Los psiquiatras han intentado durante décadas detener el fenómeno de la “puerta giratoria”, consistente en que los pacientes esquizofrénicos interrumpen su tratamiento antipsicótico, recaen y deben ser tratados de nuevo, lo que a menudo ocasiona rehospitalizaciones largas con peores resultados que en el episodio anterior. Nuevos hallazgos sobre el resultado a largo plazo del tratamiento de la esquizofrenia [1], la posible pérdida de volumen cerebral [2], la súper sensibilidad dopaminérgica de los antipsicóticos [3] y un estudio sobre “interrupción guiada” durante el primer episodio [4] cuestionan la utilidad de estos intentos.

K. Popper diría que hay avance científico si la nueva evidencia desafía el conocimiento existente. La pregunta, sin embargo, es si la nueva evidencia es lo suficientemente convincente como para justificar cambios importantes en las pautas de tratamiento. El problema es complejo, porque hay que evaluar conjuntamente varias líneas de evidencia diferentes. En resumen, mi comprensión actual de esta literatura es la siguiente.

Estudios recientes han demostrado que, a largo plazo, la esquizofrenia no siempre es crónica [1]. Este hallazgo no es nuevo, ya que los estudios de seguimiento clásicos, algunos de la era previa a los antipsicóticos, informaron que una proporción sustancial de pacientes están bastante bien después de años o décadas (véase, por ejemplo, Ciompi [5]). Estos hallazgos no han atraído suficiente atención. Son muy buena noticia porque, en mi opinión, un papel importante del médico es dar esperanza.

Nuestra percepción clínica puede estar sesgada, porque generalmente vemos pacientes con resultados mediocres o malos. Los que tienen resultados buenos pueden no regresar a la clínica y desaparecer del sistema. Además, varios otros estudios han encontrado que aproximadamente el 20% de los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia no tendrán un segundo, lo que implica que cada quinto paciente recibe tratamiento a largo plazo innecesariamente, pero desafortunadamente no podemos predecir con anticipación quiénes son estos pacientes.

La literatura sobre el resultado a largo plazo de la esquizofrenia es, sin embargo, extremadamente heterogénea y difícil de interpretar, en particular porque se utilizan diferentes definiciones de resultados y poblaciones de pacientes, limitando su comparabilidad. Pero, de acuerdo con una revisión metodológicamente sólida de los estudios de seguimiento, a largo plazo solo el 13,5% de los pacientes se recuperan [6]. La mayoría de los estudios de registros nacionales demuestran que la mortalidad de pacientes con esquizofrenia no tratada es más alta que la de aquellos que reciben antipsicóticos [7].

A largo plazo, los múltiples efectos secundarios de los antipsicóticos probablemente contribuyan al exceso de mortalidad entre los esquizofrénicos, pero deben sospesarse contra el suicidio y el descuido personal cuando los pacientes están en fase psicótica. Actualmente hay antipsicóticos comparativamente benignos (por ejemplo, agonistas parciales de la dopamina) y muchos efectos secundarios dependen de la dosis.

Me preocupa la posible pérdida de volumen cerebral asociada con los antipsicóticos. Como no soy un investigador de imágenes cerebrales, es difícil para mí entender si la magnitud de la pérdida de volumen cerebral es relevante, y cuál es la contribución relativa del avance de la enfermedad y del tratamiento antipsicótico a esta pérdida. Un estudio cuestionó su relevancia clínica, porque la cognición de los pacientes tratados fue mejor que la de los pacientes no tratados, a pesar de que en el primer grupo había una mayor pérdida de volumen cerebral [8].

En la década de los 1970s se formuló la teoría de que los fármacos antipsicóticos pueden ocasionar super sensibilidad a la dopamina [3], y hay pruebas importantes de estudios en animales que respaldan este punto de vista. En un metanálisis exhaustivo [9] abordamos este tema desde varios ángulos, pero no encontramos pruebas para corroborar estos efectos en los pacientes. Creo que estos efectos son reales, pero dado el gran tamaño del efecto de los antipsicóticos en la prevención de recaídas en comparación con el placebo [9], no explican toda la superioridad de los antipsicóticos sobre el placebo. Hay pacientes que los necesitan continuamente para suprimir los síntomas.

Wunderink et al [4] encontraron que, a los siete años, el nivel funcional era mejor en los pacientes en que, tras su primer episodio, se había intentado el retiro gradual y la reducción de la dosis de antipsicóticos. Debe enfatizarse que eran pacientes en remisión de su primer episodio (los resultados no se aplican a pacientes crónicos; no todos los pacientes remiten tras su primer episodio) y que en la fase aleatorizada inicial solo se logró interrumpir por completo el tratamiento en el 20% de los pacientes (llama la atención, de nuevo el mágico 20%). Estos hallazgos son interesantes, pero la fase de seguimiento fue naturalista, lo que dificulta creer que el mejor resultado se debió a los intentos de abstinencia. Hay que replicar el estudio con mejor metodología; si los resultados son positivos, habría que cambiar las directrices.

El principal argumento en contra de estos nuevos hallazgos es el alto riesgo de recaída cada vez que los pacientes interrumpen sus antipsicóticos. En un año, los antipsicóticos redujeron el riesgo de recaída del 64 al 27% en pacientes crónicos y del 61 al 26% en pacientes en su primer episodio [9]. Otra revisión sistemática en pacientes en su primer episodio incluso informó que el 77% de los pacientes no tratados recaerán comparado con el 3% de los pacientes tratados [10]. Los estudios aleatorizados controlados con placebo a muy largo plazo, por ejemplo, con un seguimiento de 5 a 10 años, son básicamente imposibles por razones metodológicas.

Pero, en los estudios de retirada, los pacientes crónicos tratados con antipsicóticos antes de la aleatorización que habían permanecido estables hasta por 3-6 años se beneficiaban de estos medicamentos, ya que su riesgo de recaída era más alto cuando dejaban de tomar los medicamentos que cuando seguían consumiéndolos [9].

Encontramos que el tamaño del efecto de los antipsicóticos en la prevención de recaídas es uno de los más grandes de todos los tratamientos farmacológicos médicos (teniendo en cuenta las limitaciones de tales comparaciones) [11]. Por ejemplo, los fármacos antihipertensivos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares solo del 18,1 al 14,1% [11], pero no se cuestiona su uso.

En el tratamiento agudo, los psiquiatras a menudo usan polifarmacia muy irracional, no basada en evidencia, y altas dosis de antipsicóticos. Deben evitarse siempre que sea posible. Si se han utilizado tales estrategias, el primer paso en la fase de mantenimiento es reducir las dosis excesivas (por ejemplo, a la mitad del rango que indican las etiquetas) y la polifarmacia. Esto se aplica a todos los pacientes. Luego, se debe hacer una distinción entre pacientes crónicos y en su primer episodio. Entre estos últimos, el 20% no tendrá un segundo episodio y algunos podrían no ser esquizofrenicos. Por ejemplo, puede ser muy difícil diferenciar la esquizofrenia del trastorno psicótico inducido por fármacos. Los pacientes en su primer episodio se benefician tanto de la prevención de recaídas como los pacientes con episodios múltiples, y la evidencia dice que hay que tratarlos durante al menos 1-2 años [9], pero los pacientes en remisión pueden querer saber si se encuentran entre los que no necesitan tratamiento a largo plazo. Como las recaídas a menudo ocurren solo meses después de suspender los antipsicóticos, y si los posibles efectos de la súper sensibilidad se toman en serio, cualquier reducción de la dosis debe hacerse con extremo cuidado (una grupo influyente de consenso recomendó reducir las dosis en un 20% cada seis meses [12])

En aquellos pacientes que ya han tenido episodios múltiples y que ya han intentado varias veces reducir o interrumpir su tratamiento, es posible que no esté recomendado reducir la dosis, especialmente si no hay efectos secundarios importantes.

Finalmente, se deben tener en cuenta las circunstancias clínicas. Si el episodio agudo fue corto y leve o el diagnóstico no es claro, o si hay efectos secundarios importantes, uno podría estar más preparado para intentar hacer una reducción cuidadosa de la dosis. Si en la fase aguda hubo un intento de suicidio o un acto agresivo (con posibles consecuencias nefastas para el paciente, como el tratamiento forense), uno dudaría mucho. Y, si los pacientes han mejorado claramente, pero siguen siendo sintomáticos a pesar del tratamiento, los intentos de reducir las dosis también parecen contradictorios. Dado que, los resultados psiquiátricos son algo subjetivos, hay margen para la interpretación, en el futuro la evidencia tendrá que presentarse de manera que los pacientes puedan decidir por sí mismos.

Stefan Leucht, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Technische Universitän München Klinikum rechts der Isar, Munich, Alemania