Regulación Internacional

Intervienen por la rAAJM, Fernando Lamata y Ángel María Martín.

El 18 de abril, el Prof. Joan Ramon Laporte, catedrático jubilado de Terapéutica y Farmacología Clínica de la Universidad Autónoma de Barcelona, y ex jefe del Servicio de esta especialidad en el Hospital Vall d’Hebron, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Ángel María Martín Fernández-Gallado, inspector Farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial.

Laporte aportó numerosas reflexiones recogidas en su último libro, Crónica de una sociedad intoxicada, en el que, sin renunciar al rigor del método científico, hace una excelente divulgación del estado de la cuestión en torno a ensayos clínicos fraudulentos y falta de seguimiento de efectos adversos de los medicamentos. Por otra parte, de acuerdo con el leitmotiv de esta revista, el acceso justo a los medicamentos señaló, aprovechando la ficción de Robert Louis Stevenson sobre El extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde, que, desde su punto de vista, “la industria farmacéutica se comporta siempre como el señor Hyde, aprovechando las patentes y la Organización Mundial del Comercio, para vender y vender cuanto más mejor y al precio más alto posible, sin importarle los derechos humanos de los pacientes”.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede ver en https://www.youtube.com/watch?v=PgTSPQsGh8s&t=14s

… Sobre las agencias reguladoras:

Cada vez las agencias reguladoras, con más frecuencia, aceleran la autorización de los nuevos medicamentos y permiten ensayos clínicos cada vez con poblaciones menores, trasladando a estudios observacionales, es decir, a que una vez el medicamento está en el mercado se detecten los riesgos del medicamento que no han podido ser descubiertos en ensayos clínicos cada vez con un número inferior de pacientes. En pocas palabras, se traslada a la población general la detección de los riesgos que deberían ser localizados, en su mayoría, en una población y unas condiciones controladas, como son un ensayo clínico.

Lo que quiero preguntar es: ¿qué opinión te merecen estas decisiones y si están las autoridades sanitarias, con ellas, ejerciendo el papel regulatorio que les corresponde?

Joan-Ramon Laporte
En el libro hay un capítulo dedicado a la regulación que es para los corredores de fondo y los que están más metidos en el mundo del medicamento.

Primero, hay que entender que los principales reguladores de medicamentos en el mundo son financiados por el propio regulado; es decir, por mecanismos que cuento en el libro que puedo contar con un poco más de detalle.

Básicamente, a finales de los 80, como sabéis, empezó la epidemia de infección por VIH. Se contaba con el primer antirretroviral, la zidovudina, que tenía una eficacia muy modesta comparada con placebo. Concluyendo la década de los 90, se vio que los tratamientos triples antivíricos antirretrovirales con la zidovudina y otros fármacos que actúan por mecanismos de acción similares o algo diferentes tenían un efecto sobre la progresión de la enfermedad. En aquel momento, en Estados Unidos, por presión de los activistas del VIH, por decirlo de manera rápida, se creó una corriente de opinión para exigir que la FDA relajara sus exigencias para aprobar, autorizar el registro de un nuevo medicamento y no exigiera   tantas pruebas de eficacia y de seguridad, dado que estábamos ante una enfermedad que era mortal en el cien por cien de los casos tarde o temprano. Así se cambió la legislación en Estados Unidos. Claro mientras los activistas del VIH eran los que se movilizaban para solicitar estos cambios, el poder no hizo demasiado caso. Estaba Ronald Reagan en aquel momento de presidente. Como indico en el libro, no citó la palabra SIDA hasta muy al final de su doble mandato, no quería ni oír hablar, ni decir la palabra. Entonces la industria farmacéutica se unió a la fiesta de la presión, y ahí sí que sacaron tajada inmediatamente, de modo que salió una nueva legislación que permitía ya aprobar nuevos medicamentos sin que hubiera ensayos clínicos necesariamente, o sin que fueran largos. Todo esto, como tú dices Ángel María, ha llevado a la laxitud de requisitos, no solo para los medicamentos para necesidades urgentes como la infección por VIH, sino de manera mucho más generalizada a la autorización de nuevos medicamentos basados en los resultados de ensayos clínicos mucho más cortos, basados en variables subrogadas. Ya no se mira la incidencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con un nuevo fármaco, pero baja el colesterol, que es algo que no predice el infarto de miocardio. Como he dicho antes, el alirocumab no disminuye mucho colesterol, pero aumenta la mortalidad cardiaca.

Esto llegó al paroxismo hace cuatro o cinco años, cuando el señor Guido Rasi, a la sazón director de la Agencia Europea del Medicamento y otros miembros del equipo directivo, a los que conozco personalmente, escribieron un artículo editorial en el New England Journal of Medicine, en el que hablaban de lo que se llamaría el registro adaptativo.

Claro, cuando hablan de adaptativo, no se refieren de adaptarse a las necesidades de salud de las poblaciones, o a los nuevos retos que podamos tener ante una nueva pandemia, etc. Hablan de adaptarse a lo que le interesa a la industria farmacéutica; es decir, cada vez se van limitando más las exigencias o los requisitos para autorizar un nuevo medicamento, y esto se une a lo que contaba antes del fraude y la manipulación. De modo que, qué es lo que puede ocurrir: lo que dicen es que son necesarios ensayos clínicos en fase 1, también en fase 2, pero luego la fase 3, que es el ensayo clínico aleatorizado propiamente, se podría saltar y, después, y en, ese punto, invocan las nuevas tecnologías y una palabra que se ha hecho mágica ahora, en la moda del mercado del Big Data, que es a la Real Word Experience (la experiencia del mundo real). Dado que contamos con los desarrollos de la inteligencia artificial (IA) y demás, ya podremos sustituir los ensayos clínicos y la farmacovigilancia. Algo que es una pura especulación. No hay datos que muestren que los Big Data y las grandes bases de datos sanitarias ayuden a tomar decisiones que tengan una fiabilidad o una estabilidad que permitan una confianza en los resultados. En definitiva, no es más que facilitar el camino a la industria.

Por cierto, hace pocas semanas la agencia de regulación británica, que para los europeos hasta hace 10 o 15 años era un modelo de seriedad, ahora es un ejemplo de payasada y ha cambiado el proceso. Ya no les llama procedimientos de autorización y evaluación de medicamentos, les llama algo así como procedimientos de acompañamiento y ayuda para la comercialización. Es ponerse a los pies de las compañías para ayudarlas en el camino para llegar al mercado. Contribuye la propia agencia británica a algo de lo que hablo así un poco de pasada en el libro, pero que me parece que es filosóficamente interesante, que es la perversión del lenguaje. Se habla de evidencia para hacer referencia a indicios, de seguridad para hacer referencia a los efectos adversos, de regulación, que en realidad es facilitación.

Claro, si nos damos cuenta de que el 86 por 100 del presupuesto de la Agencia Europea del Medicamento es pagado por la industria farmacéutica. Si nos damos cuenta de que a partir de la PDUFA siglas de la ley que hubo en Estados Unidos, Prescription Drug User Fee Act, cuando ocurrió lo del sida, el 83 o 84 por 100, no recuerdo exactamente, del presupuesto de la FDA de medicamentos es aportado por la industria farmacéutica, quizá esto nos ayude a entender por qué el regulador se ha convertido en un servidor de los laboratorios, y, cada vez menos, es una garantía de protección de la salud pública.

Y, en todo eso, ¿qué pinta la Agencia Española del Medicamento? Pues pinta lo mismo. Porque, para la autorización de nuevos fármacos, el camino es la apropiación por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y cuando se pregunta en Europa cómo funciona esto, te cuentan que las agencias nacionales de los Estados miembros son una red de agencias que conforman la EMA, cuya sede se encuentra en Países Bajos, pero además tiene unos centros de trabajo que son las agencias nacionales, que son las que se distribuyen la evaluación de las solicitudes de autorización que presentan los laboratorios. De manera que la Agencia Española ingresa dinero por el hecho de evaluar medicamentos para la EMA, si se ofrece a evaluarlos. Hace unos años, la Agencia Española evaluaba un número muy importante de solicitudes de nueva autorización, ahora no sé cómo está su aportación al conjunto de las autorizaciones de la Agencia Europea, pero en todo caso, parte del presupuesto de esta también va a las agencias nacionales, y, por tanto, son todos los reguladores los que tienen una relación demasiado promiscua con la industria.