Quizás el tema más difícil en las negociaciones de la 72ª Asamblea Mundial de la Salud sobre una resolución de transparencia de la OMS se refiere a la propuesta de exigir que información pública sobre los costos de cada ensayo clínico realizado para el desarrollo de fármacos, vacunas, terapias celulares y genéticas y pruebas de diagnóstico.

Los argumentos de la industria contra la transparencia de los costos de I + D solían comenzar con el argumento de que era imposible distribuir los costos entre varios productos o servicios. Sin embargo, la resolución se centra en los costos de los ensayos clínicos, que siempre se pueden asignar a productos o servicios específicos.

La siguiente línea de ataque por parte de la industria era que los costos no incluirían los fracasos, pero esta es una propuesta para que se informe sobre los costos de todos los ensayos, independientemente de los resultados, y los riesgos de fracaso se pueden estimar y se estiman a partir de datos observables en los ensayos. Los riesgos de los ensayos no son tan controvertidos. Por ejemplo, Joseph DiMasi, en el 2016, estimo que la probabilidad de aprobación los medicamentos que ingresan a la Fase I es de 0.118 y no recibió críticas (a pesar de que su información de costos no fue transparente).

Los argumentos de las compañías farmacéuticas contra la transparencia de los costos de los ensayos clínicos son que los gobiernos extraerán conclusiones erróneas de los datos y, posteriormente, establecerán políticas de precios basadas en costos más un beneficio, que generarán incentivos para gastar excesivamente en I + D (aumentando los gastos siempre que sea posible), sobrecompensado a las empresas ineficientes y infrarecompensando las innovaciones más importantes. Estos son problemas reales, pero también son resultados poco probables de la transparencia, dada la sofisticación de los análisis por parte de diversos grupos interesados y de los expertos.

Los siguientes son ejemplos de cómo un gobierno podría querer usar la información de costos de ensayos clínicos.

Ensayos comparativos. Supongamos que un gobierno o varios gobiernos que colaboran entre sí desean financiar ensayos independientes de efectividad comparativa de un medicamento, o requieren que los que desarrollan medicamentos realicen los ensayos, como condición para aprobar su comercialización o su reembolso. Saber lo que cuesta realizar los ensayos será importante para presupuestar los gastos o evaluar el costo para la empresa.

Incentivos para desarrollar nuevos antibióticos. Alemania, el Reino Unido, Suecia, los Estados Unidos y muchos otros países están explorando diversos incentivos para recompensar las inversiones exitosas en nuevos antibióticos, que desvinculan precios y volúmenes de incentivos. Estos incluyen grandes recompensas al salir al mercado. Entonces, ¿qué tan grandes deben ser las recompensas de salida al mercado? Tener datos sobre los costos de los ensayos para el desarrollo de los antibióticos (en combinación con información sobre los riesgos de los ensayos) será útil para determinar la magnitud de la recompensa cuando estos productos salgan al mercado para estimular las inversiones en ensayos.

Ensayos pediátricos. Varios países industrializados otorgan extensiones de patentes como incentivo para invertir en ensayos clínicos que involucren a poblaciones pediátricas. Estas extensiones de patentes pueden ser muy costosas para los pacientes (como se exploró en un artículo reciente de JAMA: doi: 10.1001/jamainternmed.2018.3933). Si los gobiernos saben lo que las empresas están gastando en los ensayos clínicos que son recompensados con extensiones de patentes, pueden (y deben) considerar otras opciones para financiar los ensayos, si los costos para el sistema de salud por la extensión son significativamente más altos que los costos esperados del ensayo (tenga en cuenta que las extensiones de patente a menudo se otorgan independientemente de los resultados de los ensayos).

Precios de tratamientos para enfermedades raras. Con frecuencia se toleran precios extraordinariamente altos en los tratamientos de enfermedades raras por la premisa de que los precios excepcionalmente altos son necesarios para recuperar las inversiones en I + D. A menudo, estas inversiones son solo el costo de los ensayos con productos o servicios cuya investigación inicial se realizó en instituciones de investigación financiadas por el gobierno, como las universidades. Los ensayos para enfermedades raras a menudo son pequeños y también se benefician de créditos fiscales y otros subsidios. Si los gobiernos tuvieran una mejor idea del costo para las compañías de realizar los ensayos, podrían desafiar de manera más efectiva los precios súper altos, particularmente después de que una compañía haya reportado ingresos significativos con el tratamiento de alto precio. Por ejemplo, los países podrían decidir que después de que la compañía ingrese una cierta cantidad de dinero, en todo el mundo, el precio tendría que bajar, ya que la justificación de los precios súper altos siempre se basaba en el supuesto de los altos costos de I + D y pocos pacientes para cubrir esos costos.

Terapias celulares y genéticas. Las nuevas terapias celulares y genéticas, como los tratamientos CAR T, Kymriah y Yescarta, o la terapia génica Luxturna, son nuevas tecnologías, y los gobiernos están luchando por encontrar una metodología para determinar sus precios. Estos no son medicamentos, y los ensayos clínicos a menudo son bastante pequeños. La aprobación de Kymriah en EE UU se hizo en base a datos de 63 pacientes. Novartis afirmó haber gastado US$1.000 millones en esta tecnología (para la que obtuvo la licencia de la Universidad de Pennsylvania), pero el Dr. Carl June, el inventor, estimó los costos de los ensayos CAR T en alrededor de US$150.000 por paciente, lo que quiere decir que el costo del ensayo sería inferior a los US$10 millones. La seguridad y eficacia de Luxturna, un tratamiento de US$850,000 que se desarrolló con becas del NIH, se estableció en un programa de desarrollo clínico con un total de 41 pacientes. Conocer los costos reales de los ensayos CAR T y de terapia génica permitiría a los gobiernos cuestionar más efectivamente los precios excepcionalmente altos. En una conferencia sobre el futuro de las terapias celulares celebrada la semana pasada, los conferenciantes sugirieron que algunos de los nuevos tratamientos serían aprobados después de ensayos clínicos con tan solo 10 pacientes. Saber más sobre los costos de estos ensayos es muy importante ya que los gobiernos luchan con los precios de los tratamientos para poblaciones muy pequeñas de pacientes y para las nuevas tecnologías.

Análisis de Bayh-Dole 35 USC 209. La Ley Bayh-Dole de EE UU, 35 USC 209 (a), prohíbe el uso de licencias exclusivas para invenciones financiadas por el gobierno federal, a menos que se pueda demostrar que la exclusividad es “un incentivo razonable y necesario para solicitar el capital de inversión y cubrir los gastos de aplicar la invención en la vida diaria”. Y cuando se permite la exclusividad, la Ley exige que “el alcance propuesto de la exclusividad no sea más que el razonablemente necesario para proporcionar el incentivo para hacer que la invención se utilice en la práctica”. Saber cuáles son los costos del ensayo es necesario para que agencias como NIH y BARDA cumplan con su ley de buena fe y se aseguren de que el público esté protegido de derechos de monopolio innecesarios o demasiado amplios.