Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Traducido y editado por Emilio C. Cermignani
UN ANTIBIÓTICO FRENA VIH EN NIÑOS
Resumido de: BBC (Gran Bretaña), 19 de noviembre de 2004
ANTIBIÓTICOS PARA LA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA AGUDA TIPO A
Prescrire International 2004; 13 (74): 227 y 233
Traducido por Núria Homedes
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Traducido y editado por Emilio C. Cermignani
La esquizofrenia es una enfermedad mental que se sitúa entre las diez primeras causas de incapacidad en el mundo, afecta aproximadamente al 1% de la población sin que se registren modificaciones significativas entre distintos países o grupos culturales, y su tratamiento farmacológico se basa en el uso de antipsicóticos [1].
Entro los antipsicóticos se distinguen dos grupos, los típicos y los atípicos, aunque si los analizamos con cierto detenimiento, ambos grupos resultan bastante heterogéneos. Los primeros, caracterizados por Delay y Denicker a comienzos de la década del 60, clásicamente han sido definidos por sus efectos beneficiosos y sus efectos adversos. Sin embargo, el síndrome neuroléptico (integrado por fenómenos neurovegetativos, endócrinos y extrapiramidales) no resulta similar para todos. El perfil farmacológico muestra que comparten el bloqueo de los receptores dopaminérgicos (especialmente D2), mientras que la afinidad y la actividad sobre los receptores alfa adrenérgicos, muscarínicos, histaminérgicos y serotoninérgicos -entre otros- no es igual.
Así, actualmente se define a los antipsicóticos atípicos como aquellos que carecen o tienen mínimos o escasos efectos en relación a la hiperprolactinemia y a los efectos extrapiramidales (probablemente por su menor afinidad por los receptores D2). Sin embargo, si bien el uso de estos criterios puede resultar muy claro cuando se comparan experimentalmente las constantes de afinidad puede comprobarse que -desde el punto de vista clínico- el límite entre ambos grupos no está totalmente definido y las propiedades se superponen parcialmente. Por ejemplo, mientras que la diskinesia tardía es menos probable que se produzca con los atípicos, el aumento de peso, la dislipidemia, la alteración de la tolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus se han asociado al uso de los antipsicóticos típicos (especialmente la clozapina, la olanzapina y en menor grado la quetiapina).
En dos recientes artículos publicados en el Australian Prescriber [2,3] se plantea un debate sobre las ventajas y desventajas de los antipsicóticos atípicos.
En el trabajo de V. Carr se señala que los ensayos clínicos que comparan ambos grupos muestran que la eficacia es igual o, a lo sumo, que los antipsicóticos atípicos poseen una modesta superioridad que debe considerarse atentamente ya que dichas comparaciones generalmente no se efectúan en las mejores condiciones:
Con respecto a los metaanálisis publicados, este autor señala que en uno no se observan diferencias en eficacia o tolerabilidad, en otro se registran modestas ventajas de los atípicos en la prevención de las recaídas y en un tercero los atípicos muestran diferencias entre ellos observándose una moderada ventaja de la clozapina y pequeña para la amisulpirida, risperidona y olanzapina con respecto a los antipsicóticos típicos [4]. También resulta controvertida la eficacia de la clozapina en los casos de esquizofrenia refractaria (la mayor ventaja de la clozapina se registra cuando los estudios son cortos, financiados por la industria farmacéutica y con alto puntaje basal de los síntomas).
Por último, el Prof. Carr se pregunta, dejando de lado a la clozapina como un caso particular para situaciones particulares, si la olanzapina confiere beneficios adicionales acorde a su elevado costo (3.000 a 9.000 US$/año) y cita un estudio efectuado en Australia que muestra que las ventajas relativamente modestas de la risperidona y la olanzapina se asocian con una desfavorable relación costo-efectividad .
Por otra parte, el artículo del Profesor Kerks (quien refiere haber recibido fondos o haber sido consultor de todas las compañías farmacéuticas que comercializan antipsicóticos atípicos) no difiere significativamente, especialmente en las afirmaciones con respaldo bibliográfico, a lo expresado por el Prof. Carr. El Prof. Kerks no analiza los aspectos relacionados con la costo-efectividad, se limita a afirmar que “los beneficios de disminuir los efectos adversos extrapiramidales justifica el costo de prescribir antipsicóticos atípicos en vez de los típicos”.
Referencias:
1. Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72.
2. Kerks NA. Are atypicals antipdychotics advantageous? -the case for. Aust Prescr 2004;27:146-149.
3. Carr V. Are atypical antipsychotics advantageous -the case against. Aust Prescr 2004;27:149-151.
4. N. E.: Si las diferencias son modestas en los ensayos clínicos controlados y en los metaanálisis, cabe inferir que en la práctica médica habitual (contexto en el cual no es raro que el paciente reciba dosis elevadas -valoradas en equivalentes de clorpromazina- de uno o más antipsicóticos, asociados a uno o dos ansiolíticos y/o antidepresivos más los medicamentos que el paciente requiera para controlar las reacciones adversas o las enfermedades no psiquiátricas que presente), dichas diferencias -si existen- resultan imposibles de valorar.
UN ANTIBIÓTICO FRENA VIH EN NIÑOS
Resumido de: BBC (Gran Bretaña), 19 de noviembre de 2004
La OMS y la UNICEF están recomendando el uso diario del cotrimoxazol para el tratamiento de los niños infectados con HIV.
El equipo de científicos del Consejo de Investigaciones Médicas británico estudió la efectividad del medicamento en 541 niños con síntomas de VIH y con edades entre uno y 14 años viviendo en Zambia, donde la resistencia del virus a antibióticos comunes es generalizada.
[N.E.: ver el contenido de esta noticia en la Sección Noticias sobre sida y en Revista de Revistas (sección infecciosas) de esta edición del Boletín Fármacos]
ANTIBIÓTICOS PARA LA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA AGUDA TIPO A
Prescrire International 2004; 13 (74): 227 y 233
Traducido por Núria Homedes
Desde 1940 se han llevado a término muchos ensayos clínicos controlados con placebo para evaluar el tratamiento de la faringitis con antibióticos, al principio con bencil-penicilina benzatínica, y después con fenoximetilpenicilina (penicilina V). Una revisión de la literatura realizado por Prescrire identificó un meta-análisis de Ccchrane de todos estos ensayos clínicos menos uno que se hizo en el 2003.
El tratamiento antibiótico cuanto hay estreptococos beta-hemolíticos del grupo A en la faringe acelera la mejoría clínica (principalmente la fiebre y el dolor) en uno o dos días. Esto se ha demostrado cuando el tratamiento es de 7 días pero no si se limita a 3. No hay evidencia de que los antibióticos mejoren la sintomatología en niños.
Según el meta-análisis de Cochrane, se observó que en el grupo placebo el 1% de los pacientes evolucionaban hacia la supuración local, mientras que solo el 0,09% de los pacientes en tratamiento con antibióticos supuraban (esta diferencia es estadísticamente significativa).
Estudios comparativos realizados en los 1950s demostraron que la bencil-penicilina benzatínica contribuía a prevenir la fiebre reumática aguda y reducía su riesgo en un 75%. Desde 1985 casi 1000 pacientes con faringitis han recibido placebo en ensayos clínicos, y ninguno ha desarrollado fiebre reumática.
No hay evidencia clara de que los antibióticos reduzcan el riesgo de glomerulonefritis.
Los efectos adversos asociados con los antibióticos son leves, principalmente en el caso de la penicilina. Sin embargo hay un riesgo poco frecuente de que se presenten efectos adversos serios: la anafilaxia ocurre en cinco de cada 10.000 pacientes que reciben penicilina inyectable, y el nivel de anafilaxia entre los pacientes tratados con penicilina oral no se ha cuantificado. Es más, los antibióticos modifican la ecologia bacteriana, lo que puede provocar que otras bacterias, no el estreptoco tipo A, desarrollen resistencias.
La mejor forma de limitar la prescripción de antibióticos a los pacientes que presentan una infección por estreptococo tipo A es calcular su puntaje clínico y dependiendo de su valor hacer una prueba rápida de laboratorio.
En los pacientes con faringitis por estreptococo tipo A, la estrategia de atrasar la administración de antibióticos 48 horas atrasa la desaparición de la sintomatología pero parece reducir la frecuencia de recidivas. Según un ensayo clínico en pacientes con faringitis de todos tipos, la recomendación de postponer la antibioticoterapia 48 horas reduce el uso de antibióticos en un 85% sin aumentar el riesgo de que se presenten complicaciones clinicas serias.
En la práctica, el tratamiento inmediato con antibióticos está justificado en pacientes con síntomas severos o que evolucionan hacia la supuración local, y cuando la incidencia de fiebre reumática es elevada. En otras situaciones, tanto si hay estreptococos del tipo A como si no, la antibioticoterapia solo debería iniciarse si los síntomas no mejoran después de 48 horas de tratamiento sintomático.
El estreptococo tipo A sigue siendo sensible a la penicilina.
Varios ensayos clínicos han demostrado que la bencil-penicilina benzatínica previene la fiebre reumática. La penicilina benzatinica inyectable, dependiendo de la dosis, puede detectarse en sangre durante varias semanas, un tratamiento oral de diez días de penicilina V no ofrece el mismo nivel de protección.
La duración del tratamiento mejor estudiada es la de 10 días, 1000 mgr/dia para adultos (1600000iu), y 60 mg/Kg por día en niños de hasta 15 Kg (100000 iu/Kg), repartidas en dos dosis en los dos grupos. Los tratamientos de siete días parecen tener la misma efectividad. Si el tratamiento es de solo 5 dias el riesgo de recidiva aumenta (20%).
La amoxicilina parece no tener ninguna ventaja sobre la penicilina V y tiene más efectos adversos (rash y problemas gastrointestinales).
En Europa se han identificado cepas de estreptococo tipo A resistentes a los macrólidos en estudios in vitro, pero la eficacia clínica parece que no se ha visto afectada. La azitromicina, diritromicina y espiramicina son los macrólidos que interaccionan con menos medicamentos.
La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para las faringitis por estreptococo tipo A.