AGENCIAS REGULADORAS Y POLÍTICAS

Investigaciones

La nueva ley del estado deja a los pacientes con dolor
(New state law leaves patients in pain)
Michael J. Berens y Ken Armstrong,
The Seattle Times, 11 de diciembre de 201
http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2016994769_silent12.html 
Traducido por Emilio Pol Yaguas

Se suponía que debía frenar las muertes por sobredosis. Pero la nueva ley de Washington para el control de dolor hace que sea tan difícil para los médicos tratar el dolor que muchos han dejado de intentarlo, dejando legiones de pacientes sin esta vital medicación.

A Charles Passantino, que sufre de dolor crónico, su médico le retiró la medicación analgésica, oxicodona, como consecuencia de una ley estatal de 2010. Solo será capaz de obtenerla de nuevo tras un extraordinario esfuerzo.

Con 64 años y una devastadora enfermedad hepática, Passantino había estado recibiendo durante ocho años tratamiento para el dolor crónico. Tomaba pequeñas dosis de oxicodona, un analgésico genérico, para librar a sus músculos de la rigidez y la hinchazón. Con ellas, podía andar. Sin ellas, caminar del dormitorio a la salita de estar es imposible. Ahora, con poca explicación y sin aviso, estaba siendo ninguneado. En marzo, el médico de Passantino le dijo que su clínica en el condado de Pierce, que forma parte de la red comunitaria de servicios de salud, no podría seguir tratando pacientes con dolor crónico. El médico escribió la última prescripción de oxicodona – 25 comprimidos de 25mg, aproximadamente para una semana – y le sugirió que las fraccionara para que así le durara más. Buena suerte para encontrar otro médico, le deseó.

Lo que está sucediendo con Passantino es una escena de lo que está ocurriendo en los consultorios médicos en Washington, consecuencia de las nuevas reglas estatales que gobiernan la prescripción de analgésicos. Estas reglas – las cuales, entre otras cosas, impone restricciones a los médicos una vez que se alcanzan determinados niveles de dosis – han dado lugar a que muchos proveedores de cuidados de salud abandonen este campo de modo que muchos pacientes con dolor ahora luchan por encontrar quien les atienda.

Los funcionarios estatales dicen que la nueva ley de Washington puede ayudar a revertir la creciente oleada de muertes por sobredosis. Pero esta ley no está dirigida de forma específica contra los riesgos relacionados con metadona – con mucho, la principal asesina entre los medicamentos analgésicos de larga duración. Es más, según los representantes de los hospitales y los defensores de los consumidores, a cientos, sino es a miles de pacientes, se les están negando medicamentos vitales, abandonados o rechazados por los médicos, temerosos de las cargas y costes impuestos por los legisladores.

Según ha encontrado The Times, al menos 84 clínicas y hospitales ahora rechazan a nuevos pacientes de dolor, y algunas han expulsado a los que tenían. La creciente legión de pacientes con dolor sin tratamiento ha comenzado a ser un problema para algunas clínicas, de modo que algunas de ellas, como una en Everett, ponen un aviso en la entrada que dice: “Nosotros no tratamos pacientes de dolor”.

A lo largo de la nación, el número de muertes anuales por analgésicos sigue aumentando, habiéndose más que triplicado de 1999 a 2008, según las estadísticas que facilitaron el mes pasado los funcionarios federales de salud. Confrontados con esta epidemia, los funcionarios de salud en otras partes del país han estado atentos a la pionera ley de Washington con especial interés, según el Dr. Lynn R. Webster, director médico del centro para investigación del dolor en Utah y un experto nacional en la prevención del abuso de analgésicos narcóticos. Pero, continúa, el enfoque de Washington no es un modelo digno de emular. Y continúa. “Si otros estados lo adoptan, muchos pacientes sufrirán innecesariamente”.

Petición sin respuesta
Desesperado por la ración de comprimidos que le habían dejado, Passantino cuarteó sus comprimidos de oxicodona en pequeños trocitos blancos, cada una con lo justo para “un miligramo” de alivio. Pero en abril, se acabaron sus reservas. Paso la mayoría de los días acurrucado en la cama. Incluso placeres simples – ver la televisión, leer un libro – se hicieron insoportables. Su mujer, Jennifer, llegó a hacer una lista de 60 médicos y clínicas que trabajaban con pacientes de Medicaid. Con la ayuda de un familiar llamó a cada uno de los proveedores de la lista, solicitando que alguien tratara a su marido. Ella anotó las respuestas en su diario. Cada respuesta era un no.

Hubo un tiempo en que ellos podían conseguir buenos cuidados y medicamentos caros. Jenifer ganaba ingresos de seis cifras como ejecutiva de una compañía de servicios de salud. Charles escolarizó a sus dos hijas en casa. Pero a sus 40 años, Charles fue diagnosticado de diabetes. A los 50 años, desarrolló una enfermedad hepática terminal – del tipo asociado con no-alcohólicos – relacionada con depósitos de grasa que causan inflamación y necrosis. Las presiones en el trabajo dejaron a Jennifer desempleada. Posteriormente trabajó a tiempo parcial – sin seguro de salud – en un almacén local y en una firma de contabilidad. Actualmente son pobres, según todas las normas del estado. Charles está inscrito en Medicaid para cubrir los US$2.700 a 3.200 que cuestan sus prescripciones mensuales. Pero para permanecer en el programa, los ingresos totales al año de la pareja no pueden exceder los US$35.000.

En mayo, un mes después de que Charles tomara su última fracción de comprimido, Jennifer escribió al gobernador Chris Gregoire. Su carta decía que, aunque todavía no estaba en vigor, la ley estatal de manejo del dolor había causado un impacto demoledor. “Por favor ayúdeme a obtener los cuidados que mi marido necesita”, escribió. Charles nunca se había sentido más desesperado e infeliz, contaba, y su estado “continuaba deteriorándose”. Entonces, después de meses de puertas cerradas, Charles consiguió ayuda en Swedish Medical System de Seattle. Pero el examen finalizó bruscamente cuando una profesional enfermera se negó a escribir una prescripción de oxicodona. En su lugar, sugirió metadona, cuenta Passantino.

Con los pacientes de Medicaid, el estado ahorra dinero al restringir su acceso a medicamentos más caros. Washington estableció metadona, que cuesta menos de un dólar la dosis, como el analgésico preferente. Oxicodona, tres a cuatro veces más cara, no está en la lista. Pero Passantino reconoció el peligro que le habían puesto delante. Sabía que metadona podía matarle. A diferencia de otros fármacos analgésicos narcóticos, u opioides, que se eliminan del cuerpo en horas, la metadona permanece en la sangre durante días, llegando a niveles potencialmente tóxicos.

El fármaco puede paralizar los músculos respiratorios, las víctimas caen adormecidas y dejan de respirar. Los médicos habían avisado a Passantino de que su hígado dañado no podía procesar medicamentos de larga duración. Esta fue la razón por la que el estado había permitido antes que se le prescribiera oxicodona. La enfermera se excusó diciendo que no había nada más que hacer, y envió a Passantino a casa sin alivio.

Los legisladores argumentan desde la experiencia
Cuando los legisladores del estado deliberaron en 2010 sobre el proyecto de control de dolor, la voz más destacada de la oposición pertenecía a la senadora Darlane Fairley, representante del distrito Lake Forest Park, una parapléjica cuya columna vertebral se había roto en la década de 1970 en un accidente de tráfico causado por un conductor ebrio. “Me preocupa que esta legislación se interponga en la relación entre los pacientes crónicos y los médicos”, advertía Farley a sus compañeros legisladores. Fairley temía que su medicación – 5 mg de oxicodona al día – se hiciera más difícil de obtener. Apoyándose en una muleta, dijo. “Es obvio que me preocupa porque tomo medicamentos para el dolor – y puedo decir que puede ocurrir en los próximos años cuando el dolor empeore”

Pero los que apoyaban el proyecto aseguraban al público que para los pacientes crónicos – como Fairley, como Charles Passantino – no habría retroceso, ni se les haría sufrir. Los legisladores oyeron testimonios sobre la creciente dependencia de pacientes con medicamentos analgésicos narcóticos, los cuales habían contribuido a la adicción y el abuso.

Otros expertos médicos se refirieron a la progresiva escalada de muertes por medicamentos prescritos, que en el estado sobrepasaron la tasa anual de muertes por accidentes de tráfico. El co-promotor de la ley, el representante por Vancouver Jim Moeller, contó su experiencia como consultor en dependencias químicas ayudando a personas adictas a medicamentos de prescripción.

La senadora Karen Keiser, distrito de Kent, apoyó el proyecto de ley al contar que recibió una prescripción con una gran cantidad de oxicodona, un poderoso analgésico narcótico, cuando se rompió la rodilla al resbalarse. “No necesitaba tanta medicación”, dijo sobre su accidente en 2009, “Los médicos te dan medicamentos para el dolor casi sin pensar. Lo que estamos tratando de hacer son recomendaciones y pautas para los médicos”. Para los legisladores, había también un incentivo financiero. El departamento de trabajo e industria, que supervisa las compensaciones por accidentes laborales, estimó que la nueva ley podría dar lugar a menos prescripciones de medicamentos opioides, estimando un ahorro para el estado de US$13 millones al año. Según las notas fiscales de la legislatura.

La ley se aprobó con una oposición mínima, 96-1 en la cámara, y 36-12 en el senado. Junto con las nuevas normas aprobadas para la concesión de licencias, la ley requería que los profesionales documentaran los antecedentes y siguieran la conducta del paciente, realizaran controles aleatorios en orina, y – lo más importante de todo – consultaran a un especialista del dolor si las dosis diarias excedían al equivalente a 120mg de morfina. Los pacientes de cáncer y en centros de terminales (en cuidados paliativos) estaban exentos, como lo estaban los pacientes postquirúrgicos y aquellos con dolor por lesiones agudas.

La ley ya se está aplicando a todos los proveedores de cuidados de salud excepto a los médicos y asistentes médicos. Para estos dos grupos entrará en vigor el próximo mes, aunque muchos médicos han comenzado ya a reaccionar ante la ley. La exigencia de consultar a un especialista cada vez que aumenten la dosis por encima de 120mg ha causado mucha ansiedad entre los proveedores de salud.

La academia americana para el manejo del dolor estima que Washington tiene al menos 1,5 millones de personas que luchan con el dolor crónico o agudo. El estado tiene miles de profesionales con habilitación para prescribir. Pero el mes pasado, la lista de especialistas registrados en estado contenía solo a 13.

Moeller dijo a The Times que él había escuchado a pacientes frustrados, principalmente de Medicaid, a quienes se les había negado medicamentos para el dolor desde la aprobación de la ley. La mayoría habían estado tomando dosis inferiores al umbral de 120 mg Moleller cometa, “Estamos aquí para estrujarnos la cabeza pensando ¿por qué se les ha denegado entonces? No lo comprendemos”. Al mismo tiempo, él ha escuchado de proveedores de servicios médicos palabras de agradecimiento por haber sido capaces de apuntalar con las nuevas reglas una base para rechazar la demanda de analgésicos en cantidades elevadas.

Moeller piensa que los pacientes no están siendo abandonados por culpa de la nueva legislación. Sino debido a que los prescriptores se están sintiendo frustrados al tratar de distinguir los pacientes con dolor legítimo de aquellos adictos o abusadores. “Pienso que esto va en la dirección correcta no en la errónea”, dice de la ley. Moeller dice que es “desafortunado” que Medicaid financie analgésicos narcóticos pero no tratamientos alternativos como acupuntura, fisioterapia o masajes.

Los legisladores planean mantener una sesión de estudio-trabajo sobre la nueva ley estatal para el control del dolor en los próximos meses, durante la que se escuchará a los pacientes y a los proveedores de cuidados que ayudaron a escribir las reglas. “Con las reglas” dice Moeller “pienso que tenemos que vivir con ellas durante un tiempo para que se pueda saber exactamente como hay que cambiarlas”.

Aviso sobre metadona
Mientras que los legisladores recopilan anécdotas de abuso de los pacientes y excesos de los proveedores, las nuevas reglas del estado aparcan cualquier medida especial que considere la complejidad y riesgos de metadona. El Dr. Sean Emami de la academia americana de control del dolor urge a los legisladores a que consideren restricciones adicionales o avisos públicos cuando se prescriba metadona para el dolor. “Aquí la metadona merece una atención especial”, afirma.

Un análisis de los certificados de defunción realizado por Seattle Times muestra que al menos 2.172 personas murieron en Washington por sobredosis accidentales de metadona entre 2003 y 2010. The Times encontró que, entre los analgésicos de larga duración – un grupo que incluye algunas formas farmacéuticas de oxicodona, fentanilo y morfina – metadona da cuenta de menos de 10% de las prescripciones pero de más de la mitad de las muertes. El fármaco ha tomado un cariz particularmente dramático entre los más pobres, entre quienes se cuentan aproximadamente la mitad de las muertes. Para ahorrar dinero, el estado promueve el uso de metadona entre los pacientes de Medicaid y los beneficiarios del programa de compensación a los trabajadores. Es uno de los dos únicos analgésicos de larga duración en la lista estatal de medicamentos preferentes.

Emami detalla un estudio federal que encontró que por cada 1.000 pacientes de dolor a los que se les da metadona, dos mueren en las dos primeras semanas. Las victimas de metadona frecuentemente mueren durante los primeros días de su empleo – a veces después de una dosis de 5mg – y con niveles muy por debajo del nuevo umbral de 120 mg establecido por ley, como muestran los hallazgos del médico forense del condado de King.

Otros médicos mencionaron investigaciones que mostraban que muchos pacientes, incluso algunos profesionales – no están familiarizados con los particulares riesgos de metadona, como el tiempo que esta permanece en el cuerpo y la forma en que esto se modifica al combinarla con otros medicamentos de uso común.

Las nuevas reglas estatales, aprobadas por los comités de concesión de licencias, hacen un guiño a metadona – pero de un modo extraño, que sugiere que el fármaco es diferente sin referirse a cómo. Las reglas dicen “los opioides de larga duración, incluida metadona, deben ser prescritos solo por proveedores de servicios médicos familiarizados con los riesgos de su uso”. La ley dice que todo prescriptor de opioides de larga duración debe completar al menos cuatro horas de formación continuada relacionados con esta cuestión.

La ley solo nombra la metadona, pero no especifica requisitos adicionales de advertencias o de entrenamiento para prescribirla. Y el lenguaje de la reglamentación – que utiliza “debería” en lugar de “debe”- hace que esta parezca más una sugerencia que una obligación. Los médicos y otros proveedores de servicios de salud deberían recibir formación continuada sobre prescripción de opioides de larga duración- pero no tienen obligación de hacerlo.

Se suscita esperanza y luego rechazo
Jeniffer, la esposa de Charles Passantino, continuó trabajando al teléfono, decidida a encontrar una forma de aliviar el dolor de su marido. Se apuntó a la fundación americana del dolor, que la puso un contacto con el Dr. Jeff Thompson, que supervisa para el estado el programa de prescripción de Medicaid.

Cuando Thompson fue informado de la mala situación de Passantino, este quedó atónito y empático, dice Jeniffer. Se convirtió en un defensor de la familia y volvió para contar buenas noticias. Había convencido a la clínica Salud Comunitaria para que reinscribieran a Passantino como un paciente de dolor. Thompson explicó a The Times, después de hablar con ambas partes, conseguí reintegrarle de nuevo en el sistema”.

La esperanza de Passantino creció, se presentó a una cita en Salud Comunitaria – solo para que un profesional declinara proveerle de oxicodona o cualquier otro opioide. El estado no podía intervenir, Salud Comunitaria es una clínica privada. Otra vez, Pasantino fue rechazado. “No hay luz en mi vida, no hay felicidad”, dice Passantino. Pensó en suicidarse, pero su fe le sostuvo. Una placa sobre la puerta principal de su casa fue el talismán: “Jesús es la cabeza de esta asamblea”. La desesperación le llevó a otra opción: marihuana medicinal. Sin dudarlo, un médico autorizó una cartilla de paciente requerida por el estado. “La ironía no se nos escapa”, comentó Jeniffer. “No podemos obtener medicamentos legales para el dolor en ninguna parte del estado de Washington. Pero podemos tener toda la hierba que queramos”.

‘Ellos vieron un paciente responsable”.
La búsqueda de cuidados para Passantino se convirtió en una cruzada, según Elin Bjorling, quien supervisa la oficina de la fundación americana del dolor, un grupo sin ánimo de lucro que actúa en defensa de los pacientes. Este otoño, Bjorling emitió una revisión que encontró que docenas de clínicas habían adoptado la nueva política de rehusar a tratar pacientes con dolor crónico. “Esta es una crisis que está causando mucho e innecesario dolor”, dice. En el caso de Passantino, Bjorling acudió a docenas de médicos y desplegó los recursos de su organización para alertar a la oficina del gobernador y a los legisladores sobre la situación de Passantino. En septiembre, la situación se modificó: una clínica de la universidad de Washington aceptó examinar a Passantino.

“Me miraron y vieron un paciente responsable que había estado tomando pequeñas dosis de comprimidos para el dolor – no mayores que las dosis empleadas en niños- durante más de ocho años sin problemas”, dice Passantino. La clínica aceptó tratar a Passantino – y le volvieron a prescribir oxicodona, seis meses después de habérsela suspendido. De nuevo, con cada dosis, Passantino queda temporalmente libre de dolor. Disfruta de paseos cortos con su esposa entre el arbolado de su barrio. “Soy feliz”, dice Jeniffer, “se que hemos necesitado una extraordinaria ayuda para encontrar cuidados. Somos una excepción. Otros puede que no sean capaces de seguir nuestros pasos. Hay mucha más gente sufriendo dolor en otros lugares, y no hay nadie para ayudarles”.