Resumen
Antecedentes

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid‐19) ha provocado una mortalidad considerable. Algunos especialistas propusieron el uso de la cloroquina (CQ) y la hidroxicloroquina (HCQ) para tratar o prevenir la enfermedad. La eficacia y la seguridad de estos fármacos se han evaluado en ensayos controlados aleatorizados.

Objetivos
Evaluar los efectos de la cloroquina (CQ) o la hidroxicloroquina (HCQ) en:

1. el tratamiento de las personas con covid‐19 para prevenir la mortalidad y reducir el tiempo de eliminación del virus;
2. la prevención de la infección en personas con riesgo de exposición al SARS‐CoV‐2;
3. la prevención de la infección en personas expuestas al SARS‐CoV‐2.

Métodos de búsqueda
Se buscaron estudios en cualquier estado de publicación e idioma en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, Current Controlled Trials (http://www.controlled‐trials.com) y en los recursos específicos de covid‐19: http://www.covid‐nma.com y http://www.covid‐19.cochrane.org. Todas las búsquedas se realizaron hasta el 15 de septiembre de 2020. Se estableció contacto con los investigadores para identificar estudios no publicados y en curso.

Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que analizaron la cloroquina o la hidroxicloroquina en personas con covid‐19, personas en riesgo de exposición a covid‐19 y personas expuestas a covid‐19.

También se extrajeron los eventos adversos (cualquiera, graves y prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma).

Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la idoneidad de los resultados de las búsquedas para su inclusión, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta de Cochrane «Risk of bias». Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones y datos adicionales de ciertos estudios. Se utilizaron las razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. En aquellos desenlaces en los que se consideró apropiado agrupar las estimaciones del efecto, se realizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

1. Tratamiento de la covid‐19
   Se incluyeron 12 ensayos en los que participaron 8569 personas, todas ellas adultas. Los estudios procedían de China (cuatro); Brasil, Egipto, España, Irán, Reino Unido, Taiwán y Norteamérica (un estudio cada uno); y un estudio global en 30 países (un estudio). Nueve fueron en pacientes hospitalizados y tres en la atención ambulatoria. La gravedad de la enfermedad, la prevalencia de comorbilidades y el uso de cointervenciones variaron considerablemente entre los ensayos. Se encontraron posibles riesgos de sesgo en todos los dominios en varios ensayos.

   Nueve ensayos compararon la HCQ con la atención estándar (7779 participantes), y uno comparó la HCQ con el placebo (491 participantes); los esquemas posológicos variaron. La HCQ supone poca o ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa (RR 1,09; IC del 95%: 0,99 a 1,19; 8208 participantes, nueve ensayos; evidencia de certeza alta). Un análisis de sensibilidad que utilizó los resultados modificados de intención de tratar de tres ensayos no influyó en la estimación del efecto agrupado.

   La HCQ podría suponer poca o ninguna diferencia en la proporción de personas con un resultado negativo de la PCR para el SARS‐CoV‐2 en muestras respiratorias en el día 14 desde la inclusión (RR 1,00; IC del 95%: 0,91 a 1,10; 213 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza baja). Es probable que la HCQ suponga poca o ninguna diferencia en la progresión a la ventilación mecánica (RR 1,11; IC del 95%: 0,91 a 1,37; 4521 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza moderada). Es probable que la HCQ resulte en un riesgo tres veces mayor de eventos adversos (RR 2,90; IC del 95%: 1,49 a 5,64; 1394 participantes; seis ensayos; evidencia de certeza moderada), pero podría suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos graves (RR 0,82; IC del 95%: 0,37 a 1,79; 1004 participantes, seis ensayos; evidencia de certeza baja). Existe muy poca seguridad acerca del efecto de la HCQ en el tiempo hasta la mejoría clínica o el riesgo de prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (evidencia de certeza muy baja).

   Un ensayo (22 participantes) asignó aleatoriamente a los pacientes a CQ versus lopinavir/ritonavir, un fármaco de eficacia desconocida contra el SARS‐CoV‐2, y no informó de diferencias en cuanto a la recuperación clínica o los eventos adversos.

   Un ensayo comparó la HCQ combinada con azitromicina con la atención estándar (444 participantes). Este ensayo no detectó diferencias en la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica, la duración del ingreso hospitalario o los eventos adversos graves. Se informó de un mayor riesgo de eventos adversos en el grupo de HCQ y azitromicina, que incluyó la prolongación del intervalo QT, cuando se midió.

   Un ensayo comparó la HCQ con el febuxostat, otro fármaco de eficacia desconocida contra el SARS‐CoV‐2 (60 participantes). No se detectaron diferencias en el riesgo de hospitalización ni un cambio en la apariencia de los pulmones en la tomografía computarizada (TC); no se informaron muertes.

2. Prevención de la covid‐19 en personas en riesgo de exposición al SARS‐COV‐2
   Los ensayos en curso aún no han informado resultados para este objetivo.
3. Prevención de la covid‐19 en personas expuestas al SARS‐COV‐2
   Un ensayo (821 participantes) comparó la HCQ con el placebo como sustancia profiláctica en EE.UU. (alrededor del 90% de los participantes) y en Canadá. Se reclutaron adultos asintomáticos (66% profesionales sanitarios; media de edad de 40 años; 73% sin comorbilidad) con antecedentes de exposición a personas con covid‐19 confirmada. No está muy claro el efecto de la HCQ en los desenlaces principales, para los que se informaron pocos eventos: 20/821 (2,4%) presentaron covid‐19 confirmada a los 14 días de la inclusión en el ensayo, y 2/821 (0,2%) fueron hospitalizados debido a covid‐19 (evidencia de certeza muy baja). Es probable que la HCQ aumente el riesgo de eventos adversos en comparación con el placebo (RR 2,39; IC del 95%: 1,83 a 3,11; 700 participantes, un ensayo; evidencia de certeza moderada). La HCQ podría suponer poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (sin RR: ningún participante presentó eventos adversos graves; evidencia de certeza baja).

   Un ensayo aleatorizado por conglomerados (2525 participantes) comparó la HCQ con la atención estándar para la prevención de la covid‐19 en personas con antecedentes de exposición al SARS‐CoV‐2 en España. La mayoría de los participantes trabajaban o residían en residencias de ancianos; media de edad de 49 años. No hubo diferencias en el riesgo de covid‐19 sintomática confirmada ni en la producción de anticuerpos contra el SARS‐CoV‐2 entre los dos grupos del estudio.

Conclusiones de los autores
La HCQ en las personas infectadas con covid‐19 tiene poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte y probablemente no tenga efectos sobre la progresión a la ventilación mecánica. Los eventos adversos se triplican en comparación con el placebo, pero se encontraron muy pocos eventos adversos graves. No se deberían realizar más ensayos de la cloroquina ni la hidroxicloroquina para el tratamiento de la covid‐19.

Estos resultados hacen menos probable que el fármaco sea eficaz para proteger a las personas de la infección, aunque no se excluye por completo. Es probable que sea sensato completar los ensayos que examinan la prevención de la infección, y asegurarse de que se realizan con un alto nivel de calidad para proporcionar resultados inequívocos.