Reportes Breves

Capecitabina, cáncer de estómago en estadio avanzado: Vía oral para algunos pacientes
Rev Prescrire, 2008;28(293):168
Traducido por Salud y Fármacos

Docetaxel, cáncer de estómago metastásico: Continuar con la quimioterapia basada en fluorouracilo
Rev Prescrire 2007;27(289):813
Traducido por Boletín Fármacos

Frovatriptán, ataques de migraña: Un triptano innecesario
Rev Prescrire 2007;27(287):653
Traducido por Salud y Fármacos

Parches de fentanilo para el dolor crónico estable en niños: Deben manejarse con cuidado
Rev Prescrire 2008;28(292):101
Traducido por Boletín Fármacos

Una solución común y sencilla: recetar placebos
(Prescribing “Easy Fix” Placebo is Common)
Sindey Wolfe
Worst Pills Best Pills Newsletter, enero de 2009
Traducido por Salud y Fármacos

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Rev Prescrire, 2008;28(293):168
Traducido por Salud y Fármacos

· Riesgo de eritrodisestesia palmoplantar

Capecitabina oral (Xeloda®, Roche), un precursor metabólico de fluorouracilo, puede resultar de utilidad en algunos cánceres de mama y colorrectal [1]. Ahora se ha aprobado su uso para el tratamiento del cáncer de estómago en estadio avanzado. La evaluación en este marco clínico se basa en dos ensayos que lo comparaban con fluorouracilo intravenoso, en combinación con una sal de platino o una sal de platino y una antraciclina [2-4]. En general, casi la mitad de los pacientes en todos los grupos de tratamiento presentaron una supervivencia de al menos 10 meses. Como se preveía, la eritrodisestesia palmoplantar fue más frecuente con capecitabina (22% frente a 4% en un ensayo) pero la frecuencia de vómitos y estomatitis fue muy inferior [2,3].

La administración oral de capecitabina es aceptable, pero aún no se ha demostrado una ventaja en la supervivencia sobre otras alternativas existentes.

1. Prescrire Editorial Staff “Capecitabíne” Prescrire Int 2006;15(83):102.
2. European Mcdicines Agency – CHMP “European Public Assessment Report (EPAR) (rev. 8)-Xeloda. Scientific discussion H-C-316-II-18”: 15 pages; posted on the EMEA website on 10 July 2007.
3. Kang Y et al. “Randomised phase III trial of capecitabine/cisplatin (XP) vs. continuous infusion of 5-FU/cisplatin (FP) as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer (AGC): efficacy and safety results” J Clin Oncol 2006;24(suppl, 18) (abstract):934.
4. Cunningham D et al. “Randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric (OG) cancer: the REAL 2 trial” J Clin Oncol 2006;24(suppl. 18) (abstract):934.

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Rev Prescrire 2007;27(289):813
Traducido por Boletín Fármacos

· Sin progreso tangible

Los pacientes con adenocarcinoma de estómago metastásico tienen un pronóstico muy malo, incluso con quimioterapia [1]. Doceta­xel (Taxotere®, Sanofi Aventis), un taxano, ya estaba indicado para el tratamiento de neoplasias de mama, pulmón, próstata, vías respiratorias y colorrectal. Ahora se ha aprobado su uso en el adenocarcinoma de estómago metastásico. La evaluación clínica se basó principalmente en un ensayo aleatorizado no ciego que incluyó 457 pacientes que no habían recibido tratamiento previo y que comparó el tratamiento con docetaxel + cisplatino + fluorouracilo frente al tratamiento con cisplatino + fluorouracilo [1]. Tras un seguimiento medio de 41,6 meses, el análisis según intención de tratar mostró un tiempo de supervivencia medio de nueve meses en ambos grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los dos criterios de valoración sobre calidad de vida [tiempo hasta pérdida del apetito o comienzo del dolor), incluso si el estado general de los pacientes se deterioraba ligeramente más despacio en el grupo de docetaxel que en el grupo control.

Los efectos adversos graves fueron más frecuentes en el grupo de docetaxel, con una afectación del 46,6% de los pacientes frente al 29% de los pacientes en el grupo control, e incluyó fiebre, infecciones, neutropenia y diarrea [1].

En la práctica, no hay un motivo claro para añadir docetaxel a la quimioterapia basada en fluorouracilo en este marco clínico.

1. European Medicines Agency –CHMP “European Public Assessment Report (rev. 17) -Taxotere-Scientific discusión H-C-73-II-67” 1 junio 2006: 46 páginas.

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Rev Prescrire 2007;27(287):653
Traducido por Salud y Fármacos

· Menos efectivo que sumatriptán, más efectos adversos: No Aceptable

Cuando se prescribe un agonista 5-TH1 (triptano) a un paciente que no ha respondido al tratamiento con analgésicos no específicos, el tratamiento habitual consiste en sumatriptán oral [1]. Frovatriptán (Tigreat®, Menarini) es el sexto triptano que se comercializa para esta indicación en Francia.

Frovatriptán fue menos efectivo que sumatriptán en un ensayo comparativo entre ambos fármacos: las migrañas se aliviaron al menos parcialmente a las 2 horas tras la primera toma en el 37% y 47% de los pacientes, respectivamente (p<0,001) [2]. Aunque frovatriptán tiene una vida media más larga que sumatriptán, no reduce la frecuencia de recurrencia del dolor tras el efecto analgésico inicial [2].

Un análisis combinado de este estudio y de tres ensayos controlados con placebo mostraron que los efectos adversos fueron más frecuentes con 2,5mg de frovatriptán que con sumatriptán, con una afectación del 46,5% y 37,6% de los pacientes, respectivamente [2]. Frovatriptán conlleva el mismo riesgo de eventos cardiovasculares e interacciones farmacológicas potencialmente graves que otros triptanos.

En conclusión, cuando se considera necesario el tratamiento con un triptano, frovatriptán es una mala elección. Resulta más adecuado continuar usando sumatriptán.

1. Prescrire Rédaction. “Traitement de la crise migraineuse chez les adultes. Idées-Forces Prescrire” updated February 2007; www.prescrire.org: 9 pages.
2. US Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research. “Application Number: 21-006. Medical Review (s)” 13 September 2001:175 pages.

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Rev Prescrire 2008;28(292):101
Traducido por Boletín Fármacos

· Los parches de fentanilo son una alternativa para los niños que no toleran la morfina. Los parches deben colocarse en la parte superior de la espalda.

En Francia, fentanilo, un analgésico opioide, está disponible en forma de parches transdérmicos bajo el nombre comercial de Durogesic® (Janssen-Cilag) [a] [1]. Estos parches se aprobaron inicialmente para el tratamiento del dolor crónico estable de origen canceroso en adultos. Ahora también han recibido la aprobación para su aplicación en niños de al menos dos años [b] [2].

Esta ampliación de la licencia de comercialización se basa en los resultados de tres ensayos clínicos abiertos, es decir con asignación conocida, que incluyeron a 293 niños de entre 2 y 16 años que presentaban dolor crónico que requería la administración de opiáceos (66 niños de 2 a 6 años, 100 niños de 6 a 12 años y 117 niños de 12 a 16 años) [2,3]. Los niños ya habían recibido tratamiento previo con un opiáceo [3]. Los parches de fentanilo demostraron un efecto analgésico efectivo. Los efectos adversos fueron similares a los observados en los adultos, principalmente fiebre, náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito y somnolencia [3]. En la práctica, la morfina oral [e] es el opiáceo de primera elección para el tratamiento del dolor refractario intenso en adultos y niños con cáncer. Los parches de fentanilo son una alternativa para aquellos pacientes que no toleran la morfina [1,4].

Precauciones especiales. A la hora de emplear los parches de fentanilo deben tomarse varias precauciones: los parches no deben cortarse en pedazos; los parches utilizados deben plegarse y desecharse en el sistema de eliminación incluido en la caja; y debe anotarse la fecha de aplicación. Otras precauciones se aplican específicamente a los niños: los parches sólo deben emplearse después de otro tipo de tratamiento con opiáceos y deben colocarse en la parte superior de la espalda para evitar que el niño se lo quite. (Tenga en cuenta que el prospecto muestra un diagrama de un parche aplicado en el pecho, lo que constituye una fuente potencial de confusión).

Los parches contienen una gran cantidad de fentanilo, incluso después de su uso: se han notificado casos de fallecimientos de niños tras jugar con parches usados [5,6].
a. Fentanilo también se comercializa en forma inyectable y como pastillas para la administración transmucosa oral.
b. Anteriormente, el RCP incluía únicamente un régimen de dosis para los adultos y afirmaba que “no se ha establecido la seguridad y la eficacia de fentanilo transdérmico en niños” [ref. 7].
c. La formas orales de morfina están disponibles para niños menores de 6 años y para niños que no pueden tragar comprimidos o cápsulas; incluyen una solución oral sin edulcorantes o sabores (Oramorph®) y un jarabe con edulcorantes y sabores (Morphine Aguettant®) [ref. 8]. Las cápsulas de morfina de liberación prolongada pueden abrirse y su contenido puede mezclarse con un poco de comida. Según el RCP francés, todas estas formas orales de morfina pueden usarse en niños desde los 6 meses de edad [refs. 7,9].

1. Prescrire Editorial Staff “Fentanyl” Prescrire Int 1998;7(37):138-140.
2. Afssaps “RCP-Durogésic + notices” 4 April 2007:100 pages.
3. Heads of Medicines Agencies “Public assessment report paediatric data – Durogesic” 10 January 2007. www.hma.eu accessed 16 October 2007:25 pages.
4. “Opioid analgesics” + “Prescribing in palliative care – pain”. In: “BNF for children” BMJ Publishing Group, London 2007. www.medicinescomplete.com accessed 15 October 2007:7 pages.
5. Prescrire Rédaction “Fentanyl: attention !” Rev Prescrire 2006;26(269):107.
6. Prescrire Rédaction “Fentanyl transdermique: les risques d’un opiacé” Rev Prescrire 2006;26(268):26.
7. French data sheet compendium “Dictionnaire Vidal” Vidal, Issy-les-Moulineaux 2007.
8. Prescrire Rédaction “morphine buvable. Oramorph” Rev Prescrire 2006;26(275):570.
9. Afssaps “RCP-Oramorph” 15 October 2007 + “RCP-Morphine Aguettant” 2 May 2007:18 pages.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

(Prescribing “Easy Fix” Placebo is Common)
Sindey Wolfe
Worst Pills Best Pills Newsletter, enero de 2009
Traducido por Salud y Fármacos

Cuando a finales de los 80s trabajaba como residente en West Coast en una clínica para de refugiados, muchos de ellos del Sur de Asia. El staff tenía un problema: después de que les sacaban sangre muchos de los pacientes se sentían débiles y creían que tendrían poca sangre durante el resto de sus vidas. Varios incluso se negaban a que les sacáramos sangre pero alguien encontró la solución: después de sacarles sangre les dábamos una bebida roja y les decíamos que sus niveles de sangre volverían a los niveles normales. Problema resuelto.

Yo me sentía incómodo porque sentía que estaba engañando a los pacientes pero la mayoría de mis colegas no vieron problemas con esta práctica. “Es un placebo inocuo” decían. Placebo, una palabra que en latín significa “te voy a satisfacer,” se usa para describir tabletas que se administran en ensayos clínicos y que no tienen actividad química conocida en el paciente (típicamente una pastilla de azúcar que parece el tratamiento que esta siendo evaluado), lo cual permite que se pueda evaluar la actividad inherente del tratamiento activo. Esto se hace porque en ciertas situaciones, como el dolor, solo mencionar que paciente está recibiendo tratamiento activo aumentaría la probabilidad de evaluar que el tratamiento está funcionando. La administración de placebos en la práctica clínica se aprovecha de las expectativas favorables que el paciente tiene del medicamento.

En varios casos, la prescripción formal de placebo a los pacientes formaba parte de la práctica médica. A mitad de los 80s, el Dutch handbook de medicamentos incluía placebos de varios colores; me dijeron que ellos lo habían usado inicialmente en pacientes psiquiátricos.

Hasta ahora, se sabía poco sobre el uso que los médicos hacen de los placebo, pero un articulo publicado en el BMJ revela algunos detalles sobre esa práctica (Tilburt et al. 2008). El artículo encuestó a un grupo de 1200 médicos norteamericanos especializados en medicina interna o reumatología que se escogieron de forma aleatoria. De estos, 679 (57%) respondieron a los cuestionarios enviados por correo; el 55% reconocieron haber utilizado placebos en años anteriores, entendiendo como placebo el “tratamiento cuyos beneficios derivaban de las expectativas positivas del paciente y no de mecanismos fisiológicos del tratamiento en si mismo.” Sin embargo, muchos de estos tratamientos no eran realmente placebos; por ejemplo, 41% de participantes reportó haber recomendado analgésicos de venta libre y 13% reportó haber recomendado sedantes y antibióticos, sustancias que pueden tener reacciones adversas serias.

Los médicos describieron el placebo a sus pacientes como “una medicina que típicamente no se usa para su condición pero podría ser beneficiosa para usted” (68% de los que usaban placebo), como una “medicina” (18%), una “medicina sin efectos conocidos para su condición” (9%) y placebo como tal (5%). Aunque el estudio no exploró estos resultados, hay un número de explicaciones potenciales para estos hallazgos. Los médicos están tratando de ayudar a los pacientes promoviendo expectativas positivas. Pero ¿No podría hacerse promoviendo interacciones personales empáticas en vez de engañar al paciente? ¿Qué pasa si el paciente, creyendo que el placebo esta funcionando, deja de tomar el tratamiento efectivo?

También podría haber otro tipo de motivos: terminar rápidamente la consulta recurriendo al ritual tradicional: emitir una receta médica; pero esto puede llevar a los pacientes a desarrollar expectativas “una pastilla para cada enfermedad”, contribuyendo a la sobreprescripción, con drogas innecesarias o más placebos. Por muy buenas intenciones que tenga el médico, se debe resistir la tentación de prescribir placebos (ningún paciente acude al médico para exigir un placebo). Ejercer la decepción en la práctica médica es engañar al paciente y violar la relación de confianza entre el paciente y el médico. Sin duda, es preferible tomar el tiempo para discutir con los pacientes las enfermedades que tiene y ver el modo de solucionarlas en vez de refugiarnos en la solución fácil de recetar un placebo.

Tilburt et al. Prescribing placebo treatments. Results of a national survey of internist and rheumatologists. BMJ 2008; 337: a1938 Disponible en: www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct23_2/a1938

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)