Pharmacy Practice News (ver referencia en la nota que aparece al final del artículo) ha publicado un artículo de Power et al (2018) criticando una revisión reciente de Cochrane realizada por Gurusamy et al [1] y que cuestiona la utilidad de los dispositivos de transferencia de medicamentos en sistemas cerrados (Closed System Drug-Transfer Device CSTDs). Según el artículo, la revisión Cochrane, aun reconociendo que ninguno de los estudios incluidos en la revisión había documentado adecuadamente los beneficios para la salud de los CSTDs, concluyó que no hay información para recomendar que, además del manejo seguro de los medicamentos peligrosos [MP] que se administran como infusión, se utilicen CSTDs de forma rutinaria. Esto porque no se ha documentado que haya diferencias en la exposición de los trabajadores o beneficios financieros entre el uso de CSTDs y manejo seguro de los MPs versus manejo seguro solo; y afirmaron estar en desacuerdo con cualquier guía que recomiende el uso rutinario de CSTDs.

Los críticos dicen que la revisión Cochrane violó uno de sus propios principios: demostrar la homogeneidad de los datos que se van a sintetizar [2]. Dicen por ejemplo que, sin tener en cuenta el riesgo de exposición, juntaron a los farmacéuticos, los técnicos de farmacia y a las enfermeras oncológicas; cuando el nivel de exposición potencial de un técnico en farmacia a un MP es muy diferente al de la enfermera oncológica, que puede componer los MPs en un gabinete de seguridad, pero que solo utiliza un equipo de protección personal (EPP) y una buena técnica al administrar el producto. Otro problema es que no establecieron los criterios de desempeño de los CSTDs y seleccionaron estudios que utilizaron el término CSTD sin verificar si el CSTD utilizado era eficaz. Tampoco intentaron validar los sistemas de manejo seguro de los MPs utilizados en los estudios seleccionados.

Power et al (2018) dicen que la pregunta que intentó responder la revisión Cochrane no es pertinente porque contradice la opinión que durante décadas han expresado los expertos. Además, en EE UU hay múltiples agencias gubernamentales que abogan por el uso de CSTDs para proteger a todos los trabajadores [3-6], y en diciembre 2019 será obligatorio aplicar las normas de la US Pharmacopeia Convention, lo que también subraya el valor de los CSTDs cuando se preparan antineoplásicos [7].

Es más, la definición de CSTDs que usan los autores de la revisión Cochrane es parecida pero no igual a la que estableció el Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Salud (The National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH) [3] y no distingue entre los diferentes CSTDs. Esto es importante porque no todos los CSTDs son igual de eficaces y no se ha establecido un estándar de desempeño para distinguir los que logran sus objetivos de los que son ineficaces [5,7]. Parece ser que la revisión Cochrane ni siquiera logró identificar el tipo de CSTD que se utilizó en 7 de 23 estudios, e incluyó un estudio con un dispositivo que no cumple con la definición de CTSD del NIOSH [8].

A pesar de que hay miles de páginas de guías sobre el manejo seguro de los MPs [3-7], los autores Cochrane utilizaron una definición muy simplista de manejo seguro (“ropa protectora, guantes y armarios de seguridad biológica”), y sesgada hacia la exposición durante la manipulación de los componentes para reconstituir el MP, sin tener en cuenta las precauciones que se deben tomar durante la administración de MPs. Tampoco intentaron validar si los estudios seleccionados aplicaron esos criterios.

Un estudio reciente realizado en centros de tratamiento de cáncer en EE UU destaca la importancia de estudiar los niveles de exposición a MPs de los diferentes profesionales de la salud [9]. El estudio sacó muestras de frotis de diferentes partes para estudiar la efectividad de CSTDs, como intervención, durante la administración de MPs. Las muestras que se sacaron del apoyabrazos de la silla de infusión y del suelo debajo de la bomba de infusión mostraron mayor presencia de MPs (en frecuencia y en cantidad) que las muestras que se obtuvieron en los mostradores, basureros y pomos de las puertas. Este estudio demuestra que se ha prestado más atención a los peligros de contaminación durante la preparación de los MPs que a los que surgen durante su administración, y por lo tanto se ha subestimado la exposición de las enfermeras.

Uso cuestionable de los resultados
En sus conclusiones, los autores de la revisión incluyen como medida de resultado “la exposición a una selección apropiada de [MPs] utilizados en los hospitales”, pero no definen los MPs adecuadamente, ni correlacionan los estudios identificando la selección de MPs en cada estudio. Los autores también identifican los “beneficios para la salud” como resultado, pero ninguno de los 23 estudios incluidos en la revisión utilizó esta medida de impacto.

La presencia de ciclofosfamida en la orina de los trabajadores de salud puede utilizarse como evidencia de exposición. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer [o IARC] incluye a la ciclofosfamida en la lista de agentes carcinógenos del Grupo 1, y considera inaceptable su presencia en la orina de los trabajadores [10]. Sin embargo, la presencia de ciclofosfamida no es una medida de salud, y en un estudio en que se estudiaron frotis de las zonas donde se producen y administran los MPs no se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de MPs en las muestras de los frotis y las muestras de orina [11]. Cabe destacar que el impacto en salud de los MPs ha sido objeto de dos revisiones sistemáticas/metaanálisis y otro metaanálisis [12-14].

En base a décadas de estudios documentando la exposición continua de los trabajadores de la salud a residuos de MPs por trabajar en entornos contaminados [15,16], NIOSH, ASHP y ONS recomiendan el uso de CSTDs como parte de un amplio programa de seguridad para reducir la contaminación de las superficies con MPs y, por lo tanto, reducir la exposición de los trabajadores de la salud [3,5-7]. Reconociendo que el riesgo es mayor para las enfermeras, la USP ha ordenado el uso de CSTDs para administrar MPs antineoplásicos siempre que la forma de dosificación lo permita [7]. Estos grupos reconocen que las CSTDs no eliminan ni puede eliminar todas las fuentes de exposición a MPs. Los CSTDs tampoco ofrecen garantías si los métodos de limpieza de MPs no son totalmente efectivos, y no pueden proteger de la exposición a MPs que no se relacionan con su composición y administración, como el manejo de fluidos corporales contaminados de pacientes tratados. Sin embargo, agregar CSTDs, especialmente durante las tareas de administración, donde no hay controles de ingeniería, brinda una protección superior a la de usar exclusivamente el equipo protector personal (Personal Protective Equipment PPE), que es la intervención menos efectiva en la Jerarquía de controles de NIOSH.

Gurusamy et al [1] mencionan con frecuencia que los estudios son de “muy baja calidad”, lo que ha resultado en una evaluación de baja calidad. No está claro cómo pueden sacarse conclusiones sólidas, o tener absoluta certeza de que los CSTDs no tienen ningún valor, a partir de estudios de “muy baja calidad” y “sesgados”. Quizás no se hubiera tenido que hacer esta revisión utilizando estos estudios.