evidencia es débil: la calidad metodológica de 8 ensayos comparativos aleatorizados que se seleccionaron para un meta-análisis fue pobre, debido a la casi nula presencia de criterios de inclusión explícitos (i)(12). Los resultados de cinco ensayos con un total de 175 pacientes fueron sometidos a un meta-análisis y respaldaron la eficacia clínica del aceite esencial de menta.

Desde la publicación de este meta-análisis, un ensayo adicional de doble ciego, aleatorizado, controlado, cuya metodología sólo se describió de forma breve, ha evaluado la eficacia del aceite esencial de menta en 110 pacientes, a una dosis de 187 mg 3 veces al día en cápsulas gastrorresistentes, sobre 8 síntomas del síndrome de colon irritable (13). Después de 4 semanas la frecuencia de varios síntomas intestinales fue significativamente inferior en el grupo que recibió el aceite esencial, incluido: dolor abdominal (ausente en el 55,8% de los casos en comparación con el 8,2% en el grupo placebo), distensión abdominal (ausente en el 59,6% de los casos frente al 24,4%), flatulencia y borborigmos. Las náuseas, el ardor de estómago y los eructos no mejoraron.

Los efectos adversos atribuidos al aceite esencial de menta fueron leves en este ensayo y consistieron en un caso de ardor de estómago y un caso leve de erupción cutánea que desapareció tras el cese del tratamiento.

El posible impacto de los remedios a base de hierbas sobre los trastornos funcionales gastrointestinales apenas se ha evaluado en los ensayos clínicos.

En el caso de la menta, las únicas evidencias se refieren al aceite esencial y tienden a respaldar un efecto espasmolítico. Esto sugiere que la infusión de menta debería tener un efecto similar al del aceite esencial a pesar de la evaporación. Dada su aparente seguridad, pueden recomendarse las infusiones con menta para aliviar síntomas dispépticos como dolor, distensión abdominal y diarrea funcional.

No hay motivos para disuadir a los pacientes con dispepsia a que tomen otras plantas (melisa, manzanilla alemana, anís estrellado (j)), si los encuentran de utilidad, siempre que se tomen en infusiones, bajo condiciones de uso razonables, temporalmente y no en cantidades excesivas.

a – El síndrome del colon irritable incluye una variedad de síntomas (dolor abdominal, alteración de los hábitos intestinales y flatulencia). En el 50-80% de los casos, los síntomas dispépticos y las manifestaciones de un estado neurotónico se asocian con este síndrome (ref. 2).

b- Hemos excluido deliberadamente las plantas que se consideran colagogos o coleréticos (p.ej., cardo o boldo), aquellos utilizados para aliviar los síntomas gastrointestinales funcionales atribuidos a la disfunción hepática (p.ej., cardo mariano) y aquellos utilizados para la diarrea leve (salicaria) o el estreñimiento.

c- Milenrama (flor), eneldo (fruto), angélica (fruto y raíces), semillas de anís (fruto), asperilla olorosa (partes aéreas), anís estrellado (fruto), albahaca (hoja), albahaca silvestre (flor), manzanilla romana (flor), alcaravea (fruto), cilantro (fruto), estragón (partes aéreas excepto flores), hinojo dulce (fruto), coronilla (flor), melisa (hoja, flor) y menta (hoja, flor).

d- Hierba de Santa María (hoja, flor), canela de Ceilán y China (corteza y tallo), achicoria (raíz), clavo (capullos), laurel común (hoja), mejorana (hoja, flor), manzanilla alemana (flor), orégano (flor), papaya (hoja, zumo del fruto), regaliz (partes subterráneas), romero (hoja, flor), ajedrea de jardín (hoja, flor), salvia (española, sclarea y común: hoja), tomillo (hoja, flor) y verbena (hoja).

e- Gordolobo (flor), algarrobo (fruto sin semillas), malvavisco (hoja, flor y raíz), malvavisco común (hoja, flor), arándano (fruto seco o fresco), viola tricolor (partes de la flor), llantén (semilla) y malvarrosa (hoja y flor).

f- En Francia hay varias indicaciones para la mayoría de estas especies.

g- Los aceites esenciales se obtienen de materias primas vegetales, bien por cocción o tratamiento mecánico (sólo en el caso de la cáscara de cítricos). Contienen todos los productos volátiles presentes en la planta. Como infusiones se preparan añadiendo agua hirviendo y algunas de estas sustancias volátiles pueden perderse durante su preparación (ref. 14).

h- El anís estrellado chino se ha relacionado con crisis epilépticas en niños en Francia. Como en muchos casos notificados por toda Europa, el problema fue la contaminación con anís estrellado japonés. La venta del anís estrellado con objetivos terapéuticos se suspendió en noviembre de 2001 en Francia (ref. 15).

i- Algunos ensayos han evaluado una mezcla de aceites esenciales de menta y alcaravea. También parece que estas combinaciones reducen significativamente los síntomas dispépticos en comparación con el placebo y con una eficacia similar a la cisaprida (10 mg 3 veces al día) (ref. 16,17).

j- Melissa officinalis L., Chamomilla recutita (L.) Rauschert, Illicium rerum Hook. F. (ref. 18).

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Rev Prescrire 2007; 27(289):848
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· Los ataques de gota se resuelven en 3 a 10 días sin tratamiento. El tratamiento es principalmente empírico. Puede probarse la aplicación de hielo y paracetamol. Si no resulta efectivo, la mejor opción es una dosis moderada de ibuprofeno, un AINE con un perfil documentado de efectos adversos.

Los ataques de gota consisten en una inflamación aguda que afecta generalmente a una única articulación, normalmente la articulación metatarsofalángica del dedo pulgar. Rápidamente, la articulación se vuelve muy dolorosa, caliente, roja, inflamada y rígida, como reacción a la presencia local de cristales de ácido úrico (1). Los ataques de gota sin tratamiento se resuelven en un plazo de 3 a 10 días (2,3).

Esta revisión examina los tratamientos disponibles para el dolor asociado con los ataques de gota. No hallamos ensayos comparativos con paracetamol u opiáceos, pero se dispone de una revisión sistemática y de una guía de práctica clínica (4,5).

Únicamente un ensayo ha comparado la aplicación local de hielo, durante 30 minutos 4 veces al día, frente a su no aplicación, en 19 pacientes con ataques de gota que también recibieron tratamiento con colchicina y prednisolona (6). El dolor fue mucho menos severo con la aplicación de hielo, alcanzando -77,5 mm frente a -44,2 mm en una escala análoga visual de 100 mm. No se notificaron efectos adversos. El nivel de evidencia es sólo modesto.

. La aspirina y los salicilatos incrementan el nivel de ácido úrico al reducir su excreción renal y, por lo tanto, no resultan adecuados para el tratamiento de los ataques de gota (3).

Sólo un ensayo controlado con placebo, que incluyó 30 pacientes con ataques de gota, ha evaluado un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE), tenoxicám, a una dosis de 40 mg una vez al día durante 4 días. A las 48 horas la intensidad del dolor inicial se redujo al menos a la mitad en un tercio de los pacientes.

Siete ensayos aleatorizados compararon varios AINE (etodolaco, etoricoxib, flurbiprofeno, indometacina, ketoprofeno y naproxeno) pero no mostraron diferencias en cuanto a la eficacia (4,5). Resulta más adecuada la elección de ibuprofeno, dado que a moderadas dosis provoca menos problemas gastrointestinales y cardiovasculares (7).

. No hemos hallado ensayos aleatorizados que comparen colchicina con un AINE. Un ensayo controlado con placebo evaluó colchicina oral (1 mg y a continuación 0,5 mg cada dos horas) en 43 pacientes (a)(8,9). Después de 48 horas, la reducción de la intensidad del dolor en al menos un 50% fue más frecuente con colchicina (73% frente a 36%, p<0,05). Sin embargo, todos los pacientes que tomaron colchicina presentaron diarrea y/o vómitos (8,9). Además, la mitad de los pacientes experimentaron estos efectos adversos en el primer día del tratamiento o después de una dosis media acumulada de más de 6 mg. En 20 de los 22 pacientes tratados con colchicina, el comienzo de los efectos adversos precedió al alivio del dolor.

Colchicina también puede producir reacciones hematológicas que potencialmente pueden suponer un riesgo para la vida del paciente, incluso a dosis terapéuticas (b).

. Los esteroides sistémicos se han utilizado para tratar a aquellos pacientes en los que estaba contraindicado el tratamiento con un AINE. Los resultados mostraron una tendencia positiva (5). Un ensayo de doble ciego, comparativo, que incluyó 90 pacientes no mostró diferencias en la eficacia analgésica entre prednisolona oral e indometacina, normalmente en combinación con paracetamol (10).

Las inyecciones intra-articulares de esteroides de acción prolongada no se han evaluado en ensayos comparativos (4,5). En un ensayo no comparativo con 19 pacientes a los que se administraron inyecciones intra-articulares de triamcinolona 10 mg, la reducción del dolor se produjo en todos los pacientes en un plazo de 48 horas y sin efectos adversos. Sin embargo, pueden producirse infecciones articulares graves tras estas inyecciones (11).

El tratamiento de los ataques de gota sigue siendo principalmente empírico. Si el hielo y paracetamol no logran aliviar el dolor, resulta más adecuado utilizar un AINE con un perfil documentado de efectos adversos, como ibuprofeno. Si el tratamiento con un AINE resulta inadecuado, se tolera mal o es dañino, puede considerarse el tratamiento con colchicina y esteroides.

Debe informarse a los pacientes con gota que los tratamientos disponibles no han sido evaluados de manera adecuada, sólo proporcionan beneficios limitados y tienen un perfil conocido de efectos adversos. Esta información debe reforzar la importancia de una dieta saludable.

a- No hallamos ensayos comparativos que evaluaran el régimen de dosis de colchicina en Francia: 3 mg el primer día, 2 mg el día 2 y 3, y 1 mg al día en adelante (ref. 10).

b- Colchicina también provoca efectos adversos graves al administrarse por vía intravenosa: trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, anemia aplástica, agranulocitosis, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada. En el año 2001, la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos identificó 20 fallecimientos que se produjeron entre uno y cuarenta días tras la inyección de colchicina (ref. 12).

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