Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En este estudio [1] se pretende establecer una síntesis global de la evidencia sobre la seguridad de cuatro grupos de psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos, medicamentos para el trastorno de hiperactividad/déficit de atención y estabilizadores del ánimo) cuando se administran a niños y adolescentes. Para ello dice realizar una meta-revisión de metaanálisis en red*, metaanálisis clásicos, ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes. Se excluyen los estudios destinados a condiciones diferentes de los trastornos mentales y los que comparan población diagnosticada y medicada con población sana.
Dentro de cada categoría de psicofármacos establece subcategorías y dentro de estas ubica los diferentes principios activos a considerar. Por otra parte, establece un listado de 78 eventos adversos seleccionados a priori, que agrupa en 19 categorías, 16 en función del órgano o sistema afectado y 3 globales que son: discontinuación por cualquier efecto adverso, efectos adversos graves, y mortalidad.
Para establecer la seguridad de cada psicofármaco determina lo que llama “razón seguridad/cobertura” que viene a indicar el número de eventos adversos más frecuentes con el fármaco que con placebo (o ausencia de tratamiento) de forma estadísticamente significativa, sobre el número de eventos recogidos en la literatura para dicho fármaco. El análisis parece restringirse a aquellos medicamentos psicotrópicos sobre los cuales se han estudiado en la bibliografía al menos 20% (16) de los 78 eventos adversos predefinidos.
Encuentra qué entre los antidepresivos, escitalopram y fluoxetina tienen la más favorable “razón seguridad/cobertura”, le siguen en aceptabilidad vilazodona, paroxetina y sertralina, mientras que venlafaxina presentaría la seguridad más desfavorable. Entre los antipsicóticos lurasidona presentaría una mayor seguridad, seguida de asenapina, quetiapina, y ziprasidona, mientras que olanzapina presentaría la peor seguridad. Entre los medicamentos para tratamiento de la hiperactividad por déficit de atención figura con mejores datos de seguridad metilfenidato, mientras que la peor posición la ocupa guanfacina. Entre los estabilizadores del humor la mejor seguridad la ofrece litio y la peor, valproato. En el original se indica para cada familia de psicofármacos, los agentes más frecuentemente asociados con los diferentes efectos adversos. Los autores pretenden que estos resultados sean una guía para la elección de psicofármacos en la población infantojuvenil.
A nuestro juicio, ésta “razón seguridad/cobertura” carece de utilidad para la elección de un fármaco concreto. Mas útil es la información contenida en la tabla 1 (puede ver la tabla en inglés en el enlace que aparece en la referencia), en la que se sintetizan para cada fármaco o grupo de fármacos información sobre el riesgo de los diferentes eventos adversos y la fuente de información que puede ser consultada posteriormente.
Además, si bien la calidad de los metaanálisis convencionales y en red incluidos en la metarrevisión es razonablemente buena, la calidad de los ensayos incluidos en ambos es solo moderada. Un análisis bien realizado de datos de calidad moderada, solo pueden dar un resultado de calidad moderada. Además, los metaanálisis en red requieren del cumplimiento del “principio de transitoriedad” en las comparaciones incluidas, si A es mejor que B y B mejor que C, entonces A es mejor que C. Este principio se ha demostrado que no se produce en los ensayos clínicos con psicofármacos. Además, los psicofármacos suelen emplearse durante años en la práctica clínica, años en los que la interferencia farmacológica en el desarrollo físico y psicosocial del sujeto puede tener especial trascendencia para su futuro, sin embargo, ningún fármaco o grupo de fármacos ha sido estudiado en ensayos clínicos de al menos 6 meses de duración. Por otra parte, los estudios de cohortes que incluye son en general de mejor calidad y de mayor duración, pero no dejan de ser estudios observacionales, que carecen del poder de los estudios aleatorizados para eliminar sesgos en la comparación entre alternativas.
Lo qué si evidencia esta “metarrevisión sistemática”, y es muy importante, es la falta de datos sobre la seguridad de estos fármacos usados por niños y adolescentes. Véase la figura 2 del original en el enlace de la referencia. De 44 antidepresivos, solo 18 poseían bibliografía que incluyera al menos el 20% de 78 eventos adversos seleccionados, siendo solo 31 el máximo de estos eventos estudiados para un agente dado. De 21 antipsicóticos, en 15 se habían estudiado al menos el 20% de los 78 eventos adversos, el agente antipsicótico que estudió mayor número de los eventos adversos seleccionados solo incluyó a 44 de estos. Los siete medicamentos para el trastorno de hiperactividad disponían de datos bibliográficos sobre al menos el 20% de los eventos estudiados, pero como máximo solo incluyeron 25 de los 78 tipos. Respecto a los estabilizadores del humor en 6 fármacos de los 8 incluidos se habían estudiado al menos el 20% de los 78 tipos de eventos adversos, el máximo de estos de eventos estudiados para un fármaco de esta categoría no paso de 20.
Por último, a lo largo de la metarrevisión se asume una eficacia razonable de los psicofármacos estudiados, lo que es una cuestión muy opinable. Como la eficacia no es analizada en el artículo que comentamos, no entraremos en ello, pero no debemos olvidar que la ausencia de farmacoterapia no es sinónimo de ausencia de terapia.
La pobreza de estudios sobre efectos adversos de los psicofármacos en la población infantojuvenil, es coherente con la pobreza y mala calidad en general del estudio de los efectos adversos de los psicofármacos y con la deficiencia de ensayos clínicos en la población infantojuvenil.
Referencia