Fatima Suleman lucha para que los medicamentos estén más ampliamente disponibles en su Sudáfrica natal y en otros países en desarrollo. Suleman es profesora asociada de farmacia en la Universidad de KwaZulu-Natal. Actualmente ocupa la Cátedra Prince Claus de Desarrollo y Equidad: Bio-Terapias Asequibles para el Estado en la Universidad de Utrecht en Holanda, es presidenta del Comité de Precios de los Medicamentos del Ministerio de Salud de Sudáfrica y fue miembro del panel de expertos para la redacción de las Guías de la OMS de 2015 sobre las políticas de precios de los medicamentos para los países. Suleman comenzó su carrera en el Hospital King Edward VIII en Durban, tras graduarse de la Facultad de Farmacia en la Universidad de Durban-Westville en 1992. Tiene una maestría en farmacia de la misma universidad (1996) y un doctorado de la Universidad de Illinois en Chicago (2005).

Fatima Suleman habla con Fiona Fleck

P: ¿Cómo fue su experiencia al crecer en Sudáfrica en la década de 1970? ¿Qué le motivó a trabajar para hacer que los medicamentos sean asequibles?
R: Crecí en la era del apartheid y, como india, yo y otros miembros de nuestro grupo enfrentamos la discriminación. Me eduqué en una escuela exclusivamente india, mi educación universitaria fue en la llamada Universidad India, donde la selección de asignaturas era limitada y había áreas a las que no podía ir. Muchos estudiantes participaron en la lucha por la libertad y eso me inspiró a luchar por la equidad y la justicia. También me influyó la Asociación Médica Islámica que brindaba atención médica a través de clínicas y unidades móviles administradas por enfermeras. Me ofrecí voluntaria para trabajar con la Asociación en zonas rurales y desfavorecidas de Sudáfrica, donde vimos a pacientes hacer cola con la esperanza de recibir atención médica. Había una gran disparidad entre los que tienen y los que no tienen. Hoy, los jóvenes sudafricanos dan por sentado que tendrán acceso a la educación y a los servicios de salud.

P: Bajo el apartheid, las inequidades estaban ancladas en la ley. ¿Cómo impactó esto en el acceso a los medicamentos antes de la transición a la democracia en 1994?
R: Antes de 1994, los servicios de salud de Sudáfrica estaban fragmentados, como lo dictaba la política de segregación racial del apartheid. Sin embargo, la provisión de servicios separados para diferentes grupos raciales es anterior a las leyes de apartheid y se remonta a la Ley de Reforma de Salud Pública de 1897. Bajo el apartheid, había 14 departamentos de salud diferentes que proporcionaban principalmente servicios curativos a través de hospitales, y el sistema de suministro farmacéutico estaba también fragmentado. Había sistemas separados para seleccionar medicamentos para servicios curativos y servicios preventivos. Cada bantustan – área parcialmente autónoma que gobernaban los indígenas durante el apartheid – operaba su propio proceso de selección de medicamentos y estos procesos estaban sesgados por la influencia de los diferentes prescriptores.

P: ¿Puede hablarnos sobre sus primeras experiencias laborales como farmacéutica?
R: Trabajé en el abarrotado y sobrecargado Hospital Rey Eduardo VIII en Durban con un equipo fuerte de farmacéuticos que practicaban medicina basada en la evidencia. Empecé a entender por qué los farmacéuticos necesitan gestionar el uso de los medicamentos para garantizar su uso racional y que tienen que ser firmes para refutar la presión de los médicos que prescriben irracionalmente. Pude ver cómo los medicamentos caros representaban un gasto grande para los presupuestos de salud. Además, en esta época, se desarrolló la Política Nacional de Medicamentos de Sudáfrica, que reflejaba, por primera vez en un documento, la necesidad de proporcionar acceso equitativo a medicamentos asequibles para todos.

P: ¿Cómo comenzó a hacer que los medicamentos fueran más accesibles en su país? ¿Cómo contribuyeron los activistas como Zackie Ahmat de Treatment Action Campaign (TAC)?
R: En 1998 participé en la revisión de las Guías de Tratamiento de Atención Primaria y de la Lista de Medicamentos Esenciales. Discutimos qué constituye una atención de salud equitativa y asequible. Durante mi posgrado investigué los problemas de la prescripción, incluyendo la prescripción de diferentes medicamentos para pacientes con los mismos diagnósticos y la prescripción innecesaria de medicamentos nuevos y costosos. Había una necesidad real de promover el uso de genéricos y de medicamentos asequibles. El TAC y otros activistas ayudaron a destacar el alto precio de los medicamentos en la década de 1990s y principios de los 2000. También lucharon contra el estigma asociado al VIH e hicieron campaña para aumentar el acceso

P: ¿Cuáles son los desafíos para lograr que los medicamentos esenciales sean más disponibles en Sudáfrica y en otros países en desarrollo?
R: Durante los últimos 20 años, Sudáfrica ha desarrollado un sistema sólido para revisar e implementar el programa nacional de medicamentos esenciales. Las decisiones de prescripción son más transparentes de lo que solían ser y tenemos guías de tratamiento estándar para los diferentes niveles de atención. Estas guías se han incorporado principalmente al plan de estudios de pregrado en ciencias de la salud, por lo que muchos profesionales no recuerdan que no siempre existieron tales guías. Hay países en África donde los trabajadores de salud todavía no entienden los beneficios de adoptar un enfoque basado en la evidencia para seleccionar, suministrar y utilizar los medicamentos. Los trabajadores de salud deben aplicar este acercamiento a todo el sistema de salud, y no solo a la atención primaria. Algunos especialistas piensan que las listas no son para ellos y que se les debe permitir recetar lo que quieran. Algunos países de África que visité recientemente también se enfrentan a este desafío y se esfuerzan por promover un mejor entendimiento de por qué los especialistas deberían usar guías de medicamentos esenciales.

P: ¿Cuáles son los desafíos actuales para los países que reconocen los beneficios de la gestión de los medicamentos en base a la evidencia?
R: Un desafío es que los medicamentos de alto precio están apareciendo en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Muchos países en desarrollo no pueden darse el lujo de incluirlos en sus listas nacionales. Necesitamos explicar que estas recomendaciones se basan en buena evidencia, pero solo deben ser adoptadas por los países que pueden pagarlos. Otro desafío es que muchos países, incluyendo Sudáfrica, aún no han incorporado plenamente sus listas nacionales de medicamentos esenciales en sus planes de estudios de pregrado en ciencias de la salud. La capacitación de futuros prescriptores debe basarse en estas pautas.

Nota de los editores de Salud y Fármacos: se debería aconsejar a esos países que rompieran las patentes para conseguir los medicamentos a precios que sean asequibles a sus economías.

P: ¿Qué medicamentos esenciales son demasiado caros en su país?
R: Algunos medicamentos para el cáncer y para la hepatitis C son demasiado costosos para nuestro país. Algunos de estos aparecen en la lista de la OMS, pero no en la lista de medicamentos esenciales de Sudáfrica. Algunos antirretrovirales de segunda línea y medicamentos para la tuberculosis multidrogo resistente y extensamente multidrogo resistentes se incluyen en nuestra lista, aunque son muy caros, por lo que nuestro Ministerio de Salud está tratando de negociar precios más bajos. Las nuevas vacunas son otra categoría de gasto importante. Como presidente del comité de determinación de precios en Sudáfrica, debo equilibrar los intereses de la industria, la sostenibilidad y los intereses de los pacientes en el sector privado.

P: ¿Qué pueden hacer los gobiernos para reducir estos precios?
R: La OMS describe las diversas políticas para reducir los precios de los medicamentos en su guía sobre políticas farmacéuticas nacionales. Yo formaba parte del panel de expertos que proporcionó información para estas guías. Las opciones de políticas incluyen: la regulación de los aumentos de precios, exenciones de impuestos para productos farmacéuticos, la evaluación de tecnologías de salud y la promoción de medicamentos genéricos. Además, Zaheer Babar de la Universidad de Huddersfield publicó un libro en 2015 sobre las políticas de precios en diferentes países en donde describe lo que se ha implementado hasta la fecha y el impacto de estas políticas.

P: ¿Puede dar ejemplos de cómo algunos países en desarrollo están aumentando el acceso a los medicamentos?
R: Varios países pueden combinar sus actividades regulatorias. Por ejemplo, la Armonización de la Regulación de Medicamentos de la Comunidad del África Oriental y la iniciativa Zazibona de Botswana, Namibia, Zambia y Zimbabwe comparten sus escasos recursos humanos para realizar las revisiones de medicamentos para su registro y las inspecciones de las instalaciones de fabricación. El alto costo de los medicamentos es un problema importante. Los ministros de salud de África se reúnen periódicamente para analizar los precios y encontrar formas de armonizar sus actividades normativas sobre medicamentos. La oficina regional de la OMS para África también está ayudando a promover una mejor comprensión de la necesidad de políticas de medicamentos basadas en la evidencia.

P: ¿Puede hablarnos sobre su trabajo en otros países?
R: Ayudé a revisar las políticas de medicamentos y a reducir los precios de los medicamentos en Malasia y Etiopía. Trabajé en Tanzania para fortalecer el uso de medicamentos esenciales en base a la evidencia. En la Facultad de Ciencias de la Universidad de Utrecht trabajé en diversos acercamientos para aumentar el acceso a los medicamentos. En la actualidad, muchas personas se han comprometido a hacer que los medicamentos sean asequibles y es alentador ver que este movimiento está cobrando impulso.

P: La industria farmacéutica dice que no puede reducir los precios de los nuevos productos debido al alto costo de la investigación y el desarrollo (I + D). Los críticos dicen que la industria está exagerando estos costos. ¿Cuánto cuesta realmente la I + D?
R: No conocemos los costos reales de la I + D. Una serie de estudios calculan los costos teóricos, pero estas estimaciones necesitan más debate. La pregunta es: ¿nos quedamos con un modelo basado en el negocio – que depende fuertemente de las patentes, o buscamos un modelo más orientado a la salud pública?

P: ¿Cuáles son las perspectivas de éxito de un proyecto como Life Prize, iniciado por Médicos Sin Fronteras (anteriormente el proyecto 3P), que tiene como objetivo estimular el desarrollo de medicamentos contra la tuberculosis a través de la concesión de un premio en dinero?
R: Hay varios proyectos en marcha para estimular la innovación en medicamentos, pruebas diagnósticas y vacunas más allá del sistema de I + D basado en patentes. Es una buena idea porque debemos recordar a la industria que los modelos de I + D están evolucionando y que se necesita investigación y desarrollo en áreas desatendidas, como la tuberculosis, la malaria y los antibióticos.

P: La industria de los genéricos ¿puede hacer que los medicamentos y medicamentos esenciales estén disponibles más ampliamente?
R: La industria de los genéricos puede ser una forma de proporcionar acceso asequible a los medicamentos, pero la industria necesita ser monitoreada y, si es necesario, regulada para garantizar que los precios de los medicamentos no sean demasiado altos y que no se formen monopolios. Los países deben tener cuidado en no introducir regulaciones y políticas que puedan entrar en conflicto entre sí e impedir que se maximice el uso de genéricos.

P: ¿Deberían los países hacer un mejor uso de las flexibilidades que ofrece el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio, un acuerdo jurídico internacional entre los miembros de la Organización Mundial del Comercio?
R: Esta opción debe considerarse cuando los países en desarrollo enfrentan presión para introducir nuevos medicamentos esenciales caros. La compañía farmacéutica Gilead recientemente acordó transferir a cuatro países de ingresos medianos, Bielorrusia, Malasia, Tailandia y Ucrania, una licencia voluntaria para el sofosbuvir para la hepatitis C. Estos países habían ido aumentando la presión sobre la compañía. Las licencias obligatorias deberían ser un último recurso. Los países primero deberían tratar de negociar precios con la industria farmacéutica