Es difícil oponerse a la noción de establecer los precios de los medicamentos en base al beneficio que producen, ya sea en términos de vida más larga o mejor calidad de vida. ¿Y qué podría ser más americano que dejar que el mercado determine el precio correcto a través de la intersección de la demanda y la oferta?

Por lo tanto, es un poco irónico que, cuando se trata de determinar el valor de los medicamentos, los sistemas de salud europeos hayan liderado la estrategia de fijación de precios según su valor. Los reguladores han desarrollado procedimientos sofisticados – formalmente llamados evaluación de tecnologías de salud – para establecer el valor de los nuevos fármacos, dispositivos y herramientas de diagnóstico. Estas evaluaciones se utilizan habitualmente para fijar los precios.

Esta práctica sólo ha empezado a aplicarse recientemente en América. El Instituto sin fines de lucro para la Revisión Clínica y Económica (Institute for Clinical and Economic Review) realiza habitualmente evaluaciones de tecnología de la salud, incluyendo medicamentos, dispositivos y pruebas diagnósticas en las últimas etapas del proceso de aprobación, a menudo presentando los resultados al público con gran fanfarria. Sociedades médicas como la Sociedad Americana de Oncología Clínica, proveedores de atención médica tales como Memorial Sloan Kettering, aseguradores y otros están estableciendo sus propias metodologías para medir el valor.

Medir el valor de una terapia resulta increíblemente difícil. Pequeñas diferencias en las suposiciones que se incluyen en estos modelos -como el tamaño de la población a tratar, la duración del tratamiento y la eficacia de la terapia, por nombrar sólo unas pocas- pueden generar estimaciones descabelladamente diferentes de la rentabilidad de una terapia. Por ejemplo, un análisis de omalizumab, un fármaco para el asma, encontró una diferencia de casi 50% en la rentabilidad del fármaco al utilizar supuestos diferentes.

El uso de suposiciones incorrectas o engañosas no es sólo un error académico. Si se ignora, puede distorsionar la rentabilidad de una terapia y ocasionar que se tomen decisiones de cobertura poco satisfactorias y se desperdicien recursos. A continuación, discutimos cinco problemas que complican la aplicación de las evaluaciones de tecnologías de salud:

Elegir la fuente de datos
El efecto de un tratamiento en el mundo real puede diferir de su efecto en un ensayo clínico. Esto se debe a que los pacientes del mundo real tienden a estar más enfermos que los participantes en el ensayo, quienes suelen ser más jóvenes y saludables. Además, los participantes en los ensayos clínicos suelen cumplir mejor con el tratamiento y son monitoreados más de cerca que los pacientes en el mundo real. Si bien varias organizaciones han defendido el uso de datos del mundo real en las evaluaciones de tecnologías de salud, no hay consenso sobre los datos que deben utilizarse. Pero la elección es importante. En un análisis, los estudios del asma que utilizaron datos del mundo real tuvieron el doble de probabilidades de juzgar un tratamiento como rentable que los que usaban los datos de los ensayos clínicos.

Uso incorrecto de los precios de catálogo
La mayoría de las evaluaciones de tecnología de salud usan el “precio de catálogo” de un medicamento. Este es el precio que aparece en documentos públicos. El precio de lista es típicamente más alto que el precio real que pagan los clientes, generalmente porque no refleja los descuentos que las aseguradoras negocian con las compañías farmacéuticas. Por ejemplo, el precio de lista de los inhibidores de PCSK9, una nueva clase de medicamentos inyectables contra el colesterol puede llegar a los US$14.000 al año, pero ninguna aseguradora paga ese precio. En las evaluaciones que comparan los medicamentos de marca con los genéricos, las suposiciones sobre el precio de lista pueden favorecer a los medicamentos genéricos haciendo que parezcan más rentables de lo que realmente son.

La caída de los precios de los medicamentos
El precio de un medicamento generalmente cae cuando se comercializan competidores de la marca, hay versiones genéricas disponibles, o una combinación de las dos cosas. Eso significa que la rentabilidad de un medicamento de marca debe mejorar con el tiempo (porque su precio en relación con los comparadores disminuye) incluso si su eficacia no mejora con el tiempo. Una evaluación de tecnología de la salud puede o no captar esta tendencia porque no hay consenso sobre si se debe asumir un precio único y constante en el tiempo o un precio que va disminuyendo debido a la competencia de otros medicamentos. Para utilizar un ejemplo extremo, un medicamento de marca que se juzga como no rentable a un precio de más de US$100,000 por año de vida ajustado a la calidad puede llegar a ser altamente rentable cuando caduque la patente y uno o más equivalentes genéricos entren en el mercado.

Cambios en la evidencia disponible
Nuevos estudios realizados en poblaciones más grandes o en subgrupos específicos de pacientes actualizan continuamente la evidencia sobre nuevos fármacos y dispositivos. Sin embargo, la mayoría de las evaluaciones de tecnología de la salud tardan en incorporar esta nueva evidencia en sus suposiciones. Esto puede ser un problema cuando las decisiones de cobertura de seguro se basan en evidencia anticuada.

Los medicamentos de alto costo todavía pueden ser valiosos.
Las evaluaciones de tecnología de salud a menudo calculan el impacto de un medicamento en el presupuesto de un sistema de salud. Los medicamentos que tienen un efecto grande en el presupuesto – ya sea porque son caros o tratan a un gran número de pacientes o ambos – plantean preocupaciones de asequibilidad. Pero el impacto presupuestario de un medicamento no puede confundirse con su valor. Los medicamentos que afectarían de forma importante un presupuesto, por ejemplo, a veces se consideran intrínsecamente menos valiosos. En realidad, sin embargo, los medicamentos que son altamente eficaces y tratan a un gran número de personas son, sin duda, los que la sociedad valora más, aunque también pueden costar mucho. En el caso de estos fármacos, como los aprobados recientemente para curar la hepatitis C, que pueden costar más de US$50,000 por tratamiento, se podría pensar que los reguladores podrían solicitar a los fabricantes que fijaran precios más bajos, con lo que estos medicamentos parecerían más valiosos. Pero esta solución evita enfrentarse a una política real que garantice que los que pagan los medicamentos pueden afrontar los elevados costos de medicamentos socialmente valiosos a corto plazo.

Determinar la mejor manera de manejar estas cuestiones es indispensable para establecer la confiabilidad y el valor de las evaluaciones de tecnologías de salud.

Las evaluaciones de tecnologías de salud que miden el valor de los medicamentos deben reconocer que la salud es una inversión valiosa, al igual que poseer un hogar. Ambos pueden implicar altos costos iniciales de compra. Hemos resuelto el alto costo de comprar una casa con hipotecas, no con políticas que bajen los precios de las casas. Deberíamos hacer algo similar con los medicamentos, en particular los que curan enfermedades, que probablemente tienen costos iniciales de cientos o miles, sino millones, de dólares. Si un medicamento genera valor para la sociedad, debemos encontrar formas de financiar su costo. Los pagos anualizados de los aseguradores a los fabricantes de medicamentos, que podrían llamarse “hipotecas de medicamentos”, podrían ser una estrategia. Los acuerdos basados en resultados, que garantizan que las compañías farmacéuticas reciban un pago por los beneficios reales, y no los potenciales, para los pacientes, son otra forma de alinear mejor la fijación de precios y la cobertura de los medicamentos según su valor.

Además, hay que esforzarse más en asegurar la transparencia de las evaluaciones de tecnologías de salud. Los individuos y las organizaciones que los llevan a cabo deben compartir públicamente sus modelos para que se puedan evaluar, criticar y modificar las premisas subyacentes. Una plataforma de código abierto permitiría a todas las partes interesadas evaluar la fiabilidad de los modelos, analizar su sensibilidad a los supuestos y promover un debate vigoroso sobre la forma adecuada de llevar a cabo estos análisis.

La desafortunada ironía es que mientras los datos de los ensayos farmacológicos apoyados por la industria están ahora rutinariamente disponibles al público, los modelos utilizados para valorar estos fármacos permanecen ocultos. Y eso nos mantendrá a todos en la oscuridad acerca de cómo alinear los precios de las drogas con su verdadero valor.

Dana Goldman, PhD, es profesora de farmacia, política pública y economía y directora del Centro Leonard D. Schaeffer de Política Sanitaria y Economía de la Universidad del Sur de California. También es cofundadora de Precision Health Economics, una consultora de cuidados de la salud, y posee acciones en su empresa matriz. Anupam B. Jena, MD, es profesora asociada de política de atención médica en la Harvard Medical School, internista del Massachusetts General Hospital y asesora científica de Precision Health Economics. Ha recibido honorarios de consultoría de Pfizer, Novartis, Bristol-Myers Squibb, Vertex Pharmaceuticals y Hill Rom Inc.