El problema de la polifarmacia
El término polifarmacia se aplica a pacientes que toman 5 o más fármacos distintos a diario [1]. Un estudio encontró que 50% de las mujeres beneficiarias del sistema Medicare tomaba 5 o más fármacos diariamente, y 12%, 10 o más fármacos distintos al día [2]. Existe una oportunidad considerable para reducir el número de fármacos que toman los pacientes, con posibilidad de disminuir tanto los efectos secundarios, como las interacciones farmacológicas.

Laxantes emolientes
No hay evidencia científica concluyente de que el docusato de sodio sea efectivo en las indicaciones en las que se utiliza (reblandecimiento de las heces, o prevención del estreñimiento). En un estudio aleatorizado comparativo, 170 pacientes adultos con estreñimiento crónico recibieron 5,1 g de psilio o 100 mg de docusato 2 veces al día [3]. El psilio fue seguro y más efectivo en la frecuencia de las deposiciones, contenido acuoso de las heces, volumen total de heces, y combinaciones de varios criterios de valoración objetivos del estreñimiento. En comparación con el estado previo, el psilio aumentó el contenido acuoso de las heces 2,33%, frente a 0,01% con el docusato (p = 0,007), y en el grupo tratado con psilio el peso de las heces aumentó (359,9 g a la semana frente a 271,9 a la semana en los pacientes tratados con docusato; p = 0,005).

Antibióticos antes de intervenciones dentales
Después de los cambios en las guías de profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis publicadas en 1997 [4], los médicos deberían recetar menos antibióticos como profilaxis antes de las limpiezas dentales o de otras intervenciones. Muchos pacientes siguen recibiendo profilaxis antibiótica antes de las intervenciones dentales, porque son portadores de una prótesis articular (cadera, rodilla) [5], incluso a pesar de que no existe evidencia científica que avale esta medida, y las guías más recientes de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y de la American Dental Assocciation (ADA) no apoyan esta medida [6]. En 2015, las guías de la American Dental Association se muestran de manera específica contrarias a esta norma [7]. Este consejo puede no ser aplicable a los pacientes trasplantados, en los que la decisión de la premedicación para intervenciones dentales invasivas y la selección de la pauta de profilaxis apropiada, deben realizarse de manera individualizada [8].

Inhibidores de la bomba de protones
Algunos de los problemas más probables asociados a los inhibidores de la bomba de protones son los siguientes: Disminución de la absorción de calcio (con aumento del riesgo de fractura), disminución de la absorción de vitamina B12 y de hormona tiroidea, lesión renal aguda y crónica, y aumento del riesgo de infección por Clostridium difficile. La mortalidad puede ser más alta de lo normal en personas que toman inhibidores de la bomba de protones [9]. Algunos pacientes necesitan tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo (p. ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a otros fármacos, reflujo gastroesofágico relacionado con la esclerodermia, y pacientes de edad avanzada con tratamiento crónico con fármacos antiinflamatorios no esteroideos). Sin embargo, muchos otros pacientes toman inhibidores de la bomba de protones. Estos fármacos se prescriben con frecuencia como profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes hospitalizados, pero no son necesarios después del alta hospitalaria. Otro motivo frecuente de uso de inhibidores de la bomba de protones es el dolor abdominal sin causa identificada. En este contexto, parece razonable intentar suspender el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los datos sobre la relación riesgo/beneficio de la retirada de los inhibidores de la bomba de protones no son concluyentes. Una revisión Cochrane [10] encontró que la suspensión del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones puede aumentar los síntomas digestivos al disminuir la medicación.

Estatinas para prevención primaria
Después de la publicación en 2013 de las guías de la American Heart Association para el uso de estatinas [11] se produjo un incremento notable del empleo de estatinas para la prevención primaria, pero hay escasa evidencia científica de los efectos beneficiosos de las estatinas para la prevención primaria en los pacientes mayores de 75 años [12,13]. Las estatinas pueden estar asociadas a síntomas musculares, y pueden interactuar con varios fármacos, aumentando los efectos secundarios en los pacientes de edad avanzada. Existen diferencias en los posibles efectos beneficiosos de las estatinas entre la prevención primaria y la secundaria (después de una complicación cardiovascular, o de un accidente cerebrovascular). La relación riesgo/beneficio de las estatinas en la prevención primaria es menos favorable en los pacientes mayores de 80 años.

Benzodiacepinas/fármacos Z
El tratamiento con benzodiacepinas tiene una correlación firme con el incremento del riesgo de caída [14]. También se ha relacionado el zolpidem con un aumento de este riesgo [15]. El insomnio, un problema común en los adultos de edad avanzada, con frecuencia se trata farmacológicamente, pero debe evitarse el tratamiento crónico con benzodiacepinas y con “fármacos Z” (zolpidem, zaleplón y eszopiclona). En adultos de edad avanzada, el riesgo de acumulación de efectos secundarios y de complicaciones es bastante alto. Muchos adultos de edad avanzada toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en conjunto con una benzodiacepina para tratar el insomnio provocado por el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Estas tres clases farmacológicas (benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y fármacos Z) incrementan el riesgo de caída en los adultos de edad avanzada [16].

Betabloqueantes
En las guías de 2011 de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation [17] se recomendaba el uso de un betabloqueante durante 3 años después de un infarto de miocardio o de un síndrome coronario agudo en todos los pacientes con función ventricular izquierda conservada (recomendación de clase I, evidencia científica de grado B). Como recomendación de clase IIa, estas guías señalaban que era razonable prolongar el tratamiento con betabloqueante después de los 3 años, en pacientes con antecedente de infarto de miocardio, o síndrome coronario agudo. Los datos más recientes no han mostrado un efecto beneficioso en la mortalidad a largo plazo con el uso prolongado de betabloqueantes, y ponen en duda el efecto beneficioso inmediato de los betabloqueantes después de un infarto de miocardio, o de un síndrome coronario agudo en una época en la que las terapias de reperfusión son frecuentes [18,19].

Además, los betabloqueantes no tienen un efecto antihipertensivo muy potente, y son menos efectivos que otros fármacos para el tratamiento de la hipertensión en los adultos de edad avanzada [20]. El atenolol es especialmente inefectivo para la prevención de las complicaciones de la hipertensión [21].

Fármacos para asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Muchos pacientes con disnea son diagnosticados de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y si los síntomas no desaparecen, se prescriben más fármacos y dosis más altas.

En un estudio reciente, un tercio de los pacientes con diagnóstico vigente de asma tenía resultados normales en las pruebas funcionales respiratorias (espirometría/flujo espiratorio máximo), y no presentó problemas al retirar progresivamente los fármacos para el asma [22]. En los últimos años, varios estudios también han encontrado una tasa elevada parecida de diagnóstico incorrecto del asma [23,24]. El factor principal del diagnóstico erróneo consistió en no utilizar la espirometría para confirmar el diagnóstico.

Estos son trastornos en los que quizá sea adecuado intentar reducir las prescripciones farmacológicas. Algunos pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen diagnósticos incorrectos, otros pueden tener asma inactiva y puede suspenderse la medicación.

Antimuscarínicos para la incontinencia urinaria
Los fármacos antimuscarínicos (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina y trospio) utilizados con más frecuencia para tratar la incontinencia urinaria de estrés tienen un efecto beneficioso escaso [25]. Estos fármacos tienen efectos anticolinérgicos potentes y pueden provocar efectos secundarios notables, sobre todo en adultos de edad avanzada. Por ejemplo, la oxibutinina corrigió la incontinencia urinaria en 114 de 1000 pacientes tratados, y 63 de los 1000 pacientes abandonaron el tratamiento, debido a los efectos secundarios [26].

Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer
Esta es otra clase farmacológica con un efecto beneficioso escaso, y muchos efectos secundarios molestos. Doce es el número necesario a tratar del donepezilo (el inhibidor de la colinesterasa prescrito con más frecuencia) para lograr un efecto beneficioso en los pacientes con enfermedad de Alzhemier [27]. Esto significa que por cada paciente que consigue un efecto beneficioso escaso con este fármaco, 11 no obtienen ningún beneficio con el mismo. Los efectos secundarios son incómodos con esta clase farmacológica, y consisten en náusea, disminución del apetito, pérdida de peso, síncope, e incontinencia urinaria [28,29]. Algunos pacientes pueden necesitar un fármaco antimuscarínico para la incontinencia urinaria causada por el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa.

Relajantes musculares para la lumbalgia
La evidencia científica de su efecto beneficioso es insuficiente para recomendar el uso de relajantes musculares para el tratamiento de la lumbalgia subaguda o crónica [30]. Esta clase farmacológica produce bastantes efectos secundarios, y son medicamentos especialmente peligrosos en los adultos de edad avanzada. Los efectos secundarios aumentan cuando se combinan con alcohol.

Suplementos
Muchos pacientes toman suplementos que no necesitan receta. Es muy frecuente el uso de polivitamínicos, aunque no se ha confirmado un efecto beneficioso en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, o del cáncer [31]. Los suplementos de calcio probablemente son poco beneficiosos en las mujeres posmenopáusicas. En el estudio más amplio realizado hasta ahora, los suplementos de calcio y de vitamina D aumentaron ligeramente la densidad ósea y la frecuencia de cálculos urinarios, pero no disminuyeron el riesgo de fractura [32]. Los suplementos de calcio inhiben la absorción de hormona tiroidea.