Resumen
Los informes de Transparency International, recientemente, han enfatizado la corrupción en el sector salud y específicamente en el ámbito farmacéutico. Este artículo habla de corrupción en cuatro áreas: legislativa / regulatoria, financiera, ideológica / ética y en las comunicaciones. Los problemas identificados y sus soluciones se centran en consideraciones estructurales que afectan cómo se descubren, desarrollan, distribuyen y, en última instancia, utilizan los productos farmacéuticos en la atención médica. Los problemas estructurales incluyen las tarifas que pagan los usuarios a los reguladores, la aplicación de derechos de propiedad intelectual a contextos médicos (patentes y acceso a datos de investigación), el patrocinio comercial de escritores fantasmas y autores invitados, la vinculación / desvinculación del financiamiento de la investigación y los objetivos generales de salud de los precios y ventas de medicamentos, la transparencia en los pagos a los profesionales e instituciones de la salud, y las sanciones regulatorias. En general, los incentivos financieros y de otro tipo para todos los actores del sistema deberían estar estructurados de forma que se alinearan con los resultados sociales deseados y se minimizaran los conflictos de intereses entre los investigadores y los médicos.

Introducción
La gobernanza en salud pública e investigación médica es estratégicamente importante para las políticas públicas; sin embargo, su complejidad técnica abre el espacio a la posible corrupción y puede socavar los objetivos de salud pública. La cuestión de la corrupción ha sido destacada en artículos recientes [1] y especialmente en dos informes de 2016 de Transparency International que documentan cómo “la corrupción es parte de la forma de hacer negocios en el sector sanitario, en todo el mundo” [2] y defienden la opinión de que “la lucha contra las políticas y los problemas estructurales que aumentan las posibilidades de corrupción en el sector farmacéutico ayudará a evitar gastos innecesarios en medicamentos e idealmente mejorará los resultados en salud para todos”[3].

En el sector farmacéutico, muchos tipos de corrupción son tan prevalentes en los países de altos como en los de bajos ingresos; por ejemplo, los conflictos de intereses, la representación engañosa, la falta de transparencia y la influencia corporativa en los hábitos de prescripción [4]. Es tan importante documentar los casos de corrupción como identificar estrategias y tácticas para reducir la corrupción. Este compromiso cobra importancia si se tiene en cuenta que la reducción de la corrupción (y el soborno) se incluyó en los Objetivos de Desarrollo Sostenible como una de las acciones necesarias para alcanzar el Objetivo 16: “[promover] sociedades pacíficas e inclusivas para el desarrollo sostenible, universalizar el acceso a la justicia y construir instituciones efectivas, responsables e inclusivas en todos los niveles”[5].

A partir de los informes de Transparency International, nos centramos específicamente en la corrupción en el sector farmacéutico. Identificamos algunas debilidades centrales en las prácticas de gobernanza de este sector que incentivan la corrupción e ilustran estas debilidades con ejemplos de Estados Unidos (EE UU) y Canadá, y también de India, para enfatizar la naturaleza global del problema y su relevancia para los países de altos y bajos ingresos.

La corrupción y las prácticas antiéticas en el sector farmacéutico están bien documentadas [6, 7], incluyendo la corrupción en los ensayos clínicos [6], las compañías farmacéuticas [8], la profesión médica [9] y los sistemas reguladores de medicamentos como la FDA de EE UU [1]. Aquí ampliamos el alcance de la investigación anterior y optamos por un acercamiento temático, enfocando nuestra discusión en cuatro tipos de corrupción—la legislativa / regulatoria, la financiera, la ideológica / ética y la de comunicación, con una discusión final sobre posibles soluciones estructurales. Estas categorías de ninguna manera son mutuamente excluyentes; de hecho, a menudo se dan al mismo tiempo. Usamos una definición amplia de corrupción que incluye no solo actividades ilegales sino también el deterioro de la integridad o del principio moral que, entre otros resultados, oculta la verdadera efectividad y seguridad de los productos y por su precio son inaccesibles a las poblaciones que los necesitan. Al comprender las debilidades del sector, podemos buscar soluciones para abordarlas mejor, lo que hacemos en la sección final de nuestro artículo.

Tipos de corrupción
Corrupción legislativa / regulatoria. La corrupción legislativa / regulatoria ocurre cuando los legisladores, cediendo a la presión, promulgan leyes o regulaciones que benefician a un sector en particular o debilitan la capacidad del gobierno para regular y promover el interés público. Por ejemplo, los copagos crean una dependencia del gobierno en la industria, favorecen a las grandes farmacéuticas innovadoras dificultando la entrada al mercado de empresas más pequeñas y, lo que es más grave, aumentan la facilidad con la que se autoriza el uso de productos nuevos con efectos secundarios graves. Esto se ha evidenciado, ya que poco después de que la agencia reguladora de EE UU empezara a cobrar tarifas, una encuesta reveló que casi uno de cada cinco científicos de la FDA se había sentido presionado a aprobar medicamentos a pesar de sus preocupaciones sobre la seguridad de los mismos [10]. Un gran número de investigaciones demuestran un vínculo entre la aprobación más rápida de los medicamentos y el aumento de los problemas de seguridad una vez que se comercializan, así como un incremento de la necesidad de retirar medicamentos del mercado [11-15].

Otro ejemplo de corrupción legislativa es la ley que en EE UU estableció la Parte D de Medicare, que cubre los medicamentos para pacientes ambulatorios de 65 años o más. La ley prohibió específicamente que el gobierno negocie los precios de los medicamentos con las empresas [16]. Esta prohibición se produjo a pesar de que los precios de los siete medicamentos de venta con receta más vendidos en EE UU eran significativamente más altos que en muchos otros países, incluso después de tomar en consideración los descuentos [17]. En general, el precio de los medicamentos patentados en EE UU es, en promedio, un 138% más alto que la mediana del precio en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) [18]. Las cifras de la OCDE sitúan el gasto per cápita en productos farmacéuticos en EE UU, en 2013, en US$1.026 frente a la media de US$515 para los 29 países industrializados de la OCDE incluidos en la encuesta [19]. En ese contexto, la aprobación de una ley para impedir la competencia en el mercado a través de la negociación de precios es claramente poco ética e ineficiente. El hecho de que se pudiera incluir este impedimento es un síntoma de la corrupción subyacente, plausiblemente atribuible a la influencia indebida de las partes interesadas en el proceso legislativo y a priorizar el ser reelegido sobre el deber de servir al bien común.

Una tercera área donde los gobiernos han legislado favoreciendo los intereses de la industria farmacéutica son los derechos de propiedad intelectual (DPI). Los derechos de propiedad intelectual pasaron a primer plano durante las negociaciones que concluyeron con el Acuerdo de 1994 sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), uno de los tratados fundamentales de la Organización Mundial del Comercio (OMC) [20]. Antes de la OMC, los gobiernos, especialmente de los países de ingresos bajos y medianos (PIMB), a menudo no otorgaban patentes para productos farmacéuticos. En el caso de India, el país solo permitía patentes de proceso: es decir, patentes sobre el proceso de manufactura del producto, pero no sobre el producto final en sí. Después del cabildeo sostenido de las industrias farmacéuticas, las dueñas de los programas de software y la industria del entretenimiento, los gobiernos de EE UU y la Unión Europea presionaron y finalmente lograron incluir en el Acuerdo sobre los ADPIC 20 años de protección de patente para los productos farmacéuticos [20]. Cuantos más años duran las patentes más tardan los genéricos en comercializarse, y los genéricos son la forma más efectiva de reducir los precios de los medicamentos [21].

El establecimiento del régimen mundial de propiedad intelectual en la OMC fue el resultado de negociaciones donde no todos los intereses relevantes estuvieron representados, donde pocos países de bajos y medianos ingresos tenían información completa sobre las consecuencias del acuerdo y donde se utilizó la coerción para convencer a estos países para que firmaran el acuerdo que aumentó significativamente los costos de los medicamentos de venta con receta [22].

Desde 2005, una de las condiciones para la membresía de India en la OMC fue la aceptación de las patentes de productos terminados. Como resultado, en 2016, India otorgó una patente a Pfizer por su vacuna contra la neumonía Prevnar 13, asegurando así un monopolio para la compañía hasta 2026 [23]. La corrupción regulatoria en India contribuye a explicar la presencia en el mercado de una gran cantidad de formulaciones no aprobadas de antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos / benzodiacepínicos y antipsicóticos de combinación a dosis fijas, a pesar de las preocupaciones sobre su efectividad y seguridad [24].

Corrupción financiera. En el contexto de este documento, la corrupción financiera se define como el uso que hacen las compañías farmacéuticas de su poder financiero para influir indebidamente sobre la investigación médica y los hábitos de prescripción. Las prácticas corruptas incluyen la promoción ilegal, insistente y costosa, engaños sobre los beneficios y ocultación o minimización de los daños, publicaciones escritas por autores fantasmas [esto es, escritas por las empresas y firmadas por científicos famosos que reciben un pago por firmar artículos/publicaciones], pagos a médicos por prescribir los medicamentos que las empresas quieren, es decir un fraude completo. Desde 1991, en EE UU, las compañías farmacéuticas han pagado US$35.700 millones en sanciones civiles y penales, más que cualquier otra industria [25]. Solo GlaxoSmithKline pagó US$7.900 millones en multas, de los cuales US$127 millones fueron por actos criminales al negarse a entregar datos a la FDA [26, 27]. Desafortunadamente, las ganancias generadas a través de infracciones superan con creces las sanciones [28, 29]. Las empresas simplemente presupuestan las sanciones esperadas como gastos. Lo que es más preocupante es que casi ningún ejecutivo importante de una compañía farmacéutica ha ido a la cárcel por actos criminales [29, 30].

Corrupción ideológica / ética. La corrupción ideológica / ética se refiere a la manipulación de la confianza pública para beneficiar a las empresas mientras dañan o defraudan a los pacientes. Los ejemplos incluyen financiar grupos de defensa de pacientes para diseminar mensajes corporativos [31], normalizar y restar importancia a conflictos de intereses financieros entre la industria y las instituciones académicas y los investigadores [32] y utilizar el logotipo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en anuncios de medicamentos para sugerir el respaldo de la OMS a los mensajes que aparecen en los anuncios [33]. Los incentivos a la corrupción pueden resultar de un desfase entre los beneficios financieros para las compañías farmacéuticas y el bien social.

Cuanto mayores sean las ventas y más altos los precios, mayores son las ganancias. Mejorar la salud no es parte de la ecuación de las empresas farmacéuticas, por lo que el público asume todo el riesgo. La acumulación de capital a través de la venta de productos exige controlar las percepciones públicas y dar forma a las narrativas sociales sobre salud, enfermedad y medicamentos, y se acompaña de estrategias, como la gestión y los autores fantasmas, para generar tanto la demanda de medicamentos como la investigación que apoya su desarrollo y uso [34]. Creemos que la escritura fantasma es un ejemplo de corrupción ética en la medida en que es un abuso de poder por parte de las compañías que producen o patrocinan los artículos, y de los médicos y los científicos que prestan sus nombres a cambio de un buen pago por los artículos publicados. La autoría como invitado requiere que los autores eludan sus responsabilidades profesionales y abandonen su preocupación por la objetividad e integridad de la investigación y el bienestar de los pacientes. Las preocupaciones éticas aquí superan el plagio y la atribución errónea de la autoría. La interpretación errónea y la manipulación de los datos de los ensayos a menudo minimizan o encubren los efectos secundarios no deseados y exageran la eficacia del tratamiento en detrimento de los usuarios. Además, en los estudios escritos por autores fantasma, los datos brutos de los ensayos clínicos están protegidos por considerase secretos comerciales y, por lo general, permanecen bajo el control de la compañía farmacéutica [35]. Mantener el control de los datos también significa que las empresas controlan la forma en que se publican estos datos. Por ejemplo, la mayoría de los ensayos clínicos sobre los antidepresivos que aportan resultados negativos no se publican o se publican dando a entender que son positivos [36].

Otra preocupación se relaciona con el comportamiento poco ético en la producción de datos clínicos. El ensayo clínico de dos vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niñas de grupos minoritarios, una población marginada, en Andhra Pradesh en 2009 es un buen ejemplo. Las vacunas contra el VPH se administraron a las niñas a través de “campamentos de vacunación” que tuvieron lugar en escuelas e internados. En un caso, el consentimiento para la vacunación fue dado por el maestro a cargo de un internado y en el otro probablemente por el responsable del internado. En algunos casos, no se informó ni a los padres ni a las niñas sobre el ensayo clínico de las vacunas. Muchas de las niñas que recibieron la vacuna eran preadolescentes, aunque el formulario de consentimiento establece que la vacuna se iba a administrar a niñas adolescentes [37].

Corrupción en las comunicaciones. La industria de comunicaciones farmacéuticas es fundamental para desarrollar y guiar estrategias engañosas que configuren la narrativa de la enfermedad, y para ello hacen un plan de publicaciones, que implica extraer “la máxima cantidad de valor científico y comercial a los datos y su análisis, a través de artículos cuidadosamente redactados y diseminados” [34: p 171]. Todo el proceso de llevar a cabo la investigación clínica, analizar y redactar los resultados, y enviar artículos a revistas se realiza por motivos comerciales, que en última instancia está bajo el control de la compañía que busca comercializar un producto [34]. Para la industria farmacéutica, el verdadero valor de mercado ya no es producir medicamentos, sino producir el discurso médico adecuado.

Una revisión sistemática ha demostrado que cuando los médicos reciben su información directamente de la industria farmacéutica, la prescripción, medida según el costo, la frecuencia y la idoneidad, o bien no cambia o se deteriora, salvo muy pocas excepciones [38]. Otro ejemplo de la corrupción en la comunicación en EE UU, son los US$5.800 millones que se gastan en publicidad de medicamentos recetados dirigida al consumidor [39], cuando la evidencia de que este tipo de actividad mejore los resultados en el paciente es, en el mejor de los casos, extremadamente débil [40].

Aunque en India no se permite la publicidad dirigida a los consumidores de los medicamentos de venta con receta, las empresas pueden evitar esta restricción mediante el uso de las redes sociales. En el foro de discusión de pacientes Cancer Compass, un representante médico amigable brinda la información de que el medicamento contra el cáncer Nexavar (sorafenib), comercializado por Bayer, está disponible en India sin indicar el precio [41].

Recomendaciones para reducir las prácticas corruptas
Para reducir las prácticas corruptas actuales, debemos desvincular las ganancias de las ventas de medicamentos, para que los incentivos financieros de las compañías farmacéuticas estén estructurados y alineados con los resultados sociales deseados, para que las prácticas poco éticas y corruptas no sean posibles y menos rentables. Por ejemplo, los que financian los medicamentos de los pacientes no deberían pagar por los medicamentos, sino por el efecto terapéutico deseado que producen. Esta forma de “establecer el precio en base al beneficio” no solo reduce el incentivo de exagerar o engañar sobre los beneficios del medicamento, sino que también ofrece incentivos financieros para que la investigación médica se centre menos en medicamentos que no ofrecen nuevo valor terapéutico (los medicamentos me too) sino en medicamentos innovadores que podrían mejorar significativamente la salud. Si bien el concepto de que el precio de un medicamento se base en su valor terapéutico es atractivo, presenta ciertos problemas. Ahora el valor terapéutico del medicamento se establece según los resultados de los ensayos clínicos financiados por la industria, que tienen más probabilidades de dar resultados y conclusiones positivas en comparación con los ensayos financiados por otras fuentes [42]. Este modelo probablemente tampoco sea factible en países de bajos ingresos, debido a problemas de asequibilidad y por el costo total de los medicamentos en estos países. Incluso en los países de altos ingresos, es posible que deba acompañarse con otras estrategias de compra, como las licitaciones y los acuerdos de precio por volumen.

Para gestionar los problemas de las compañías que controlan los ensayos clínicos y los datos que surgen de ellos, Schafer ha propuesto lo que él llama la “tesis de secuestro” o la separación de los investigadores del proceso de comercialización, que implicaría el aislamiento total de la industria de los datos de ensayos clínicos [43]. Hay lo que llamamos modelos “débiles” y “fuertes” de esta propuesta. Un ejemplo de modelo débil es la propuesta de Finkelstein y Temin [44]. Sugieren crear una corporación para el desarrollo de medicamentos (Drug Development Corporation, DDC) que sería independiente, pública y sin fines de lucro, y actuaría como intermediaria para adquirir los nuevos medicamentos que surjan de la investigación y el desarrollo del sector privado. Las licencias para vender los medicamentos se transferirían a un conjunto de diferentes empresas que luego competirían en base a precios.

La versión más fuerte de este modelo vería la creación de una entidad como los Institutos Nacionales de Salud para organizar y gestionar los ensayos clínicos y los datos resultantes, que estuviera financiada por los impuestos recaudados de la industria farmacéutica y / o impuestos generales [8, 45]. “Las compañías farmacéuticas ya no compensarían directamente a los científicos por evaluar sus propios productos; en cambio, los científicos trabajarían para la agencia que hace los ensayos” [45].

En ambos casos, los autores argumentan que las empresas deberían continuar financiando una parte importante de la agenda de investigación “para desalentar la investigación a gran escala de medicamentos marginales con poco valor terapéutico, o candidatos a medicamentos con pocas posibilidades de adopción clínica” [45]. Si bien las empresas continuarían desarrollando y comercializando sus productos, estarían aisladas del proceso de generación e interpretación de los datos clínicos. Baker va más allá al argumentar a favor de un sistema en que todos los ensayos clínicos se financien públicamente, y en EE UU, el costo de los ensayos se cubriría con los ahorros en medicamentos para los programas públicos, Medicare y otros programas de salud pública, porque se abaratarían los precios [46].

A nivel global, también ha habido propuestas dirigidas a aumentar la investigación y el desarrollo de medicamentos para enfermedades desatendidas. Una de las principales recomendaciones del Grupo de Trabajo Consultivo sobre Investigación y Desarrollo, establecido por la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 2010, era establecer un tratado de investigación y desarrollo jurídicamente vinculante al que todos los países asignarían el 0,01% de su PIB [47]. Sin embargo, cuando esta propuesta fue presentada como resolución en una reunión posterior de la AMS, fue rechazada por los estados miembros, quienes favorecieron un mecanismo voluntario [48].

Mejoras en la rendición de cuentas y la transparencia también pueden contrarrestar las prácticas corruptas. Los ciudadanos no siempre entienden o no tienen información completa sobre el proceso regulatorio de los medicamentos, ni cómo y por qué los gobiernos toman decisiones. Por lo tanto, la transparencia del gobierno debe ir acompañada de los mecanismos apropiados de rendición de cuentas, que deben incluir los ámbitos: financiero, de desempeño y políticos. Además, las sanciones para las compañías farmacéuticas que violan las leyes deben ser lo suficientemente punitivas como para desalentar dicha actividad. Esto podría implicar una pirámide progresiva de sanciones como la que propugnaron Ayres y Braithwaite, que recomiendan que a medida que aumenta el número y la gravedad de las infracciones, también lo hagan las sanciones [49]. Este método también se debe adaptar para responder a la promoción ilegal. Ni siquiera las multas en el rango de miles de millones de dólares han logrado controlar la promoción, ya que, como se señaló anteriormente, las ganancias que se obtienen con esta actividad son varias magnitudes de orden superiores al valor de las multas impuestas.

La ley, Physician Payments Sunshine Act (PPSA), en EE UU es parte de la Ley de Servicios de Salud Asequibles (Obamacare) y ha ayudado a impulsar la transparencia y la posibilidad de una mejor redición de cuentas por parte de los profesionales de la salud y las compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos en EE UU. Al exigir que se informen públicamente todos los pagos de US$10 o más a médicos e instituciones de salud, el PPSA ayuda a abordar los conflictos de intereses financieros (FCOI), un problema endémico en medicina. Estos dólares privados sirven para financiar a médicos-investigadores, que también reciben subsidios a través de mecanismos públicos de financiación de la investigación, como los Institutos Nacionales de Salud de EE UU. Estos investigadores médicos a menudo también tienen relaciones de FCOI con compañías farmacéuticas [50], y estas relaciones se han asociado con resultados de investigación sesgados a favor del producto que se testa [51]. Además, los paneles de seguridad de la FDA y los paneles de la National Academy están repletos de médicos que tienen relaciones FCOI con compañías farmacéuticas cuyos productos están bajo revisión [52, 53, 54]. Las empresas también canalizan grandes sumas de dinero hacia la “educación médica continua” de los médicos [55], lo que genera dudas sobre si el marketing ha reemplazado a la educación. Si bien no deja de ser pequeño primer paso, PPSA permite a los investigadores y periodistas examinar la correlación entre el dinero de la industria y las recetas, y los cambios temporales en esta relación. En resumen, la transparencia crea la posibilidad de una mejor rendición de cuentas, y estas reglas pueden ser útiles en otras áreas de la ciencia que carecen de tales medidas de transparencia [56].

Si bien la divulgación de FCOI es necesaria, no es suficiente. El objetivo final debería ser excluir a las personas con FCOI de la capacidad de toma de decisiones. En la medida de lo posible, el pago de la investigación médica debería provenir de fondos públicos y dirigirse a investigadores que no tengan conflictos de intereses directos. Un mayor financiamiento público para la investigación clínica contribuiría a evitar la participación los investigadores en ensayos con fines de marketing.

Finalmente, la profesión médica en general debe reformarse para centrarse en los mejores tratamientos, en lugar de organizarse de manera intencional alrededor de las mejores formas de obtener financiamiento corporativo externo, que incluye, entre otros, la educación continua. Una de las formas clave para que la profesión médica avance hacia esta meta es desarrollar métodos más efectivos de educación y comunicación para los médicos sobre los beneficios y daños de los medicamentos para mejorar la forma en que se prescriben y disminuir la dependencia en la literatura y promociones médicas sesgadas.

Conclusiones
Hemos visto que la corrupción ocurre en el sector farmacéutico cuando los actores ostensiblemente responsables de promover la salud y el bienestar de la población se distraen de este deber por otras consideraciones. El resultado final de esa corrupción ha significado que, en lugar de que las medicinas sean principalmente un medio para avanzar en el cuidado de la salud, se han convertido en un medio para principalmente aumentar las ganancias corporativas. Explorar formas de combatir la corrupción estimula nuevas discusiones sobre la posibilidad de cambios sistémicos. Este tipo de cambio es necesario para alcanzar los objetivos de gobernabilidad social y transformar las ideas de responsabilidad social corporativa para garantizar que los consumidores y sus resultados favorables sigan siendo el objetivo final de las compañías farmacéuticas en el mercado internacional.

Conflictos de intereses
Entre 2015 y 2017, Joel Lexchin recibió financiamiento de dos organizaciones sin fines de lucro por servicios de consultoría en un proyecto que analiza la prescripción basada en indicaciones y en qué medicamentos deben ser distribuidos gratuitamente por médicos generales. En 2015, recibió un pago de una organización con fines de lucro por formar parte de un panel que discutió la expansión del seguro de medicamentos en Canadá. Él está en la Junta de la Fundación de Acción de Salud Internacional. Jillian Clare Kohler es la Directora del Centro Colaborador de la OMS para Gobernabilidad, Responsabilidad y Transparencia en el Sector Farmacéutico en la Facultad de Farmacia Leslie Dan. Paul Thacker informa haber recibido fondos para viajar a universidades y dar charlas sobre conflictos de intereses. Marc-André Gagnon informa subvenciones de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) durante la realización del estudio; honorarios de Prescrire International, honorarios de la Asociación Canadiense de Farmacia en Oncología, subvenciones de la Federación Canadiense de Sindicatos de Enfermeras, además de para este trabajo. James Crombie y Adrienne Shnier informan que no tienen conflictos.