AGENCIAS REGULADORAS Y POLÍTICAS

Investigaciones

La clínica del dolor de Vancouver deja tras de sí, dudas, caos y muertes
(Vancouver pain clinic leaves behind doubts, chaos and deaths)
Michael J. Berens y Ken Armstrong
The Seattle Times, 12 de diciembre de 20
http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2017000915_silent13.html 
Traducido por Emilio Pol Yaguas

Las elevadas dosis utilizadas en la clínica: “tome 10 cada 6 horas” dice una prescripción de analgésicos, revela que la legislación es borrosa y la respuesta del estado de Washington anémica.

Alina Heywood, del área de Portland, lee en un diario escrito por su madre, Eileen Crothers. “Yo perdí a mi madre de forma demasiado rápida,” dijo Heywood. Crothers fue sobredosificada con metadona, un analgésico potente e implacable. Al principio Alina Heywood acompañaba a su madre a la Clinica Payette en Vancuver, no vio nada extraño. El lugar era tranquilo, su madre la única paciente. La mujer que trataba a su madre vestía una bata blanca. Heywood asumió que era una médico.

Pero a medida que pasaban los meses, Heywood fue testigo de un cambio dramático. En el verano del 2007, demasiados pacientes del dolor se acumulaban en la sala de espera de la clínica Payette de modo que la multitud se desbordó y llegaba hasta el aparcamiento. Algunos pacientes se desvanecieron, a punto de perder la conciencia. Otros tenían los ojos vidriosos e inquietos. “Empecé a pensar, ‘¿por qué toda esta gente aquí parece ebria?’”, dijo Heywood. La madre de Heywood, Eileen Crothers, había sufrido dolor durante casi 20 años. Había perdido un brazo después de un accidente de tráfico – causado por un motorista borracho – y una cirugía sin éxito.

Cuando su médico de familia se jubiló, Crothers acudió a Payette con la esperanza de que le redujeran la dosis de metadona, un analgésico potente, hasta retirarla completamente. En lugar de esto dijo Heywood, Payette aumento la dosis de Crothers.

El 11 de septiembre de 2007, Crothers, de 48 años, fue encontrada muerta en su apartamento de Vancouver. Una autopsia determino que había habido una sobredosis de metadona. Fue la cuarta paciente tratada en Payette que sufrió una sobredosis fatal ese año – y la tercera muerte relacionada con metadona, un narcótico de larga duración. Para entonces, los reguladores del estado habían recibido más de una docena de quejas contra los profesionales de Payette, algunas alegaciones implicaban sobreprescripción peligrosa.

Con el tiempo, el departamento de salud del estado de Washington se dio cuenta de que habían sucedido al menos seis muertes por sobredosis de mujeres y hombres a los que se habían prescrito analgésicos en Payette. Todos menos uno habían tomado metadona, un fármaco que por su bajo coste el estado promueve para los nuevos pacientes de Medicaid.

Los registros recogidos por el departamento de salud y otros deberían mostrar que Payette había estado prescribiendo analgésicos y otros fármacos en cantidades frecuentemente extraordinarias. La factura de farmacia de un paciente – había pagado el precio completo – excedía US$209.000, con más de 100 prescripciones de oxicodona y otros fármacos, según los documentos de farmacia.

Pero a pesar de las seis muertes – y además de recibir más de 100 denuncias sobre Payette, de farmacéuticos, proveedores de servicios médicos, pacientes, la policía del condado, el departamento federal de lucha contra la droga y otros – los reguladores estatales, hasta la fecha solo habían actuado contra uno de los profesionales de la clínica. E incluso esta sanción no tuvo ningún alcance y no surtió efecto. Los registros estatales mostraron que en su apogeo, Payette prescribió más narcóticos a pacientes de Medicaid que cualquier otra clínica de Washington.

El extraordinario aumento de la clínica, acoplado a la anémica respuesta del estado, sacó a la palestra a una de las más amargamente debatidas especialidades médicas, la centrada en una queja – dolor – que desafía cualquier medida. Que Payette permaneciera abierta durante años habla del oscuro panorama que encuentran los reguladores cuando se enfrentan con las prescripciones de analgésicos. La historia de la clínica también revela los peligros de la insistencia del estado en dirigir a los prescriptores y pacientes hacia la metadona, un analgésico impredecible que puede ser letal si se utiliza en forma trivial.

“Demasiado impredecible y peligrosa”
La fuerza directriz detrás de la clínica Payette era Kelly Bell, una enfermera profesional especializada y colegiada, de confianza, con un buen historial de experiencia y empleos. Bell, de 53 años, tenía una maestría en enfermería por la Universidad estatal de Washington, y un currículum que incluía periodos como supervisora de enfermería y profesora de farmacología.

Tiene opiniones fuertes sobre el tratamiento del dolor –“es mi pasión”, escribió en una ocasión – que se puede comprobar en sus seis años de trayectoria como enfermera en el centro de quemados de Oregón en Portland. Las enfermeras “son testigos silenciosas, a la cabecera de los pacientes, de la frecuente cruda indiferencia de los médicos”, había escrito Bell. Describía cómo a una paciente, con quemaduras en el 70% de su cuerpo, se le negaba alivio del dolor a pesar de su obvio sufrimiento. “Ella finalmente murió, horriblemente desfigurada y sin ninguna medicación analgésica, con un grito silencioso marcando permanentemente su cara”, escribió Bell, añadiendo: “Debe haber sanciones por la falta de tratamiento del dolor, deben ser rápidas y contundentes”.

En 2001 Bell fue a trabajar a la prisión del condado Clark al suroeste de Washington, donde ayudaba a tratar a cientos de adultos y jóvenes. Pero perdió este trabajo en 2004, tras una disputa con su supervisor se le retiró la credencial para acceder a la prisión. Un mes después, en abril del 2004, Bell fue a trabajar al centro Fisher de urgencias y cuidados de familia en Vancouver. Al mes comenzó un programa de control del dolor en la clínica. Bell dice que fue autorizada a hacerlo. Los propietarios de la clínica lo niegan. En cualquier caso, la clínica de Bell creció y llegó a tener 40 pacientes con dolor.

Como terapeuta del dolor, Bell era combativa y segura de si misma. En diciembre del 2004, escribió una carta reprobando un plan de salud que rechazaba cubrir una prescripción que ella había escrito para aumentar la dosis de oxicodona, un analgésico caro. Bell reconocía que un analgésico alternativo, metadona, era barato, y que Washington y Oregón estimulaban su empleo cuando los pacientes pertenecían a programas públicos de salud. Pero Bell dijo que ella no tenía nada que hacer con este fármaco. “Yo no quiero en absoluto prescribir metadona para el dolor. Es demasiado impredecible y peligroso, y ha causado muchas muertes en los dos estados, Washington y Oregón”. Escribió Bell.

En el centro Fisher, Bell tuvo su primer encontronazo con los reguladores estatales. En febrero del 2005, un farmacéutico de Walgreens puso una denuncia contra Bell por prescribir 2.216 comprimidos de oxicodona a un paciente en aproximadamente dos meses. “No puedo creer que esto sea para propósitos médicos legítimos”, escribió el farmacéutico al departamento de salud.

Después de recibir la denuncia, el estado examinó las prácticas globales de Bell. Los funcionarios estatales citaron 23 situaciones de prescripción de narcóticos en “cantidades exorbitantes”, pero finalmente decidieron no presentar cargos disciplinarios, diciendo que las pruebas eran insuficientes para mostrar que Bell había violado alguna regla específica de las que rigen el cuidado del paciente.

La clínica despidió a Bell en marzo del 2005 por “conducta no profesional”, según los registros del departamento de salud. El propietario de la clínica dijo a los reguladores que Bell había sido reprendida por utilizar un lenguaje soez y abusivo delante de los pacientes. Después de la salida de Bell, un médico del centro Fischer reexaminó a los pacientes que Bell había tratado por dolor. A muchos se les retiro progresivamente el medicamento analgésico, que ya no parecía necesario.

Seis muertes en 12 meses
Después de perder su segundo trabajo en aproximadamente un año, Bell se estableció por cuenta propia. En abril del 2005 estableció la clínica Payette con Scott Pecora, un compañero enfermero con quien Bell se casaría tres años después. Una oferta de trabajo en Craigslist decía de Payette “un único e innovador centro de profesional de propiedad y gestión exclusiva por profesionales de enfermería”. Añadiendo: “Esto no es para profesionales tímidos o relajados…..”.

La ausencia de un médico no impidió a Payette tratar a pacientes de dolor. Bajo la legislación de Washington, las enfermeras profesionales pueden recibir permiso para prescribir, incluso narcóticos como oxicodona.

La clínica, en el extremo de un centro comercial, comenzó a atraer a cantidades crecientes de pacientes con dolor, alcanzando en su apogeo, unos 800. Bell dijo al departamento de salud que “probablemente el 50%” eran tratados con metadona – una cifra sorprendentemente elevada dado lo que ella había escrito en 2004. Bell atribuiría esto a que se estaban haciendo cargo de pacientes nuevos que ya estaban con metadona – y dándoles el alivio que necesitaban. El hecho práctico era que muchos pacientes, tanto de Medicaid o con seguro privado, tenían mayor probabilidad de recibir tratamiento con metadona que con otros analgésicos más costosos. Para el departamento de salud, Bell describía a la metadona como un “fármaco fabuloso” pero que era “extremadamente implacable” y “muy mortal como para trabajar con ella”.

El 12 de enero del 2007, un antigua paciente de Payette, Susan Nelson, murió en el Condado de Clark, después de una sobredosis con metadona. Nelson, de 51 años, había recibido la receta del medicamento en Payette. Nelson había recibido el tratamiento allí durante tres meses, comenzando en julio del 2006. Los registros clínicos mostraban que al principio era renuente a tomar metadona. En sus notas, Bell escribió de Nelson: “Estaba absolutamente temerosa de tomar metadona”. Pero en las notas de una posterior visita de Nelson, decía “finalmente ha consentido” en comenzar con metadona, a 5mg c/ 8h. Las notas añadían: “Le advertí que si decidía sobrepasar la cantidad de este medicamento, leeríamos sobre ella en las noticias, porqué ella podría morir fácilmente”. Los registros del departamento de salud mostraban que Bell también prescribió a Nelson otros analgésicos.

En una ley sobre el manejo del dolor que se aprobó el año pasado, el estado insiste en que se tomen precauciones adicionales cuando la dosis combinada de analgésicos alcanza el equivalente a 120mg de morfina. En este caso, según muestran los registros del departamento de salud, Bell aumentó la dosis diaria de Nelson desde el equivalente a 140mg de morfina hasta 780mg, luego a 880, a 1.440, a 1800, a 2160 – todo esto en dos meses.

En el plazo de 9 días desde la muerte de Nelson, otros dos pacientes de Payette también murieron por sobredosis accidental relacionada con analgésicos. Ocho meses después, Eileen Crothers moría, era la paciente No. 4. La hija de Crothers, Alina Heywood, dijo: “He perdido a mi madre de forma demasiado rápida.” Crothers había sido tratada por Penny Steers, una enfermera profesional que había sido contratada en Payette en 2006. En los 4 meses tras la muerte de Crothers, otras dos personas que habían sido tratadas en Payette también morían por sobredosis con metadona. A una paciente, Deborah Reid, de 42 años, se le había prescrito una dosis combinada equivalente a 3880mg de morfina – una dosis 32 veces más alta que el nivel de precaución establecido por el estado, según muestran los registros.

Kafka o Schweitzer?
En abril del 2008, los funcionarios de salud iniciaron su primera investigación a gran escala sobre Payette después de haber sido desbordados con denuncias de prescripciones excesivas y sospechas de muertes. Los agentes de la agencia antidroga dijeron que una familia de tres miembros – todos pacientes de la clínica – habían recibido cantidades enormes de narcóticos y las habían pagado en metálico en las farmacias, hasta US$ 7.000 por compra.

Además, los funcionarios de Medicaid y de T&I habían enviado “un gran número de denuncias adicionales” que condujeron a los investigadores hasta seis muertes por sobredosis de pacientes de Payette. Las denuncias del 2008 vinieron acompañadas de muchas otras quejas contra los profesionales de enfermería de Payette.

Hasta la fecha, Bell había sido objeto de 69 denuncias y Steers de 35, según los registros del estado. Muchas de ellas acusaban a las dos mujeres de prescribir cantidades peligrosas de analgésicos – una acusación que puede parecer fácil, pero que resulta difícil de probar. Cuando se trata de prescribir analgésicos – tanto en Washington como en la nación entera – nos encontramos que no hay patrones de cuidados universalmente aceptados. Hasta este año, el estado prohibía explícitamente sancionar a proveedores de servicios médicos basándose únicamente en la cantidad analgésicos prescritos por él.

En el caso de la analgesia, dos filosofías compiten en los círculos médicos. Bell representa un extremo del abanico. El otro está representado por Gary Franklin, director médico del departamento de T&I, la agencia que maneja las solicitudes de compensación de los trabajadores. Franklin llama a la precaución y propone límites. Cita Kafka en “Un médico rural”: “Es fácil escribir recetas, pero es difícil entenderse con las personas”. Bell, mientras tanto, escribe que ella tiene como modelo de vida a Albert Schweitzer, citándolo: “El dolor es un tirano más terrible para la humanidad que la muerte misma”.

La filosofía de Bell aparece a través de sus extensas cartas al departamento de salud. “No hay techo para los opioides. Punto,” escribió. Ella denunciaba un “prejuicio sin paralelo ni justificación contra las personas que sufren de dolor”.

Escribió, “Cuando usted compare lo que yo hago con lo que hacen los médicos “normales” de la comunidad, yo le pareceré atípica y fuera de control”. Con el manejo del dolor, Bell se describe a sí misma como autodidacta – decía que ella lee vorazmente sobre el desarrollo del área – y de forma desinteresada, calificando a esta profesión como poco rentable.

Bell, Steers y Pecora declinaron a través de su abogado hablar con The Times debido a los juicios civiles y denuncias en el departamento de salud aún pendientes. Su abogada, Donna Lee de Portland, advirtió que los registros de la investigación estatal muestran una imagen incompleta de la clínica Payette y los cuidados que proporciona a sus pacientes.

Los pasos de la agencia antidroga
El 9 de diciembre del 2009, la muerte de una adolescente de Portland intensificó la inspección de la clínica Payette.

Rachel Daggett, una estudiante de 18 años murió después de triturar y fumar un comprimido de oxicodona. La policía descubrió que la oxicodona había sido originalmente prescrita para un paciente de Payette. La muerte previa de seis pacientes en la marginalidad económica no había merecido la atención del público, pero la muerte de Daggett era diferente.

Ahora, la clínica Payette estaba apareciendo en las noticias en Oregón y Washington, proporcionado una nueva urgencia al trabajo de los investigadores. Cuando Daggett murió, la investigación de Payette por el departamento de salud de Washington ya llevaba aproximadamente ocho meses. A pesar de docenas de denuncias abiertas contra Bell y Steers, no se había fijado ninguna sanción disciplinaria; tampoco ningún profesional había sido suspendido– una potestad que el departamento posee.

A solicitud de la agencia contra la droga, la investigación del estado se había ralentizado para dar a los inspectores federales más tiempo para ensamblar su propio caso, y para asegurar una orden judicial que les permitiera acceder a los registros de la clínica Payette, según contaron funcionarios estatales a Thimes. Mientras tanto, varios farmacéuticos de distintas farmacias presentaron denuncias contra Payette, incluyendo a Fred Meyer, director farmacéutico de una de ellas, que alegó que Bell estaba llevando a cabo tratamientos experimentales, prescribiendo morfina a un paciente para llevarla a casa, triturarla y mezclarla con crema-fría (cerato de Galeno) y aplicarla en las extremidades doloridas.

Algunas farmacias comenzaron a rechazar la dispensación de prescripciones procedentes de Payette. EL 29 de diciembre del 2008, tres semanas después de la muerte de Daggett, la clínica Payette envió una nota escrita a sus pacientes de dolor indicando que las farmacias Rite Aid y Kmart podrían dejar de atenderles. La nota redirigía a los pacientes hacia una filial de Farmacias Assured en Oregón, que había aumentado las medidas de seguridad y abastecía a pacientes con dolor. Pero incluso en Assured, en algún momento, parece que dudaron de trabajar con Payette.

Funcionarios antidroga interceptaron dos mensajes dejados en una filial de Assured – uno de Bell, el otro de Steers. El mensaje de Bell, hacía referencia a pacientes cuyas recetas habían sido rechazadas y decía: “Con franqueza, si esto continúa, voy a retirar todos mis negocios en Assured, y estoy seguro de que supondría millones de dólares…”. El mensaje de Steers fue aún más contundente: “Si yo quiero prescribir cada dos horas, yo puedo prescribir cada dos malditas horas. No haga diferencias”.

El 19 de marzo del 2009, los agentes antidroga allanaron la clínica Payette y se apoderaron de los registros de los pacientes. Poco después, Bell, Steers y Pecora llegaron a un acuerdo y aceptaron que les quitaran las licencias para prescribir narcóticos controlados. A menos que recuperaran sus licencias, ellos tres no podrían escribir más prescripciones de medicamentos como oxicodona o metadona.

Ocho días después de la redada de la agencia contra la droga – y casi un año después de que el departamento de salud comenzara a investigar en serio – los reguladores del estado plantearon formalmente cargos disciplinarios contra Bell.

Los cargos dicen que en cada uno de los nueve casos, Bell prescribió “dosis extremadamente altas” de analgésicos narcóticos, poniendo a los pacientes en “riesgo grave de daño físico y muerte”. Para cuando se impute a Bell, la clínica Payette habría estado abierta durante casi cuatro años. Los funcionarios de salud de Washington habían detectado años antes evidencias de prácticas aberrantes de prescripción. En 2007, los legisladores aprobaron un programa de monitorización de la prescripción de medicamentos, pero nunca lo dotaron.

Desde los años 1990, la mayoría de los estados habían puesto en marcha programas para rastrear la prescripción y dispensación de fármacos narcóticos como oxicodona y metadona. Pero hasta ese año, Washington era uno de los 13 estados que aún no había puesto el programa a funcionar, según la alianza estatal para programas de control de las prescripciones. Puestos en marcha gracias a dos subsidies federales, Washington planeaba comenzar a utilizar un programa de monitorización el año próximo. Durante los primeros momentos los profesionales de salud debían ser capaces de analizar las historias de prescripción de los pacientes, proporcionándoles un duplicado de las advertencias en las prescripciones, posibles usos inadecuados o interacciones dañinas.

“Tome 10 cada 6 horas”
En marzo de 2009, la clínica Payette decidió dejar de utilizar narcóticos para tratar a los pacientes de dolor. “Declino!” escribió Bell al departamento de salud. Describía todo el trabajo que había hecho para los pacientes con dolor y escribió: “No somos unos traga píldoras”. Cientos de anteriores pacientes de Payette volvieron a los hospitales y otras clínicas de dolor buscando ayuda, agotando los recursos médicos del condado de Clark.

Médicos y especialistas en adicciones se enfrentaron al caos formando un comité que alertó a otros proveedores de servicios médicos de la necesidad de mantener a sus pacientes sin analgésicos narcóticos. Consecuencia, al menos dos de los antiguos pacientes de Payette trataron de robar farmacias, amenazando con disparar a los empleados si no les daban oxicodona.

Un bufete de abogados en Portland, Kafoury & McDougal, presentó una serie de demandas en Oregón y Washington contra la clínica y sus profesionales, alegando que sus prácticas de prescripción habían resultado en gente asesinada o dañada. Los abogados presentaron otros casos además de los investigados por el departamento de salud, incluyendo el de Thomas Pike Jr., de 40 años, quien se sobredosificó con metadona en septiembre del 2009. Aunque Pike había visitado Payette siete meses antes, los investigadores encontraron botes de comprimidos de morfina y metadona – prescritos por Steers – en la casa y el garaje de Pike. Se descubrieron varias medicaciones, incluida metadona, en un envase de margarina próximo a la cama en que Pike murió. Los registros médicos muestran que Payette había prescrito a Pike una dosis diaria de morfina equivalente a 2.160 mg – 18 veces el nivel de alerta en el estado de Washington. En uno de los frascos de pastillas de Pike, con 1.200 comprimidos de 10 mg de metadona, dice: “Tomar 10 comprimidos cada 6 horas”.

La demanda contra la clínica irá a juicio en el próximo año.
En diciembre de 2009, el departamento de salud y Bell alcanzaron un acuerdo sobre sus imputaciones disciplinarias. Citando la falta de una clara y convincente evidencia, los funcionarios de salud estuvieron de acuerdo en renunciar a utilizar expresiones como “dosis extremadamente altas”, junto a cualquier referencia a que habían puesto a los pacientes en riesgo de morir. El nuevo lenguaje blando, permitió que el castigo fuese suave: la inhabilitación durante dos años para prescribir narcóticos como oxicodona o metadona.

De hecho, Bell había perdido ya su habilitación para prescribir cuando entregó su licencia a los agentes antidroga, lo que significa que el estado no le quitó nada que ella no hubiera perdido antes. Los funcionarios del estado dicen que el caso contra Bell fue complicado, por la falta de un patrón médico definitivo para el tratamiento de los pacientes de dolor. En consecuencia, los investigadores se centraron en las pruebas de que ella había fallado en monitorizar adecuadamente a sus pacientes o en documentar sus cuidados. Steers no ha sido aún sujeto de medidas disciplinarias por el estado. Sin embargo, los funcionarios del departamento de salud dijeron la semana pasada que algunas de las investigaciones contra Bell y Steer continúan abiertas.

Diez días después de que se resolvieran los cargos contra Bell, un abogado del departamento de salud escribió un correo electrónico en el cual expresaba dudas. “Retrospectivamente” escribía a sus colegas que estaba “preocupado” porque las alegaciones contra Bell se habían manipulado muy finamente”. Mark McDougal, el abogado principal en Portland para las familias que habían demandado a la clínica, decía sobre el manejo que el estado había hecho de los cargos: “Yo pienso que esto no es más que pura incompetencia.”

Este año, Bell y Pecora se declararon en bancarrota, diciendo que habían metido más de US$200.000 en el juicio y habían hipotecado su casa. Después de que Payette cerrara, Bell y Steers continúan ambas en el campo del control del dolor. Steers fue a trabajar a una clínica autorizada para el uso médico de marihuana. Bell y Pecora abrieron una nueva clínica en Vancouver que, según su página web, ofrece terapia para alivio del dolor utilizando plaquetas sanguíneas mezcladas con un agente anestésico.