Políticas Globales

En enero, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, emitió una advertencia contundente. El mundo estaba “al borde de un catastrófico fracaso moral”, dijo [1]. Los países ricos estaban comprando todas las vacunas COVID-19 disponibles, dejando pequeñas cantidades para otros, lo mismo que sucedió durante la pandemia de influenza de 2009. “En los países más pobres del mundo, el precio de este fracaso se pagará con vidas y con los medios de subsistencia”, dijo Tedros.

Estaba en lo cierto. Hoy en día, algunos países ricos están vacunando a niños de hasta 12 años, que tienen un riesgo extremadamente bajo de desarrollar COVID-19 grave, mientras que los países más pobres ni siquiera tienen suficientes vacunas para los trabajadores de la salud. Casi el 85% de las dosis de la vacuna COVID-19 que se han administrado hasta la fecha se han destinado a personas de países de ingresos altos y medianos altos. Los países con el producto interno bruto per cápita más bajo solo han accedido al 0.3%.

Tedros arremetió de nuevo contra esta “escandalosa inequidad” en su discurso de apertura de la Asamblea Mundial de la Salud el 24 de mayo [2]. Para septiembre, al menos el 10% de la población de todos los países debería estar vacunada, dijo.

Las disparidades en la salud global no son nada nuevo. Las terapias que salvan vidas, como los anticuerpos monoclonales, no están disponibles en gran parte del mundo. Ni siquiera las vacunas y los medicamentos cuya fabricación cuesta unos centavos llegan a los millones de personas que los necesitan. Pero la crisis del COVID-19 ha puesto de manifiesto las desigualdades de una manera clara y distintiva. A medida que regresa la normalidad a los países que han sido pioneros en la distribución de vacunas como Israel, el Reino Unido y EE UU, el sistema de salud de la India se colapsa frente a un número vertiginoso de casos, y el mundo sigue registrando casi cinco millones de casos y más de 80.000 muertes por semana [3].

Dejando de lado el argumento moral, hay una razón muy práctica para tratar de distribuir las vacunas de manera más equitativa: nadie puede sentirse seguro mientras la pandemia sigue activa en alguna parte del mundo, pues seguirá habiendo el riesgo de reintroducción y de engendrar mutantes virales potencialmente más peligrosas.

Las cosas podrían mejorar. El Programa de Acceso Global a Vacunas COVID-19 (COVAX), una organización sin fines de lucro está comprando vacunas al por mayor, con descuento, y distribuyéndolas a los países con menos recursos del mundo [4]. Aunque en este momento enfrenta un gran problema, en parte porque su principal proveedor, con sede en India, está incumpliendo sus promesas, hay motivos para la esperanza: muchos países ricos pronto tendrán un gran excedente de vacunas: mil millones de dosis dentro de cuatro meses, según una proyección, que podrían donar a los países necesitados.

La capacidad de producción también está aumentando rápidamente. Algunas proyecciones sugieren que este año podría haber suficientes vacunas disponibles para administrar al menos una dosis a cada persona en el mundo, aunque lograr que lleguen a todos los países y a cada brazo seguiría siendo un gran desafío. A más largo plazo, se planea construir instalaciones de producción de vacunas en más regiones del mundo para aumentar el suministro, tanto para esta pandemia como para las futuras.

A continuación, ofrecemos un resumen de todos estos esfuerzos y cuándo podrían ofrecer un alivio.

Semanas a meses
COVAX
COVAX se constituyó en abril de 2020 para evitar llegar a la situación en la que nos encontramos. Este mecanismo lo dirigen conjuntamente la OMS, la Coalición para las Innovaciones en la Preparación ante Epidemias (CEPI) y Gavi, la Alianza de Vacunas. El objetivo de este programa era reunir a los países para invertir en varias candidatas a vacunas que luego se distribuirían de manera equitativa entre los países participantes. Los países de ingresos altos, las empresas y las organizaciones filantrópicas pagarían la factura de los 92 países más pobres.

Al principio parecía estar funcionando: casi todos los países del mundo se han inscrito y COVAX comenzó a entregar sus primeras dosis de vacuna el 24 de febrero, solo dos meses después de que comenzara la administración de vacunas en Europa. Pero COVAX no tenía el dinero para competir con los países ricos que desde el principio acapararon el mercado cerrando acuerdos de compra con los fabricantes de vacunas. “Fue más lento para hacer negocios de lo que cualquiera hubiera querido”, dice Nicole Lurie, directora de CEPI en EE UU. “Ha sido una verdadera frustración”.

Otro gran golpe se produjo en marzo, cuando el aumento vertiginoso de los casos de COVID-19 llevó al Serum Institute of India, que era el principal proveedor de COVAX, a detener las exportaciones de su vacuna [5], realizada en colaboración con AstraZeneca y la Universidad de Oxford. Es posible que las exportaciones no se reanuden hasta finales de año. “Estamos en medio de una crisis”, dijo Seth Berkley, que dirige GAVI. A fines de junio COVAX tendrá 190 millones de dosis menos de las que esperábamos tener. “Ahora estamos tratando de llenar ese vacío”, dice. El 23 de mayo, 125 países habían recibido solo 68 millones de dosis de vacunas a través de COVAX.

Serum podría reanudar los envíos antes de diciembre, dice Berkley, pero si no lo hace, COVAX podría tener un déficit de mil millones de dosis a fines de este año. “Lo que pensamos que COVAX evitaría, está sucediendo”, reconoce el científico jefe de la OMS, Soumya Swaminathan.

Las donaciones de vacunas de países ricos podrían ayudar. Debido a que no estaba claro en 2020 qué vacunas serían efectivas, muchos países llegaron a grandes acuerdos con varias empresas [6]; por ejemplo, EE UU y la Unión Europea compraron de forma anticipada lo suficiente para vacunar tres veces a sus poblaciones. Aunque no han recibido todas esas dosis, Estados Unidos ya tiene un superávit y este verano Europa debería tener suficiente vacuna para todos sus residentes.

Los países de ingresos altos están inmunizando rápidamente a sus poblaciones contra COVID-19. Los países de ingresos medianos y bajos, hasta la fecha, han recibido muchas menos dosis.

Los países ricos deberían donar mil millones de dosis a COVAX antes del 1 de septiembre y otros mil millones a mediados de 2022 [7], dice un informe publicado a principios de mayo por el Panel Independiente de Preparación y Respuesta ante Pandemias (IPPPR). Mark Dybul, exjefe del Plan de Emergencia del presidente del Gobierno de EE UU para el Alivio del SIDA y miembro de IPPPR, dice que esto es urgente. “Necesitamos presionar y acelerar en serio, y sacar todo el excedente lo más rápidamente posible”, dice.

Muchos países ricos, preocupados por las variantes virales y los nuevos brotes, se muestran reacios a renunciar a las vacunas que quizás aún podrían necesitar, dice Berkley: “En este momento hay muchas incógnitas que ponen nerviosa a la gente”. Pero las donaciones ya comenzaron. Noruega y Nueva Zelanda han devuelto al programa las vacunas que podían recibir a través de COVAX. Algunos países europeos están dispuestos a donar sus existencias de vacunas de AstraZeneca-Oxford, cuyo uso se restringió recientemente a grupos de mayor edad porque pueden causar un trastorno de la coagulación, poco frecuente pero grave. La mayor donación que se ha recibido hasta ahora proviene de la administración Biden, cuyo objetivo es donar 80 millones de dosis para fines de junio [8], incluyendo 60 millones de dosis de la vacuna AstraZeneca-Oxford.

También existe la esperanza de que COVAX pueda agregar más vacunas a su arsenal. Depende en gran medida de AstraZeneca y sus socios, porque su vacuna basada en adenovirus es barata y, a diferencia de las vacunas de ARN mensajero (ARNm), se puede transportar en refrigeradores normales. Aun así, Pfizer y su socio BioNTech acordaron en enero vender a COVAX hasta 40 millones de dosis de su vacuna de ARNm este año [9]. El 3 de mayo, Moderna siguió con su acuerdo de vender 34 millones de dosis de su vacuna de ARNm este año y 444 millones en 2022 [10]. Ambas compañías dijeron que le darán un descuento a COVAX, pero no revelaron sus precios.

En la Asamblea Mundial de la Salud, Tedros hizo un llamado audaz a todos los fabricantes para que ofrecieran los productos nuevos a COVAX, antes de ponerlos en el mercado, o para que destinen el 50% de sus dosis al programa.

Meses
Ampliando la producción
Hasta la fecha, en conjunto, los fabricantes han distribuido menos de 2.000 millones de dosis de vacunas COVID-19, la mayoría de las cuales requieren dos inyecciones. Pero hay muchas más vacunas en camino. Muchos de los 14 fabricantes de productos autorizados siguen construyendo nuevas plantas, contratando a otros fabricantes y solucionando problemas de producción.

Pfizer y BioNTech esperan producir alrededor de 3.000 millones de dosis para fin de año, un tercio de las cuales planean ofrecer a COVAX o directamente a países de ingresos bajos y medianos [11]. Moderna ha aumentado su producción a mil millones. Tres mil millones de dosis más podrían provenir del conglomerado organizado por AstraZeneca y Oxford, que incluye a Serum y a varios otros fabricantes de vacunas. Tres empresas con sede en China dicen que este año pueden producir colectivamente 3.000 millones de dosis de sus vacunas, y Johnson & Johnson espera agregar otros mil millones de dosis de su vacuna, de la que solo se requiere una dosis. Unos 850 millones de dosis de la vacuna rusa Sputnik V podrían provenir del Instituto de Investigación en Epidemiología y Microbiología de Gamaleya y de sus fabricantes contratados. Y compañías como Novavax, CureVac y Clover Biopharmaceuticals están testeando vacunas en ensayos de eficacia y esperan obtener permisos de comercialización en los próximos meses.

En total, 14.000 millones de dosis podrían salir de las fábricas antes de que termine el año, según un documento escrito antes de la cumbre de marzo sobre la aceleración del ritmo de producción [12]. Esa es una cifra impresionante: antes de la pandemia, todos los fabricantes de vacunas del mundo producían en conjunto, como máximo, 5.500 millones de dosis al año, y el documento enfatiza que es el mejor de todos los escenarios. “Tenemos una serie de desafíos de fabricación que hacen que sea poco probable que podamos cumplir con la aspiración de los 14.000 millones”, advierte Lurie, quien ayudó a organizar la reunión.

Las materias primas, como las bolsas desechables que recubren los biorreactores, filtros y medios de cultivo celular, son el mayor desafío. “Los insumos de materias primas no se corresponden con la demanda anticipada”, dice Lurie. Los retrasos en la importación y exportación han exacerbado la escasez, y las prohibiciones de viaje han dificultado el traslado de expertos de todo el mundo para solucionar los problemas de fabricación. Casi todos los productores de vacunas han incumplido sus promesas iniciales.

Las nuevas variantes virales que evaden la inmunidad inducida por la vacuna podrían limitar la utilidad de las vacunas, al igual que podrían hacerlo los problemas de seguridad. La inyección de AstraZeneca-Oxford cayó en desgracia en Sudáfrica porque falló frente a una variante [13], y la Unión Europea planea ir eliminando gradualmente esta vacuna debido al raro trastorno de la coagulación [14]. En algunos estudios, las vacunas Sinopharm y Sinovac Biotech de China tienen una eficacia mucho menor que otros productos y pueden requerir una tercera dosis a los 6 meses.

La demanda de varias vacunas también podría disminuir porque las vacunas de ARNm funcionan muy bien y son fáciles de modificar para nuevas variantes. Impedir que lleguen a muchas partes del mundo constituye una injusticia, dice el inmunólogo viral Lawrence Corey del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson. “Nuestra humanidad será juzgada por cómo utilizamos las tecnologías”, dice.

Meses a años
El intercambio de conocimientos
Permitir que más empresas conozcan las recetas de las vacunas que se han desarrollado y, que a veces, están ferozmente protegidas por unas pocas compañías, también podría impulsar la producción. AstraZeneca y Oxford otorgaron una licencia de su vacuna a Serum y luego ayudaron a que personal de la empresa aprendiera a fabricarla en India, un proceso intensivo conocido como transferencia de tecnología. Sin embargo, la mayoría de las empresas de vacunas no han querido establecer tales acuerdos.

Se han propuesto varias ideas para cambiar eso. En mayo de 2020, la OMS lanzó COVID-19 Technology Access Pool (C-TAP), un mecanismo por el cual las empresas con productos probados compartirían voluntariamente sus conocimientos y propiedad intelectual (PI). La esperanza era que los nuevos fabricantes pudieran obtener de C-TAP todo lo que necesitaran para comenzar a fabricar sus propios productos, a un precio razonable o gratis. Pero C-TAP no ha atraído participantes porque, dicen los críticos, las empresas quieren aferrarse a los monopolios, porque compartir el conocimiento representa una amenaza para las ganancias. Eso ha detonado un aumento en las solicitudes de adopción de medidas más drásticas, incluyendo la eliminación de la piedra angular de su propiedad intelectual: la patente.

En octubre de 2020, India y Sudáfrica solicitaron a la Organización Mundial del Comercio (OMC) que emitiera una exención de amplio alcance para las patentes y todas las protecciones de propiedad intelectual relacionadas con la “prevención, contención o tratamiento de COVID-19” [15]. La idea ha avanzado poco, aunque el 5 de mayo los proponentes se animaron cuando la Representante de Comercio de Estados Unidos, Katherine Tai, emitió una declaración en la que apoyaba explícitamente que la OMC emitiera una exención para las vacunas COVID-19 [16]. “Esta es una crisis de salud mundial y las circunstancias extraordinarias de la pandemia de COVID-19 exigen medidas extraordinarias”, dijo Tai.

La industria farmacéutica condenó la declaración [17], argumentando que ceder la propiedad intelectual eliminaría el incentivo para innovar. Los fabricantes de nuevas vacunas sin experiencia también agotarían el suministro limitado de materias primas, advirtió el director ejecutivo de Pfizer, Albert Bourla, en una carta reciente [18], “poniendo en riesgo la seguridad de todos”. El director ejecutivo de Moderna, Stéphane Bancel, dijo que renunciar a las patentes es “la respuesta equivocada” [19], porque las nuevas empresas no podrían producir vacunas de ARNm este año o el próximo, “el momento más crítico de la pandemia”. Aunque Moderna ha prometido no exigir que se respeten sus derechos de propiedad intelectual relacionados con los productos COVID-19 durante la pandemia, la fabricación de su vacuna requiere acuerdos de licencia con otros titulares de patentes, incluyendo una patente crítica que posee la Universidad de Pensilvania, y, lo más importante, el saber cómo hacerlo.

Martin Friede, que ayuda a coordinar la investigación de vacunas en la OMS, aplaude a Moderna por renunciar a sus patentes, pero está de acuerdo en que “la patente en sí misma es inútil”. Las nuevas empresas necesitarían construir instalaciones, capacitar al personal y aprender a producir las vacunas. Una patente es una receta, pero no te convierte en chef, dice Friede: “Tengo muchos libros de cocina en mi cocina, pero no querrías venir a mi casa si soy yo quién cocina”. Él y sus colegas están tratando de crear un centro de capacitación donde científicos y fabricantes de países de ingresos bajos y medianos puedan aprender a configurar el proceso industrial para las vacunas de ARNm [20]. “Ahora vuelves a tus instalaciones y en lugar de pasar años configurándolas, estarán listas y funcionando en cuestión de meses”, dice.

James Love, que dirige la organización no gubernamental Knowledge Ecology International [21] dice que renunciar a las patentes detonaría el inicio de un proceso para muchos posibles fabricantes de vacunas. “Trabajar en estas vacunas se ha considerado ilegal durante un año y medio”, dice Love. “¿Quién va a invertir en el desarrollo de algo que sea ilegal?”

Otros dicen que la amenaza de exenciones de patentes puede servir de ultimátum, obligando a las grandes empresas farmacéuticas a compartir sus patentes y experiencia. IPPPR escribió en su informe a la OMS que se deberían implementar exenciones de propiedad intelectual si las empresas no negocian licencias voluntarias ni transfieren la tecnología en un plazo de tres meses.

Eso ha funcionado en el pasado, dice Dybul: los medicamentos antirretrovirales que salvan vidas y se desarrollaron en la década de 1990 siguieron siendo demasiado caros para la mayoría de las personas infectadas por el VIH. Pero la amenaza de que sus patentes fueran ignoradas consiguió que las grandes farmacéuticas compartieran su conocimiento con los fabricantes de medicamentos genéricos, y los precios se desplomaron. Para Dybul, la reacción de los fabricantes de vacunas de hoy hace eco a lo que dijeron las compañías farmacéuticas en ese entonces: “Déjennos producir, sabemos cómo hacerlo, es demasiado complicado, no se puede hacer”. Pero reconoce que las vacunas son más difíciles de producir que los medicamentos.

Idealmente, Friede dice que le gustaría que Pfizer, BioNTech y Moderna “colaboren con nosotros” y nos ayuden a configurar nuestro centro de capacitación, pero está solicitando ayuda de otros fabricantes de vacunas ARNm, que tienen sus propias carteras de patentes y que aún no tienen la autorización reglamentaria.

Años
Construyendo plantas de manufactura en todo el mundo
Compartir la propiedad intelectual podría permitir que las plantas existentes produzcan las vacunas que ahora tienen prohibido hacer. Pero a largo plazo, se necesitarán plantas de fabricación adicionales para satisfacer las necesidades de los que no tienen, no solo para esta pandemia, sino también para futuras pandemias. Las variantes de COVID-19 y la disminución de la inmunidad al virus podrían generar una necesidad anual de varios miles de millones de dosis de vacunas. Y si surge una nueva enfermedad, el mundo podría encontrarse nuevamente necesitando miles de millones de dosis de nuevas vacunas.

La forma inequitativa en que se han distribuido las vacunas COVID-19 subraya los límites de un sistema que concentra el poder de fabricación en unos pocos lugares, dice Leena Menghaney, que dirige la Campaña de Acceso de Médicos Sin Fronteras para el Sudeste Asiático [22]. Hasta ahora, la mayor parte de las dosis de la vacuna COVID-19 se han fabricado en EE UU, China, India y Europa, y todos se han sentido presionados para vacunar primero a su propia gente. “Una vez que hayamos terminado con los nuestros, te daremos: ese argumento está muy presente y es el subtexto de toda la conversación”, dice Menghaney.

Jeremy Farrar, director de Wellcome Trust, sugiere establecer zonas empresariales globales que produzcan vacunas en países con poblaciones pequeñas, como Senegal, Singapur, Costa Rica o Ruanda. “Podrían proporcionar vacunas para sus propios ciudadanos nacionales muy rápidamente y luego podrían convertirse en centros de fabricación para el mundo”, dice. Y aboga por que los países se unan y realicen inversiones “de riesgo”, apuestas que pueden no dar sus frutos, en estas nuevas plantas.

El presidente de Ruanda, Paul Kagame, dijo el 13 de abril en una conferencia de la Unión Africana que su país ya había discutido la construcción de una planta de ARNm con varios fabricantes [23]. Uno de ellos, GreenLight BioSciences, ha publicado un “plan sobre cómo vacunar al mundo” que consiste en pequeñas plantas de ARNm modulares que se puede construir en Massachusetts y enviar a cualquier lugar [24]. Una sola sala de producción, aproximadamente del tamaño de cuatro contenedores de envío, podría producir la mayor parte de las materias primas y producir 17 millones de dosis por mes. Por unos 200 millones de dólares, la empresa dice que podría proporcionar una mini planta de vacunas y una “sala limpia” para albergarla. La compañía dice que una de estas podría estar en funcionamiento tan solo 1 año después de la firma del acuerdo. “Podría superar nuestra capacidad para luchar contra las pandemias”, dice Dybul.

A Mark Feinberg, que dirige la Iniciativa Internacional de Vacunas contra el SIDA [25], le gusta la idea, pero dice que enfrenta muchos obstáculos. Los grandes fabricantes de vacunas tienen economías de escala, cadenas de suministro confiables para materias primas, estrictos controles de calidad e inspecciones regulares, dice Feinberg. “Ruanda es un lugar increíble en términos de salud pública y compromiso con la innovación”, dice, pero “no es algo fácil y de repente hay personas altamente capacitadas que conocen cada detalle sobre el proceso de fabricación y pueden garantizar que está funcionando como debería”. Tampoco está claro qué harían las plantas de vacunas y el personal entre las pandemias.

Un año y medio después de la pandemia, COVID-19 ha ayudado a entender temas enormemente complicados. “El desafío que se está asumiendo aquí no tiene precedentes: quieres vacunar a todo el planeta. Eso nunca se había hecho antes”, dice Feinberg. “Se podría decir: si hacemos esto en tres años, es un logro sin precedentes en la historia de la raza humana. Pero si realmente piensas en la tragedia que está causando COVID, parece mucho, mucho tiempo”.