ENSAYOS CLINICOS

Globalización de los ensayos clínicos

Medicinas mortales
Donald L. Barlett y James B. Steele
Vanity Fair, enero de 2011
http://www.vanityfair.com/politics/features/2011/01/deadly-medicine-201101?printable=true&currentPage=all
Traducido y resumido por Salud y Fármacos

Quizá Ud. no piense que estas ciudades tienen mucho en común. Iaşi, con una población de 320.000 está en Moldavia (Rumanía). Mégrine es una ciudad de 24.000 en el norte de Túnez, en el Mediterráneo. Tartu, Estonia, con 100.000 personas es la ciudad más antigua de los estados Bálticos, a veces se le llama “la Atenas de Emajõgi”. Shenyang, en el noroeste de China, es el centro industrial y más importante de esa región con una población de 7,2 millones.

Ninguna de estas ciudades estaría en la lista de turismo de nadie, pero la industria farmacéutica ha visitado estas y muchas otras ciudades semejantes en muchos países del mundo para encontrar personas dispuestas a participar en ensayos clínicos que permitan demostrar a la FDA que son seguros y eficaces, y conseguir el permiso de comercialización. Es un paso más de la globalización, y mejor sería que no lo fuera por bastantes buenas razones.

En tiempos pasados, los medicamentos que los estadounidenses consumían para tratar su enfermedades crónicas, infecciosas, problemas psiquiátricos, etc. se testaban fundamentalmente en EE.UU. y también pero menos en Europa occidental. Esto ya no es así. De acuerdo al Inspector General del Departamento de Salud y Servicios de Salud, en 1990 solamente 271 ensayos clínicos de medicamentos que se utilizaban en el país se hacían fuera de EE.UU. Para 2008, el número había subido a 6.485, es decir un incremento de más de 2.000 por ciento.

Una base de datos compilada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) se ha identificado 58.788 ensayos clínicos que desde 2000 se hacen en 173 países fuera de EE.UU. Solo en 2008, de acuerdo al informe del Inspector General, 80% de las solicitudes presentadas a la FDA para la comercialización de nuevos medicamentos incluyen datos obtenidos en países extranjeros. Cada vez más, las farmacéuticas están llevando el 100 por ciento de sus ensayos fuera del país. El Inspector General encontró que las 20 farmacéuticas más grandes con oficinas centrales en EE.UU. ahora están haciendo “una tercera parte de los ensayos clínicos exclusivamente en el extranjero.”

Algunos investigadores clínicos se preguntan si los resultados de los ensayos clínicos que se hacen en otras partes del mundo son de interés para los estadounidenses. Señalan que personas pobres de otros países, por una variedad de razones, pueden metabolizar los medicamentos en forma distinta a como lo hacen los estadounidenses. Notan que enfermedades prevalentes en otros países como por ejemplo, la malaria y la tuberculosis pueden distorsoniar los resultados de los ensayos clínicos.

Pero las industrias farmacéuticas saben muy bien porqué el exportar los ensayos clínicos a otros países es tan atractivo. Por de pronto es más barato hacerlos en donde la gente gana unos pocos dólares al día. También es más fácil reclutar pacientes que a menudo creen que les están tratando su enfermedad pero que pueden estar recibiendo un placebo como parte del experimento. Y es más fácil encontrar lo que la industria llama pacientes vírgenes, es decir, pacientes que nunca han tomado medicamentos, y que bien pueden no usarlos en su vida, y estos pacientes es casi seguro que dan mejores resultados en los ensayos. Algunos pacientes, la primera vez que han tenido contacto con un médico ha sido para participar en un ensayo. En algunos países la regulación de los ensayos es más laxa o no existente. La posibilidad de un juicio es prácticamente nula. Los problemas de ética son algo teórico. Finalmente, algo muy positivo para la industria, la FDA monitorea muy poco los ensayos y la industria puede más o menos hacer y decir lo que quiere.

Consentimiento por huella
Muchos de los ensayos que se hacen todavía tienen lugar en países de altos ingresos como por ejemplo el Reino Unido, Italia o Japón. Pero miles tienen países muy pobres, con gente analfabeta que en algunos casos firma el consentimiento con la huella dactilar, o con una X. En Bangladesh se han hecho 76 ensayos clínicos, 61 en Malawi, en Uganda 132, en China 1.861 y en India 1.457.

Aunque los estadounidenses no conozcan los nombres de las ciudades en donde se han hecho ensayos clínicos, consumen muchas de las medicinas que se testean en el extranjero y las tienen en sus botiquines. Un ejemplo es Celebrex, un antiinflamatorio no esteroideo que se ha promovido agresivamente en anuncios televisivos durante toda la década. Su productor, Pfizer, la empresa farmacéutica más grande del mundo, ha gastado más de US$1.000 millones promoviendo su uso contra el dolor producido por la artritis y otras condiciones, incluyendo las molestias menstruales. Ha habido 290 ensayos clínicos del Celebrex. Las compañías no tienen que reportar, y no lo hacen, todos los estudios que se hacen fuera del país. De los 290 ensayos del Celebrex, 183 tuvieron lugar en EE.UU. y se puede deducir que los otros 107 tuvieron lugar en otras partes. Pero los ensayos que se realizaron en EE.UU. parece ser que tuvieron lugar también en centros extranjeros, porque nuestro propio recuento nos dio 207 estudios de Celebrex en por lo menos 36 países.

La historia de Celebrex no tiene un fin agradable. Primero se descubrió que los pacientes que tomaban Celebrex tenían más posibilidades de sufrir efectos cardiovasculares que los que tomaban otros analgésicos más antiguos y más baratos. Se ha dicho que Pfizer suprimió un estudio que hacía referencia a estos problemas. La compañía ha negado que no comunicara estos resultados y ha insistido que “actuó responsablemente compartiendo esta información con la FDA dentro del tiempo razonable.” Poco después la revista Journal of the Royal Society of Medicine reportó una lista de efectos secundarios negativos que se habían descubierto. Mientras tanto, Pfizer seguía promoviendo el uso de Celebrex para pacientes con Alzheimer, indicando que había una posibilidad de que su uso retrasara el desarrollo de la enfermedad. Pero no ha sido así. Las ventas de Celebrex llegaron en 2004 a US$3.300 millones, y después empezaron a bajar rápidamente.  

Países salvadores
Un factor en la exportación de los ensayos clínicos es un vacío en la regulación de la FDA. Si estudios en los EE.UU. sugieren que el medicamento no tiene beneficios, se pueden usar ensayos clínicos en el extranjero en su lugar para obtener el permiso de comercialización que otorga la FDA. Hay incluso un término para identificar los países que tienden a prestarse a dar resultados positivos que la industria desea, estos son los países salvadores. Los países salvadores se prestaron a ayudar a Ketek, el primero de una nueva generación de antibióticos que se habían anunciado como una gran promesa contra las infecciones de las vías respiratorias. Aventis Pharmaceuticals–ahora Sanofi-Aventis– había desarrollado Ketek en la década de los noventa. En abril de 2004 la FDA certificó que Ketek era seguro y eficaz. En su decisión la FDA se basó sobre todo en los resultados de estudios en Hungría, Marruecos, Túnez y Turquía.

La aprobación llegó justo un mes después de que un investigador en los Estados Unidos fuera sentenciado a 57 meses de prisión por falsificar sus propios datos de Ketek. La Dra. Anne Kirkman-Campbell, de Gadsden, Alababma, parece ser que nunca encontró a nadie que pudiera participar en el ensayo clínico. De todas formas reclutó 400 voluntarios, casi el uno por ciento de toda la población adulta del pueblo, incluyendo todo el personal de su oficina. En compensación, Sanofi-Aventis le pagó US$400 por persona. Después se descubrió que por lo menos 91% de sus pacientes eran falsos. Otro médico, responsable del tercer centro más grande del ensayo era adicto a la cocaína. El mismo mes que sus datos se presentaron a la FDA, le arrestaron cuando tenía a su esposa secuestrada con una pistola. Sin embargo, solo con los datos recopilados en el extranjero se aprobó Ketek.

Durante las audiencias del Congreso, los congresistas escucharon a unos científicos que habían trabajado para la FDA y que habían criticado a la Agencia por el mal manejo de los ensayos de Ketek y su aprobación. El Dr. David Ross fue uno de ellos. Había sido el jefe de revisiones de nuevos medicamentos durante 10 años, y cuando hizo sus declaraciones ante el Congreso era el director nacional de programas clínicos de salud pública del Departamento de Veteranos de Guerra de los Estados Unidos. Cuando explicó sus objeciones, ofreció  una letanía de razones que se podría aplicar a otros cuantos medicamentos: “Porque la FDA no cumplió sus propias normas y autorizó la comercialización de Ketek; porque docenas de pacientes habían muerto o sufrido sin necesidad; porque la FDA había permitido al productor de Ketek experimentar el medicamento en niños contra las objeciones de los revisores; porque la FDA ignoró la información sobre el fraude; y porque la FDA uso datos que sabía que eran falsos para asegurar al público que Ketek era un medicamento seguro. 

Ensayos y errores
Para tener un sistema regulador efectivo es necesario tener una cadena de mando clara, saber quién debe responder a quién a lo largo de toda cadena de autoridad. No hay una cadena de mando efectiva en los ensayos clínicos hoy día en EE.UU. Al tiempo que las farmacéuticas empezaron a exportar ensayos a otros países, en la década de los noventa, también empezaron a contratar todas las fases de desarrollo y los ensayos clínicos, a empresas con ánimo de lucro. Antes casi todos los ensayos clínicos los hacían investigadores académicos en universidades y en hospitales universitarios, un sistema que, aunque imperfecto, cumplía por lo menos con unos estándares mínimos.

El mercado libre ha cambiado todo ello. Hoy día son en la mayoría empresas independientes, contratadas por las farmacéuticas, las que reclutan pacientes en EE.UU. y cada vez más en el extranjero. Ellas son las que deciden las reglas para los ensayos clínicos, conducen los ensayos ellas mismas, preparan informes de resultados, escriben artículos para que los firmen personas de reconocida fama en el área clínica (ghost writers) y crean campañas promocionales. Las personas que llevan los ensayos clínicos en el terreno no son científicos independientes. Son personas que ganan dinero, técnicos que reciben un pago para encontrar un número de seres humanos, a veces los internan y los alimentan; les administran unos productos químicos, y recoleccionan muestras de orina y sangre cada tanto tiempo. Es un negocio más que una investigación.

Lo que empezó como un negocio pequeño se ha convertido en un ejercito de “organizaciones de servicios por contrato” (CROs). Se les encuentran haciendo ensayos clínicos en cualquier parte del mundo y generan ingresos de un US$20.000 millones. La mayor de ellas es Quintiles Transnational que tiene su sede central en Durham, Carolina del Norte. Tiene 23.000 empleados en 60 países, y afirma que ha “ayudado a desarrollar o comercializar los 30 medicamentos de mayores ventas.

Quintiles es una empresa privada, sus inversores incluyen dos de las empresas de inversiones en bolsa (equity firms) más grandes de EE.UU. Otras CROs son empresas que cotizan en Wall Street. Pharmacetucial Product Development (PPD), una empresa de servicios médicos con sede central en Wilmington, Carolina del Norte, tiene 10.500 empleados y ha hecho ensayos clínicos en todas partes del mundo. De hecho fue la que hizo los ensayos clínicos para Ketek. Una investigadora de PPD, Anne Marie Cisneros había sido asignada a monitorear a Kirkman-Campbell. Cisneros después declaró, durante una investigación del Congreso, que Kirkman-Campbell había cometido sin ninguna duda un fraude. “Pero lo que la corte que la condenó no sabia,” Cisneros dijo, era que “Aventis no fue una victima de este crimen.” Durante su comparecencia en la investigación añadió: “Lo que me ha traído hoy aquí es la perplejidad que me ha causado la declaración de Aventis de que no conocía que había habido un fraude. Señor presidente, yo lo sabía, PPD lo sabía, y Aventis lo sabía.” Después de su testimonio, la empresa farmacéutica hizo una comunicación de prensa indicando que sentía las violaciones que habían ocurrido durante el ensayo, pero que no conocía que había habido un fraude hasta después de que se presentaron los datos a la FDA.

La FDA está repleta de conflictos de interés. Los médicos que insisten en que el medicamento que toma su paciente es seguro pueden estar recibiendo cientos de miles de dólares de compañía que vende el medicamento. ProPublica, una organización independiente sin ánimo de lucro que esta recolectando un catálogo de pagos de las farmacéuticas a los médicos, ha identificado 17.000 médicos que han recibido pagos de la industria por dar conferencias y por consultorías. Casi 400 médicos han recibido US$100.000 o más desde 2009. Con frecuencia, la FDA no se molesta en verificar los conflictos de interés. Según un estudio, la Agencia no documentó los conflictos de interés económicos en un 31% de las solicitudes de nuevos medicamentos. Incluso cuando la Agencia o la farmacéutica sabían de un potencial conflicto de interés, ninguna de las dos tomó medidas para evitar el sesgo que podía haber en los datos del ensayo.

Debido a la deferencia que la FDA y el Congreso, tienen con las farmacéuticas, no han querido imponer una regulación adecuada y no hay obligación legal de hacer públicos los resultados de los ensayos clínicos ni hay una obligación legal de supervisar los ensayos durante su implementación. Si una farmacéutica experimenta un medicamento que mata más pacientes que a los que cura y no da a conocer los resultados, otra empresa puede sin saberlo repetir el mismo experimento varios años después con los mismos resultados. Los datos se dan a conocer al público cuando así lo deciden las empresas. No se puede llegar a conocer si son correctos o no.

La omisión que existe está salpicada de la ironía de aquellos conflictos éticos que Wall Street admira. Los incentivos económicos que se ofrecen a los médicos en los países pobres [N del E: y también de países de medianos ingresos] para que acaten los deseos de las farmacéuticas son inmensos. Un ejecutivo de una CRO contó a Adriana Petryna, autora del libro Cuando los Experimentos Viajan (When Experiments Travel): “En Rusia un médico gana US$200 dólares al mes, y va a ganar, US$5.000 por paciente con Alzehimer” que recluta. Incluso cuando los conflictos más obvios se descubren, las penas son mínimas. En realidad, lo mismo sucede en EE.UU. Pero hay más posibilidades aquí, aunque no muchas más, de que los efectos adversos y los datos manipulados se hagan públicos. Cuando una farmacéutica insiste en que sus drogas han sido testadas en el extranjero de acuerdo a los estándares de la FDA, esto puede que sea cierto, pero no da mucha seguridad.

La FDA recibe su información de los ensayos clínicos extranjeros casi completamente de las compañías farmacéuticas. Los investigadores contratados por las compañías farmacéuticas para administrar los ensayos trabajan por su cuenta. En 2008, la FDA investigó solamente un 1,9 por ciento de los ensayos clínicos en los EE.UU. para asegurar que se estaban ejecutando de acuerdo a los estándares básicos. Fuera del país, inspecciona mucho menos, 0.7 por ciento. En 2008, la FDA visitó solo 45 de los 6.485 lugares en donde se hacen ensayos clínicos en otros países.

La industria farmacéutica no presta atención a las preguntas que se hacen sobre la fiabilidad de los ensayos clínicos que se hacen en países de bajos y medianos ingresos, pero los peligros potenciales se vieron en Canadá en 2007. Cuando revisaban los datos de un ensayo clínico de un medicamento para el corazón que se había llevado a cabo en Irán, se dieron cuenta que los resultados eran fraudulentos. El Dr. Gordon Guyatt, que era miembro del comité de investigación de la Universidad de McMaster en Hamilton dijo al National Post que “los resultados eran tan malos, que pensamos que no eran rescatables.”

Entre las responsabilidades del la FDA está monitorear los ensayos clínicos en el extranjero, lo cual no hace, e inspeccionar las fábricas que manufacturan medicamentos para EE.UU., lo cual tampoco hace. En 2007 y 2008, cientos de pacientes que tomaban heparina, un anticongulante para prevenir coágulos durante cirugía y diálisis, tuvieron serias reacciones alérgicas por un contaminante en la planta de manufactura en China. A la FDA, a su contraparte china y a Baxter International, la farmacéutica que distribuía el medicamento, les costó encontrar la fuente de contaminación que resultó estar en Changzhou, una ciudad de 3,5 millones. Es fácil entender las dificultades para identificar el origen dado el proceso de fabricación. El producto básico de la heparina de Baxter viene de muchas granjas pequeñas de cerdos. Se deriva de las membranas de las mucosas intestinales de los cerdos que se sacrifican en los mataderos; las membranas se juntan y se cocinan en centros no controlados. Para cuando se ubicó la fuente de la contaminación, muchos pacientes en EE.UU. habían sufrido reacciones adversas severas y unos doscientos habían fallecido. Después se supo, que la FDA había visitado una fábrica en China pero no era la que tenía el problema. Los reguladores federales habían confundido los nombres de las ciudades.

La buena  noticia fue que en este caso, la FDA por lo menos sabía el país de donde venía la heparina. La mala noticia es que no siempre sabe en donde se hacen los ensayos clínicos, o los nombres de los medicamentos que se están testando, o para que se usarán una vez que se aprueben.

US$350 por niño
Si la globalización de ensayos clínicos de medicamentos para la población adulta no ha llamado mucho la atención, la de los ensayos para niños aún menos. La provincia de Santiago del Estero en Argentina tiene una población de casi un millón y es una de las más pobres del país. En 2008, siete bebés murieron mientras participaban en un ensayo clínico de una nueva vacuna, Synflorix, para preveer la neumonía, las infecciones de los oídos, y otras enfermedades neumocócicas. GlaxoSmithKline, la cuarta farmacéutica por ventas de medicamentos que precisan prescripción en el mundo, había desarrollado la nueva vacuna para competir con otra que ya estaba en el mercado. En total, murieron 14 bebés durante el ensayo clínico [Nota del Editor: el ensayo se hacía también en Panamá y Colombia y en otras provincias de Argentina].

Los médicos locales persuadían a los padres a llevar a sus bebés a participar en los ensayos clínicos y recibían US$350 por cada niño que conseguían reclutar. Los dos investigadores principales argentinos [Nota del Editor: Drs Tregnaghi y Smith] contratados por Glaxo fueron multados por el gobierno argentino. También lo fue Glaxo, aunque la compañía afirmaba que la tasas de mortalidad de los bebés “no excedía las tasas en las regiones y países participantes.” Ningún grupo independiente condujo una investigación ni se hicieron autopsias. Resultaba que el hermano de uno de los investigadores principales era el ministro de salud de Santiago del Estero.

En Nueva Delhi, 49 bebés murieron en el All India Institute of Medical Sciences mientras participaban en un ensayo clínico de más de 30 meses de duración. Les suministraron una variedad de medicamentos nuevos para tratar desde hipertensión hasta encefalitis focal crónica, una inflamación del cerebro que causa ataques epilépticos y otros problemas neurológicos.

Los medicamentos para la presión arterial nunca habían sido administrados a personas de menos de 18 años. El editor de una revista médica india dijo que era obvio que los ensayos clínicos tenían por objetivo extender la vida de la patente en los países occidentales “sin ningún beneficio para India, usando los niños indios como conejitos de India.” Un total de 4,142 niños participaron en el ensayo, dos tercios de ellos menores de un año. Pero el director del All India Institute aseguró que “ninguno de los niños había muerto por causa del medicamento ni de su participación en los ensayos clínicos.”

Durante años los médicos estadounidenses han estado prescribiendo medicamentos antipsicóticos a niños “off label”, es decir medicamentos que solo se habían testado en adultos o que se prescribían para condiciones para las que no tenían permiso de comercialización. Pero esto no funciona muy bien para niños, ya que en el caso de las medicinas, no se puede actuar como si los niños fueran adultos pequeños.

Para incentivar a las farmacéuticas a que hagan ensayos con niños utilizando versiones de los medicamentos que usan los adultos, el Congreso de EE.UU. en 1997 aprobó una ley (Pediatric Exclusivity Provision) que extendía la vida de una patente de determinados medicamentos seis meses. La implementación de la ley ha sido tan exitosas que la industria ha sido capaz de, en pocos años, medicalizar a niños cada vez de menor edad con más y más medicamentos, ganando US$14.000 millones. Entre 1999 y 2007, por ejemplo, el uso de antipsicóticos para niños de dos a cinco años se ha más que doblado.

Un estudio de 174 ensayos clínicos que se han llevado a cabo bajo el Pediatric Exlcusivity Provision encontró que el 9% no reportaron la ubicación ni el número de sitios donde se realizaron los ensayos clínicos. Los datos reportados indican que dos tercios habían tenido lugar en otro país además de EE.UU. y 11% se habían ejecutado totalmente en el extranjero. De los 79 ensayos con más de 100 participantes, 87%  habían reclutado pacientes fuera de EE.UU. Como en el caso de los ensayos con adultos, muchos ensayos de niños que se hacen en el extranjero no son reportados, ni catalogados, ni están accesibles en las bases de datos del gobierno de EE.UU. [Nota de los Editores: ni en las de los países en donde se hacen los ensayos]. No hay archivos públicos de su existencia ni de sus resultados.

En la década de los noventa, Glaxo hizo ensayos clínicos del antidepresivo Paxil en los EE.UU., Europa y América del Sur. Paxil es un medicamento del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Dentro de esta clase se encuentran Zoloft, Prozac, y Lexapro. En el Reino Unido, Paxil se vende como Seroxat. Los ensayos clínicos demostraron que el medicamento no tiene ningún efecto curativo en los adolescentes, algunos de los ensayos descubrieron que el placebo era más efectivo que el medicamento. Pero Glaxo no quiso comunicar estos resultados a los consumidores; las ventas anuales de Paxil llegaron a US$5.000 millones en 2003.

La revista médica Canadian Medical Association Journal obtuvo un documento interno en el cual la Glaxo enfatizaba la importancia que tenía: “manejar con eficiencia la diseminación de los datos para minimizar cualquier impacto comercial negativo.” El documento añadía “que desde el punto de vista de la comercialización sería inaceptable incluir una frase que indicara que la eficacia [del Paxil] no había sido demostrada.” Una vez que se conoció el documento, un vocero de Glaxo dijo: “el mensaje llega a una conclusión inapropiada y no es consistente con los hechos.”

Humos y espejos
Puede ser una coincidencia, pero mientras se siguen discutiendo los problemas de los nuevos medicamentos, y la FDA continúa poniendo nuevas etiquetas alertando sobre el peligro de los medicamentos, en especial las cajas negras que avisan sobre las reacciones adversas más serias, se descubre que la mayoría de los medicamentos problemáticos se han testado fuera de los EE.UU. Los contratados por GlaxoSmithKline para hacer los ensayos clínicos de Avandia, un antidiabético, se hicieron en varias ciudades en Rumania, pero también se fueron a otras ciudades en Latvia, Ucrania, Eslovaquia, Rusia, Polonia, Hungría, Lituania, Estonia, la República Checa, Bulgaria, Croacia, Grecia, Bélgica, Holanda, Alemania, Francia y el Reino Unido. Esto fue para el mayor ensayo clínico de Avandia. Pero ha habido muchos otros, todos buscando demostrar que el medicamento es seguro y eficaz. Algunos tuvieron lugar antes de que lo aprobara la FDA. Otros fueron post-comercialización para ver si Avandia servía para otras enfermedades. Se esperaba, como sucedió, que las evaluaciones iniciales de Avandia lo transformaran en otro negocio millonario de Glaxo.

Las ventas se incrementaron pero también las reacciones adversas de todo tipo, desde edema macular a daños hepáticos, de fracturas óseas hasta insuficiencia cardíaca congestiva. En 2009 el Instituto para Prácticas Medicas Seguras (Institute for Safe Medication Practices), un grupo sin ánimo de lucro que monitorea los medicamentos de receta, en base a informes entregados a la FDA atribuyó 1.345 muertes a Avandia. Los estudios concluyeron que la gente que usaba el medicamento tenía un riesgo mayor de desarrollar enfermedades del corazón, precisamente una de las condiciones que los médicos que trataban a diabéticos querían impedir. El riesgo era tan alto que médicos preocupados por la información tanto de la FDA como de otras fuentes, intentaron sacar el medicamento del mercado, algo increíblemente complicado cualquiera que sean los problemas que tenga el medicamento.

Como siempre, la FDA llega tarde. En 2008 la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de Diabetes había advertido del riesgo de Avandia. La Agencia Reguladora de Arabia Saudita la sacó del mercado, y el gobierno de India pidió a Glaxo que parara 19 de los ensayos clínicos de Avandia que se estaban haciendo en el país. En septiembre de 2010, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) retiró Avandia del mercado en todos los países de la Unión. La FDA todavía no se organizaba para tomar una decisión, incluso sabiendo que Glaxo había ocultado información crítica sobre la seguridad del medicamento, y la misma FDA había estimado que el medicamento había causado entre 1999 y 2007 más de 83.000 infartos de miocardio. La Agencia se conformó con imponer nuevas restricciones para su uso. Glaxo hizo una declaración en la cual decía “Continuamos creyendo que Avandia es un tratamiento importante para diabetes tipo 2,” pero que “voluntariamente dejará de promocionar Avandia en todos los países” [2]. 

El caso de Avandia y otros semejantes han llevado al Departamento de Justicia a preparar una investigación apoyándose en la Ley de Prácticas Corruptas Extranjeras. Es legal en los EE.UU. que los médicos reciban dinero de las farmacéuticas por su trabajo como consultores, este no es el caso en el extranjero, donde los médicos son frecuentemente empleados públicos, y por ello estos pagos se pueden considerar ilegales. Hay otros aspectos legales. De momento, Glaxo ha pagado US$1.000  millones por juicios que le han puesto por Avandia y otros medicamentos. El Comité de Finanzas del Senado calcula que desde mayo de 2004 siete compañías farmacéuticas han pagado más de US$7.000  millones en  multas impuestas por acciones ilegales relacionadas con medicamentos. Pfizer pagó la mayor multa en la historia US$2.300 millones por promover la prescripción de Bextra, un medicamento para el reumatismo articular, para usos no aprobados.

En teoría, las compañías farmacéuticas no pueden promover un medicamento para otros usos diferentes a los aprobados por la FDA. Desde el momento que la FDA da luz verde para comercializar un medicamento para un tratamiento específico, la farmacéutica dueña de la patente empieza una campaña para que se use para otras condiciones y para otros tipos de pacientes. El antidepresivo Paxil se aprobó para uso exclusivo de adultos, pero se vendió también para tratar a los niños. Seroquel, un antipsicótico se comercializó para el tratamiento de la depresión. Los médicos, que con frecuencia reciben pagos de la industria, pueden prescribir un medicamento para cualquier enfermedad si piensan que será útil. Esta práctica hace que la población en general se convierta en conejillos de indias, y las reacciones adversas que sufran pueda ser que ni se reporten, y/o que ni siquiera se reconozcan.

Para conseguir que la FDA aprobara Seroquel, que finalmente se usa para tratar la esquizofrenia, desordenes bipolares, y episodios maniáticos asociados al trastorno bipolar, Astra-Zeneca, la quinta farmacéutica del mundo ejecutó ensayos clínicos en distintos países de Asia, Europa y en los EE.UU., incluyendo mas de una docena de ciudades en China, en varias ciudades de Bulgaria, Estonia, Hungría, Latvia, Croacia, Indonesia, Malasia, Polonia, Rusia, Serbia, Ucrania y Taiwan. Inicialmente, la FDA aprobó el medicamento para el tratamiento de la esquizofrenia, pero la venta para usos no aprobados es lo que produjo los beneficios cuantiosos. AstraZeneca ganó miles de millones por la venta de Seroquel para el tratamiento de muchas otras condiciones. Se prescribió para niños con autismo, de retraso mental y adultos con Alzheimer. La farmacéutica ofreció el medicamento para el tratamiento de la agresión, ansiedad, el manejo de la rabia o furor, hiperactividad por deficiencia de la atención, demencia e insomnio. Hasta el 70% de las prescripciones de Seroquel se escribieron para tratamientos diferentes al que había sido aprobado, y la ventas llegaron hasta US$4.000 millones.

Resultó, sin embargo que AstraZenca no había sido muy sincera sobre los efectos secundarios del medicamento. Uno de los más serios fue que los pacientes con frecuencia ganaban peso y desarrollaban diabetes. Ello llevó a un mayor uso de medicamentos para tratar condiciones creadas por Seroquel. En un E-mail interno del año 2007, en el que se discutía un ensayo que comparaba Seroquel con un anti-psicótico más antiguo Haldol, un ejecutivo de la farmacéutica ensalzó a la médico responsable del estudio, diciendo que había hecho un trabajo formidable “de malabarismo” que “debería minimizar (y me atrevo a sugerir) podría dar un giro positivo (en términos de seguridad) en este ensayo que nos ha dado tantos quebraderos de cabeza.” Una vez que se descubrió el email, en febrero de 2009, la farmacéutica dijo que el documento no puede “obscurecer el hecho de que AztraZenca actuó responsable y apropiadamente mientras desarrollaba y comercializaba” el medicamento. AstraZenca llegó a un acuerdo con el gobierno federal y pagó US$500 millones por comercializar Seroquel para usos no aprobados. El fiscal del estado declaró que la farmacéutica ha “convertido a pacientes en conejillos de indias en un ensayo clínico que no ha sido supervisado.” Entre tanto, AstraZeneca se enfrentaba a 25.000 juicios puestos por personas que afirmaban que el medicamento les había causado diabetes.

El número de víctimas
Los únicos que parecen preocuparse por el incremento de ensayos clínicos en el extranjero son los bioeticistas, que históricamente no ha sido un grupo que haya tenido poder para enfrentarse con las farmacéuticas. Un grupo de médicos investigadores de la  Universidad de Duke, observaron en la revista New England Journal of Medicine que “este fenómeno [la exportación de ensayos] suscita preguntas importantes sobre la economía y la ética de investigación clínica, y la transferencia de los resultados de los ensayos clínicos a la práctica clínica: ¿Quien se beneficia de la globalización de ensayos clínicos? “Cual es el potencial de explotación de los sujetos de investigación? ¿Son los resultados clínicos correctos y válidos, y se pueden extrapolar a otros lugares?

El equipo de Duke indicó que en algunos lugares, “la compensación económica por participar en los ensayos puede ser superior a los salarios anuales de los participantes y la participación puede ser la única forma de recibir atención médica,” para los que participan en los ensayos clínicos. En 2007, los sin techo que estaban en un refugio en Grudziadz, Polonia, recibieron solamente US$2.00 para participar en un ensayo de una vacuna contra la gripe. Los participantes pensaron que solamente les estaban dando una vacuna, pero no fue el caso. Por lo menos 20 de ellos murieron. La misma distorsión económica se puede aplicar a los hospitales y médicos que reciben cientos de dólares por cada paciente que reclutan para participar en los ensayos clínicos. En teoría, un comité institucional federal evalúa cada ensayo clínico, que debe velar especialmente por el bienestar de los sujetos del ensayo, pero su trabajo también se ha transferido a compañías privadas y con frecuencia no sirve para  nada.

En 2009, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (Government Accountability Office, GAO) condujo una operación simulada presentando un caso ficticio de un ensayo clínico en seres humanos a un comité de revisión institucional IRB y obtuvo su aprobación. El IRB no descubrió, si es que lo estudió, que estaba tratando con una compañía fantasma que había falsificado su documentación y presentado un aparato ficticio. Si estas cosas pasan en los EE.UU. uno se puede imaginar lo que pasa en Kazakhstan o Uganda. A Susan Reverby, la historiadora de la Universidad de Wellesley que descubrió los experimentos sobre sífilis del Gobierno de EE.UU. en Guatemala en la década de los cuarenta, le preguntaron recientemente si podría citar algún experimento que se estuviera ejecutando hoy día que le diera que pensar y contestó: “De verdad, lo que más me preocupa son los ensayos clínicos que se hacen en otras partes, y sobre los que tenemos muy poco control”.

No es necesario decir que la industria farmacéutica lo ve de otra forma. Para la industria la gente que participa en ensayos clínicos nunca ha recibido una atención médica de calidad tan alta como la que se le presta durante el ensayo clínico. Quizá esto pueda ser cierto durante un tiempo corto, ya que por desgracia el cuidado dura solo lo que dura el ensayo. Muchos médicos estadounidenses que gerencian ensayos clínicos en el extranjero dicen que prefieren trabajar fuera de EE.UU., ya que las regulaciones de otros países son  más laxas y los conflictos de interés son tan normales que no hay que preocuparse. Dentro de EE.UU. los médicos que son responsables de ensayos clínicos tienen que rellenar formularios en los que deben declarar el ingreso que reciben de las empresas farmacéuticas para que se conozcan los conflictos de interés económicos y los posibles sesgos que se pueden producir durante la ejecución de los ensayos. Esto explica en parte porqué de 2004 a 2007 el número de investigadores de ensayos clínicos registrados con la FDA ha bajado un 5,2% en los EE.UU. mientras ha aumentado en un 16% en Europa del Este, 12% en Asia y 10% en América Latina. En una encuesta reciente el 70% de los investigadores clínicos en EE.UU. y Europa Occidental dijeron que se sentían desanimados por el ambiente regulatorio que existe hoy, en parte porque tienen que dar a conocer las relaciones financieras que tienen con la industria farmacéutica. En los ensayos clínicos que se hacen fuera de EE.UU. a pocos les importa.

En 2009, según el Institute for Safe Medication Practices, 19.551 personas fallecieron en los EE.UU como resultado directo de un medicamento que se les prescribió. Este es el número que se ha reportado. Es sin duda muy bajo, porque se estima que solamente se reporta un 10% de muertes por medicamentos. Siendo conservadores, se puede decir que al año el número de muertes causadas por medicamentos que se consideran “seguros” puede rondar en 200.000. Es decir tres veces más que el número de personas que mueren al año por diabetes, y cuatro veces el número de muertes por enfermedades renales. En general, las muertes causadas por medicamentos de receta aprobados por la FDA son muchas más que las que causan la cocaína,la heroína y otras drogas ilegales, o las muertes por accidentes de tráfico. Después de que se documentaron alrededor de una docena de muertes relacionadas con fallos de frenos de los automóviles de la empresa Toyota, sus ejecutivos japoneses tuvieron que presentarse ante los legisladores en Washington quienes les sometieron a una brutal sesión humillante de preguntas. Cuando los ejecutivos de las farmacéuticas se reúnen con los legisladores es para entregarles dinero para sus campañas electorales.

Y la conducta de la industria será más impenetrable y más peligrosa a medida que más y más de sus actividades se exporten al extranjero.