La FDA aprobó el viernes la primera terapia génica para un tipo de atrofia muscular espinal, un tratamiento que salva la vida de los bebés y que también será el más caro del mundo.

Conocida como Zolgensma, esta terapia génica trata a los niños menores de 2 años con atrofia muscular espinal (AME), una enfermedad neuromuscular hereditaria que causa una pérdida progresiva de la función muscular. La forma más grave de (AME) hace que los bebés mueran o dependan de ayuda respiratoria permanente a la edad de 2 años. La enfermedad se debe a un defecto en un gen que fabrica la proteína para la supervivencia de la neurona motora (SMN). Zolgensma utiliza un virus rediseñado para entregar una copia funcional del gen defectuoso para que el afectado pueda producir la proteína SMN.

El lanzamiento de Zolgensma será una gran prueba para Novartis y su CEO Vas Narasimhan, que ya lleva dos años en el puesto. Los accionistas esperan que la terapia génica genere ventas exitosas para justificar los US$8.700 millones que Novartis invirtió al adquirirla el año pasado.

Para lograr el éxito comercial, Novartis debe persuadir a los médicos que tratan a los pacientes con AME de que los beneficios de una inyección única de Zolgensma serán duraderos. Los complejos pagos y los acuerdos de reembolso que requieren los seguros para las terapias genéticas costosas deben manejarse con destreza.

Es probable que Novartis enfrente una reacción violenta por parte de los críticos que creen que cobran millones de dólares por cualquier medicamento, sin importar cuán efectivo sea, volviéndolo inaccesible para los sistemas de salud que ya se encuentran bajo estrés financiero.

También hay competencia. Spinraza, aprobada a fines de 2016 y comercializa Biogen, ya se utiliza para tratar con éxito a miles de pacientes con formas graves y más leves de AME. El medicamento requiere infusiones regulares en la columna vertebral que el primer año cuestan US$750.000 y a partir de entonces US$375.000 anualmente, de por vida. Las ventas del año pasado totalizaron US$1.700 millones. Zolgensma puede ser más conveniente que Spinraza, pero Roche está desarrollando una píldora diaria para AME llamada risdiplam que podría llegar al mercado en 2020.

La FDA aprobó Zolgensma para tratar a niños menores de 2 años diagnosticados con AME, independientemente de la mutación genética. En su ensayo clínico pivotal y en un ensayo clínico en curso, la mayoría de los bebés y niños pequeños a los que se les inyectó Zolgensma una vez siguieron con vida, pudieron respirar por sí mismos y mostraron mejoras en los indicadores motores, como sentarse sin apoyo.

En una entrevista reciente con STAT, Narasimhan dijo que Zolgensma “es notablemente mejor que cualquier otra terapia, especialmente en los ensayos clínicos con AME tipo 1 que hemos publicado. Sin duda, los padres sabrán de inmediato que este es un medicamento que funciona extremadamente bien en estos bebés y que tiene un impacto importante en su bienestar”.

En su anuncio, el comisionado de la FDA, Ned Sharpless, dijo que la aprobación marca “otro hito en el poder transformador de las terapias genéticas y celulares para tratar una amplia gama de enfermedades”.

Una encuesta de 30 médicos que actualmente tratan pacientes con AME, realizada por analistas de Jefferies (una empresa de servicios financieros) encontró al año de su lanzamiento, que el 30% de los médicos podría usar Zolgensma en pacientes con AME recientemente diagnosticados. Los médicos también estaban interesados en probar combinaciones de Zolgensma y Spinraza. Jefferies pronostica que las ventas de Zolgensma alcanzarán US$2.600 millones, por encima del consenso de ventas pico de US$1.900 millones.

Biogen no está de acuerdo, como es lógico. En una conferencia telefónica reciente, los ejecutivos discutieron que incluso con la llegada de Zolgensma, Spinraza sigue siendo el tratamiento estándar para la AME, porque tiene una etiqueta más amplia y se ha utilizado en más de 7.000 pacientes, en algunos casos hasta por seis años. Spinraza está aprobada para todos los tipos de AME, desde los bebés más enfermos de tipo 1 hasta los adultos con formas más leves de la enfermedad, donde la pérdida de la función muscular comienza más tarde y es más gradual.

“Biogen da la bienvenida a opciones terapéuticas adicionales para ayudar a las personas con esta enfermedad rara, dijo la compañía en un comunicado emitido después de la aprobación de Zolgensma. “Estamos orgullosos de haber ayudado a más de 7.500 personas con AME. Spinraza sigue siendo el único tratamiento disponible para una amplia gama de pacientes con AME”.

El Dr. John Brandsema, un neurólogo pediátrico en el Hospital Infantil de Filadelfia ha tratado a pacientes con AME con Spinraza y Zolgensma, y piensa que las comparaciones son prematuras.

“Hay renuencia por parte de la comunidad académica a comparar directamente a los pacientes del ensayo de transferencia de genes [Zolgensma] con los pacientes del ensayo nusinersen (Spinraza). “Los criterios de inclusión fueron diferentes, en la edad al inicio del tratamiento y en algunas de las medidas de resultado que se estaban estudiando”, dijo Brandsema a STAT. “Creo que realmente se necesita experiencia del mundo real para poder hacer comparaciones a ese nivel, y todavía no tenemos experiencia del mundo real con la transferencia de genes”. Brandsema ha recibido honorarios por consultoría de Biogen y AveXis, la compañía de biotecnología que desarrolló Zolgensma y fue adquirida por Novartis.

El Dr. Ed Smith, experto en AME en la Universidad de Duke, dijo que muchos de sus pacientes y sus cuidadores ya conocen Zolgensma.

“Diré que hablando con los pacientes y las familias que están recibiendo Spinraza en la actualidad, muchos han insinuado que están esperando ansiosamente la opción de una dosis única de terapia génica, si es una opción para ellos”, dijo Smith a STAT. “La mayoría de los que he preguntado, y he preguntado a la mayoría de ellos, esperan con mucho interés esta opción y quieren saber si va a ser una opción para ellos”.

Aproximadamente el precio de la etiqueta de Zolgensma es US$2,1 millones. Novartis defiende su decisión sobre el precio, calificando el tratamiento como “altamente rentable” y “justo y razonable” dado el beneficio demostrado en los ensayos clínicos. Novartis señaló que las inyecciones crónicas de Spinraza acaban costando más de US$4 millones en cinco años.

Novartis dijo que está trabajando con las aseguradoras para implementar acuerdos de pago a largo plazo y en base a resultados para acelerar el acceso de los pacientes a Zolgensma.

Es significativo que el Instituto para la Revisión Clínica y Económica (ICER en inglés), una organización sin fines de lucro que se ha convertido en líder no oficial en el país para evaluar los beneficios económicos de los nuevos medicamentos no rechazará el tratamiento de Novartis. El viernes, ICER aprobó la estrategia de precios de Novartis. El análisis actualizado del costo-efectividad que hizo ICER encontró que Zolgensma, a US$ $2,1 millones, tenía un precio solo un poquito más alto que el precio de referencia basado en su valor. Un análisis previo de ICER fijó el costo justificable de Zolgensma en US$1,5 millones.

El Dr. Steven D. Pearson, presidente de ICER, dijo: “Zolgensma está transformando dramáticamente la vida de las familias afectadas por esta enfermedad devastadora, y dados los nuevos datos de eficacia para la población presintomática, el precio anunciado hoy cae dentro del límite superior del rango de precios de referencia basados en su valor de ICER”.

Peter Bach, director del centro de políticas de salud y resultados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, está preocupado por el precio de Zolgensma y cree que el análisis actualizado de costo-efectividad de ICER ha sido demasiado liberal.

“Puedes ver esto de dos maneras. Es un tratamiento increíble y solo unos pocos niños lo necesitarán, por lo que un millón aquí y un millón allá no es tan significativo,” dijo. “O tenemos un gran problema. Biopharma se ha redirigido completamente a enfermedades raras porque el mercado tolerará cualquier precio, y la FDA requerirá datos bastante mínimos”.