Sobre los ensayos clínicos con productos Covid-19

Resumen
Recientemente, el grupo de expertos ad hoc de la OMS propuso que es ético continuar con los ensayos clínicos de la vacuna Covid-19 controlados con placebo en los países en los que no hay vacunas disponibles, aun cuando esta vacuna se esté comercializando y utilizando en otros lugares. La razón de esta propuesta es el habitual argumento científico que afirma que estos ensayos son el método más eficiente para obtener resultados fiables, y que en estos países se seguirá aplicando el estándar de atención local, es decir, la no vacunación, por lo que los participantes no quedarán en peor situación. Refutamos este argumento por dos motivos. En primer lugar, la cuestión de la equidad y la justicia global, por la que se considera que la escasez de vacunas en la mayoría de los países ha sido generada por las naciones ricas que han acaparado las vacunas. En segundo lugar, la cuestión de la ciencia frente a la ética de la investigación, que argumenta que existen métodos científicos válidos, como los ensayos de no inferioridad, que pueden aportar resultados fiables, y que la aplicación de un estándar de atención impuesto por las naciones ricas es poco ético y posiblemente podría considerarse una explotación. Por lo tanto, creemos que el grupo de expertos ad hoc de la OMS se equivoca al proponer que se sigan realizando ensayos de vacunas Covid-19 controlados con placebo.

La primera vacuna Covid-19 se administró a principios de diciembre de 2020, y el 18 de enero de 2021, el jefe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo: “Ya se han administrado más de 39 millones de dosis de la vacuna en al menos 49 países de ingresos altos. Sólo se han administrado 25 dosis en un país de ingresos bajos. Ni 25 millones, ni 25.000; sólo 25”. Arremetió contra el comportamiento de los países ricos, porque alargará la duración de la pandemia de Covid-19 y el costo económico de las restricciones necesarias aumentará el sufrimiento humano y económico [1].

Suponemos que para sacar lo mejor de una situación global muy negativa, el Grupo de Expertos ad hoc de la OMS propuso que “mientras los suministros de vacunas sean limitados… es éticamente apropiado continuar con el enmascaramiento de los que durante los ensayos en curso han recibido placebo y asignar aleatoriamente a los nuevos participantes a recibir la vacuna o el placebo… aun cuando se estuvieran comercializando vacunas efectivas en otros lugares”. Lo proponen porque piensan o creen que “existe el riesgo de omitir o exagerar eventos adversos menos frecuentes, pero clínicamente importantes” y “…las personas que se inscriben en los ensayos clínicos por razones altruistas probablemente [énfasis añadido por los autores] entenderán el valor de reunir datos que permitan dilucidar mejor la seguridad y eficacia de estas vacunas y su uso adecuado” [2].

Sus argumentos son debatibles en base a dos premisas: la cuestión de la equidad y la justicia globales y la cuestión de la ciencia y la ética en la investigación. Desde ambas perspectivas, creemos que el Grupo de Expertos ad hoc de la OMS se equivoca.

En lo que respecta a la justicia y la equidad globales, el que el suministro de vacunas en muchos países en desarrollo sea limitado se debe al “nacionalismo de las vacunas” y al acoso económico. Ya en septiembre de 2020, Oxfam advirtió que los países ricos, que representan el 13% de la población mundial, habían comprado el 51% de las posibles vacunas contra el Covid, antes de que se produjeran, e incluso antes de que recibieran la autorización para uso en emergencia [3].

Ahora han comprado más vacunas de las que pueden administrar [4]. La Alianza Popular para las Vacunas (People’s Vaccine Alliance) informó que “el año próximo, 70 países pobres sólo podrán vacunar a una de cada 10 personas contra el Covid-19, pues los países ricos ya han comprado la mayoría de los profilácticos” [5]. Los países ricos generaron esta situación de suministro limitado en los países en desarrollo. El Grupo de Expertos ad hoc de la OMS, en lugar de hacer recomendaciones para corregir este error, está dando vía libre para volver a explotar a los países en desarrollo al aprobar el uso de placebo en el grupo control.

La entrega de suministros de vacunas a los países más pobres comenzó en febrero de 2021, a través de COVAX (liderado por Gavi, la Alianza para las Vacunas, la Coalición para la Innovación en la Preparación ante las Epidemias o CEPI, y la OMS). Sin embargo, esta podría no ser una buena noticia para los participantes en investigación, ya que el Grupo de Expertos ad hoc de la OMS ha declarado que “los patrocinadores de los ensayos no están éticamente obligados a desenmascarar a los participantes que deseen obtener una vacuna diferente que esté en proceso de investigación”. Esto eximiría al patrocinador de cualquier obligación ética de desenmascarar a los participantes cuando una vacuna en investigación esté disponible.

Esto nos lleva al segundo dilema sobre la ciencia versus la ética de la investigación. El Grupo de Expertos ad hoc de la OMS afirma que “se necesitará información fiable sobre la seguridad a largo plazo y la duración de la protección… estas cifras deberían ser suficientes para detectar eventos adversos relativamente frecuentes, existe el riesgo de omitir o exagerar reacciones menos frecuentes, pero clínicamente importantes”, lo que genera la necesidad de seguir realizando ensayos controlados con placebo. Las dudas sobre la seguridad a largo plazo se pueden abordar mediante el seguimiento de las personas que han sido vacunadas, en una especie de estudio de fase 4. Los autores también han esgrimido los habituales argumentos “científicos” de que “los ensayos aleatorios controlados con placebo son el fundamento de la toma de decisiones clínicas modernas y siguen siendo la manera más eficiente de lograr resultados fiables” [2], justificando así la necesidad de seguir realizando ensayos controlados con placebo. Otro método podría ser el de los ensayos de no inferioridad, en los que se comparan las vacunas ya establecidas con la vacuna del ensayo, de modo que todos los participantes reciben una vacuna, aunque algunos podrían recibir una vacuna de menor eficacia, pero nadie quedaría completamente desprotegido. En su informe, los autores desaconsejan este enfoque debido al “considerable costo en términos de eficiencia”. Si la investigación puede realizarse satisfactoriamente de más de una manera, ¿por qué no seleccionar el enfoque que minimice la morbilidad y la pérdida de vidas?

El cuestionamiento ético que plantea este caso es la severidad del daño y la posible explotación de los participantes en el grupo control, así como el tratamiento estándar que se debe aplicar. La pregunta “¿debemos continuar o permitir que se hagan ensayos de vacunas controlados con placebo para la enfermedad de Covid-19 cuando hay vacunas disponibles que a han sido declaradas seguras, eficaces y se están utilizando en muchos países?” se parece mucho a la de “en los ensayos controlados con placebo para el VIH ¿deberían las mujeres de África Occidental embarazadas y VIH positivas recibir un placebo cuando se ha descubierto que, en otras partes del mundo, la zidovudina es segura y eficaz para la prevención de la transmisión vertical de la infección por el VIH?”, o “¿deberían los hombres afroamericanos de Tuskegee, Alabama, quedarse sin tratamiento cuando se ha descubierto que la penicilina es segura y eficaz para el tratamiento de la sífilis?”

Estos contextos históricos (y, posiblemente, los ensayos de la vacuna Covid-19 con placebo) involucran a poblaciones vulnerables que viven en condiciones espantosas, con enfermedades potencialmente mortales, intentando acceder a intervenciones que los investigadores y/o patrocinadores están en condiciones de proporcionar, pero que deciden deliberadamente no hacerlo.

En cuanto a la cuestión del estándar de atención, el argumento a favor de estos ensayos controlados con placebo es que los participantes reciben el tratamiento que constituye el estándar de atención en sus países, que puede consistir en tratamientos no probados o en no recibir ningún tratamiento. Al igual que las recomendaciones actuales del Grupo de Expertos ad hoc de la OMS, en 1994 la OMS justificó el uso de placebo en las mujeres embarazadas infectadas por el VIH que estaban en el grupo de control porque no existía ningún tratamiento alternativo eficaz en esos países y, por tanto, los investigadores no empeoraban la situación de las participantes [6].

A diferencia de algunos ensayos para reducir la transmisión materna del VIH a los bebés, realizados en Tailandia [7] y Uganda [8], que utilizaron placebos como control, hay dos ejemplos históricos, también en Tailandia [9] y Uganda [10], que no utilizaron placebos, ya que los investigadores consideraron que no era ético tratar a un grupo con placebo. Estamos de acuerdo inequívocamente con Lurie y Wolfe en que “[l]as normas éticas aplicadas [en el país en desarrollo] no deben ser menos exigentes de lo que serían en el caso de una investigación realizada en el país [patrocinador]” [11]. Por lo tanto, discrepamos totalmente con los argumentos del Grupo de Expertos ad hoc de la OMS, especialmente en el caso de la vacuna Covid-19, ya que este “estándar de atención” fue impuesto a los países en desarrollo por la injusticia global, y seguir utilizándolo como estándar de atención en la investigación sería evidentemente poco ético y fomentaría la explotación.

Al proponer estos argumentos a favor de los ensayos de la vacuna contra el Covid-19 controlados con placebo, el Grupo de Expertos ad hoc de la OMS ignora los principales principios que rigen la investigación en seres humanos, que se aclararon de forma explícita en la versión de la Declaración de Helsinki que se aprobó en el 2000, donde se afirmaba que “en la investigación médica en seres humanos, las consideraciones relacionadas con el bienestar del sujeto humano deben prevalecer sobre los intereses de la ciencia y la sociedad” [12].

Este documento, en su versión más reciente de 2013, afirma que “si bien el objetivo principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca puede primar sobre los derechos e intereses individuales de los sujetos de investigación” [13]. Además, el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) ha señalado que el uso de placebo sólo es aceptable “cuando negar una intervención establecida y eficaz podría exponer a los sujetos, como máximo, a un malestar temporal o a un retraso en el alivio de los síntomas” [14].

Incluso si se considera que la seguridad a largo plazo es una obligación social y ética primordial para superar la actual emergencia mundial, los riesgos de renunciar a la vacunación contra una enfermedad potencialmente mortal son tan altos que negar una intervención sería completamente antiético. Si se aceptara, podría también sentar un precedente para futuras investigaciones, dificultando la protección del bienestar de los participantes en investigación, especialmente en países con acceso limitado o nulo a una intervención eficaz conocida.

Estamos en desacuerdo también con el argumento de que el consentimiento informado y la revisión independiente son mecanismos suficientes para proteger a los participantes en la investigación de riesgos injustificados o excesivos. En muchos países en desarrollo, se considera que la profesión médica tiene la misión sagrada de salvar vidas; por tanto, los médicos se perciben como “próximos a Dios” y se tiene la seguridad de que hacen siempre lo mejor para sus pacientes, lo que convierte a los participantes en personas extremadamente susceptibles al equívoco terapéutico. Los médicos también se consideran figuras de autoridad que ejercen mucho poder y por ende decirles “no” sería muy difícil para los participantes.

A esto se añaden el miedo a la morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad de Covid-19 y el acceso limitado o nulo a una vacuna eficaz conocida, por lo que, en los países en desarrollo, en una situación tan vulnerable, es muy improbable que el consentimiento sea verdaderamente informado. Además, en países con pocos recursos, la revisión independiente es muy poco consistente en su capacidad para proteger a los pacientes, especialmente en cuestiones relacionadas con el placebo y el estándar de atención. Así, el comité de ética, que puede no ser muy versado en el tema, acaba tomando decisiones que pueden ser muy diferentes.

Aunque el histórico estudio de Tuskegee y los ensayos para la prevención de la transmisión vertical del VIH controlados con placebo que se realizaron en los países en desarrollo fueron objeto de un acalorado debate con contraargumentos éticos, lamentablemente abrieron la puerta al uso de placebo incluso cuando se disponía de intervenciones eficaces. Con la creciente carga de Covid-19 y las graves limitaciones de recursos en los países en desarrollo, es probable que estos estudios aumenten, especialmente tras la recomendación del Grupo de Expertos ad hoc de la OMS, por lo que se deben someter a debate y posiblemente detenerlos.

Deberíamos esforzarnos por tener un estándar ético único para la investigación, que evite que se pueda seguir utilizando la situación económica global para explotar a los participantes, aprovechando el nivel de atención que prevalece en muchos países en desarrollo, agravado por gobiernos nacionales ineficientes y a veces corruptos.

Como declaró Hans Jonas en 1968 [15], “No olvidemos que el progreso es un objetivo opcional, no un compromiso incondicional… Recordemos también que un progreso más lento en la conquista de la enfermedad no amenazaría a la sociedad, … pero que la sociedad sí se vería amenazada por la erosión de aquellos valores morales cuya pérdida, posiblemente causada por una búsqueda demasiado despiadada del progreso científico, haría que sus triunfos más deslumbrantes no valieran la pena”.

El jefe de la OMS hizo una declaración similar en 2021, al calificar la producción de la vacuna “en menos de un año desde el inicio de la pandemia como un ‘logro científico asombroso'”; pero añadió que “el mundo está al borde de un fracaso moral catastrófico, y el precio de este fracaso se pagará con vidas y medios de subsistencia en los países más pobres del mundo”. Advirtió que es poco probable que las esperanzas de acabar con la pandemia rápidamente fructifiquen si las naciones ricas continúan con el “enfoque de ‘primero yo’”, ignorando las necesidades de los más pobres y vulnerables del mundo [1].

Declaración: Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no representan necesariamente las de la institución afiliada o las del Grupo de Expertos en Ética y COVID-19 de la OMS.