Carson Domey, de catorce años, recientemente se autoinyectó por primera vez su medicamento para la enfermedad de Crohn. Pero no posicionó el inyector correctamente, por lo que parte del líquido se derramó accidentalmente en su pierna.

Su madre, Michelle, lo tranquilizaba, pero por dentro se volvía loca. Normalmente solo afronta un copago mensual de US$23 por las cuatro dosis de Humira para Carson. Sin seguro, una dosis de reemplazo costaría alrededor de US$2.500.

Mientras esperaba que el médico de su hijo le devolviera la llamada, se puso en contacto con la enfermera que AbbVie, la compañía farmacéutica que fabrica Humira, puso a su disposición. Con unas pocas llamadas telefónicas, la enfermera hizo los arreglos para que se le enviara gratuitamente una nueva dosis a su domicilio en Bellingham, Massachusetts.

Para Domey, la enfermera fue de gran ayuda.

Pero para los detractores, la enfermera y otras como ella, que a menudo se conocen como “enfermeras educadoras”, desdibujan la línea divisoria entre las labores del cuidador y las del promotor de ventas, por lo que se están generando preguntas éticas en torno a las enfermeras que brindan la atención y las compañías que pagan sus salarios.

En las demandas legales contra varios de los principales fabricantes de medicamentos que se presentaron el año pasado, los demandantes plantearon dudas sobre si el uso de personal de enfermería, que AbbVie tilda de enfermeras embajadoras, es médicamente apropiado o una violación multimillonaria de la confianza pública.

Las demandas sostienen que las compañías contrataron a intermediarios externos para gestionar a las enfermeras que se asegurarían de que los pacientes surtieran sus recetas, y que unas veces lo hacían por teléfono, y otras visitando a los pacientes en el hogar. Los fabricantes de medicamentos supuestamente también sobornaron a los médicos proveyendo asistencia gratuita para el procesamiento de seguros, software para la gestión de su práctica médica y actividades promocionales para persuadirlos a recetar sus medicamentos.

“Esto es propaganda enmascarada a través de su médico”, dijo Adriane Fugh-Berman, profesora del Centro Médico de la Universidad de Georgetown en Washington, que dirige PharmedOut, un proyecto que examina la influencia que tienen los fabricantes de medicamentos en la práctica de la medicina.

Por un lado, las enfermeras enseñan a los pacientes cómo usar medicamentos complicados, intentan resolver problemas relacionados con los medicamentos y ayudan a procesar el papeleo del seguro, todo cosas que Domey y otros pacientes tratados con Humira agradecen. Pero también mantienen a los pacientes consumiendo los medicamentos más vendidos del mundo, aun cuando hay otros medicamentos que funcionarían igual de bien, dijo Fugh-Berman.

Entre los detractores, estas estrategias se describen como “marketing de bata blanca”.

“Le está brindando servicios a un paciente para que se sienta motivado a seguir tomando un medicamento que puede no ser el mejor, y puede no ser el medicamento más costo-efectivo”, dijo Fugh-Berman. “Ese es el propósito”.

Además del uso de enfermeras embajadoras por parte de AbbVie, las demandas también mencionan a Eli Lilly por el uso de enfermeras educadoras para la administración insulina para tratar la diabetes; a Gilead Sciences por sus medicamentos contra el VIH y la hepatitis C; a Bayer por sus medicamentos contra el cáncer y la esclerosis múltiple; a Amgen por los tratamientos relacionados con el cáncer; y a AstraZeneca por tres medicamentos, incluyendo el anticoagulante Brilinta.

Las compañías han defendido sus prácticas, diciendo que las enfermeras benefician a los pacientes y a los médicos. AbbVie, por ejemplo, ha afirmado que su programa cumple con las leyes estatales y federales, y no interfiere en las relaciones entre los pacientes y los médicos. Los portavoces de Bayer y Lilly dijeron que las reclamaciones carecen de fundamento y negaron las acusaciones.

Los otros fabricantes de medicamentos no quisieron hacer comentarios o no respondieron a las preguntas.

Hasta hace poco, se prestaba poca atención a las cuestiones planteadas en los juicios.

Pero eso cambió el mes pasado, cuando el comisionado de seguros de California, Dave Jones, presentó una demanda que en gran medida reflejaba las acusaciones formuladas por un ex enfermero educador de AbbVie, Lázaro Suárez, en una demanda que presentó a principios de este año en un tribunal estatal de California y en el 2015 en un tribunal federal de Illinois.

“La compañía utilizó enfermeras embajadoras para interferir en la comunicación entre el paciente y el médico, a fin de mantener a los pacientes tratados con su medicamento. Y las aseguradoras privadas pagaron facturas de US$1.200 millones”, dijo Jones en una entrevista. Se negó a decir si su departamento está investigando a otros fabricantes de medicamentos, pero sostuvo que su oficina llevó a cabo una investigación por separado para verificar las denuncias de los informantes.

Este aumento de interés amenaza con engullir a la industria farmacéutica en otro escándalo sobre las prácticas de marketing. Hace más de una década, casi todos los grandes fabricantes de medicamentos pagaron fuertes multas y llegaron a acuerdos con el gobierno federal por haber promovido medicamentos que no estaban aprobados por los reguladores para esos usos específicos. Esta práctica se conoce como promoción fuera de etiqueta.

Más recientemente, los fiscales federales han perseguido activamente los supuestos sobornos de los fabricantes de medicamentos a los médicos para estimular la prescripción. Estas acusaciones, que a menudo implican honorarios por hacer presentaciones o por consultorías, también se mencionan en la última ronda de juicios. Pero las acusaciones sobre el uso indebido de enfermeras podrían representar una serie de desafíos completamente nuevos para los fabricantes de medicamentos.

Manny Tzavlakis, socio gerente de Helio Health Group, que asesora a los fabricantes de medicamentos sobre temas regulatorios dijo “Este es, con diferencia, el tema más importante en los círculos donde se habla de adherencia a las leyes”, dijo. “Usted está viendo que los pacientes se están convirtiendo cada vez más en la diana de los programas promocionales. Y esta es la nueva área donde el gobierno puede crear problemas a la industria”.

No está claro si otros reguladores estatales presentarán demandas. Jones señaló que pocos estados tienen leyes que permitan a los funcionarios llevar a juicio a las aseguradoras comerciales que comenten fraude en la atención médica. Tzavlakis, sin embargo, señaló que parece que además de California, hay funcionarios de otros gobiernos que podrían estar tomando interés.

Tanto Sanofi como Biogen han recibido notas del gobierno federal solicitando información sobre los programas de educadores clínicos. Y abogados de Newark, N.J. y Filadelfia harán presentaciones en una conferencia próxima organizada por la industria y que está dedicada exclusivamente a los programas de enfermeras educadoras.

Hasta ahora, sin embargo, el gobierno federal no se ha involucrado directamente en ninguna de las demandas de los denunciantes. Según la ley federal, el Departamento de Justicia puede unirse a una demanda, aunque por lo general no lo hace a menos que haya una buena posibilidad de que el caso sea exitoso.

David Schumacher, ex subjefe de la unidad de fraude en la atención médica de la oficina del fiscal de los EE UU en Boston, dijo que hace mucho tiempo que están preocupados por el marketing de bata blanca.

“Si usted es una enfermera con acceso [al paciente] y usa la buena fe profesional para encubrir su verdadero objetivo – promover el medicamento- la relación es conflictiva, sobre todo si es coercitiva y puede ocasionar el uso excesivo o inadecuado de un medicamento”, dijo Schumacher, ahora socio del bufete de abogados Hooper, Lundy & Bookman. “Ese tipo de arreglo va a ser analizado muy cuidadosamente”.

“Pero la naturaleza del contenido de la interacción importa mucho”, agregó. “¿Se trata puramente de una discusión clínica o es más promocional? Hay otros factores que analizar, como a quién reporta la persona: ¿a un médico o a un gerente de ventas? Si se trata de un gerente de ventas, puede constituir evidencia de que la persona está allí para impulsar las ventas”.

“Esto está agregando más dudas a nuestro sistema de salud, porque no sabemos realmente lo que están haciendo. Esencialmente, las compañías están creando su propio sistema de atención de salud”.

La demanda de AbbVie, presentada por una ex enfermera embajadora, acusa a la compañía de hacer que sus enfermeras asuman las funciones que normalmente se realizan en el consultorio del médico, como discutir el estado de salud del paciente y hablar con los pacientes para facilitar el pago del medicamento.

Esto “es muy valioso y ahorra mucho tiempo a los médicos y los incentiva a recetar Humira, y también tiene el efecto de diluir la relación médico-paciente”, declaró la demanda. “Además, el contacto directo entre AbbVie … y los pacientes permite la recopilación continua de información del paciente, y ofrece un foro sesgado e impropio para la discutir los efectos secundarios de Humira”.

Según la demanda, antes del programa de enfermeras embajadoras, muchos médicos no recetaban Humira porque se requería mucho apoyo al paciente y papeleo.

“Las embajadoras intervienen y asumen estas funciones, aliviando así el primer impedimento para su venta”, según la demanda. “Es revelador, que los representantes de ventas digan a los médicos que ‘piensen en [las embajadoras] como una extensión de su oficina’. Esto propicia que los médicos enturbien el papel de las embajadoras cuando las describen a los pacientes”.

Estas enfermeras que trabajan en estos programas operan fuera del sistema médico normal y son responsables frente a una compañía en lugar de responder a un paciente o a un médico, dijo Elissa Ladd, profesora asociada de enfermería en el MGH Institute of Health Professions en Boston.

Pero es fácil entender por qué las enfermeras quieren trabajos como estos, dijo: no implican trabajo nocturno ni de fin de semana, ni hay que manipular a los pacientes. Pagan bien, y a las enfermeras les encanta el papel de educadoras.

“No creo que estén al tanto de la estrategia”, dijo Ladd, y agregó que cree que las compañías están engañando intencionalmente a estas enfermeras sobre su verdadero papel.

Rae Merlo, hasta hace poco una enfermera embajadora de AbbVie en el área de la Bahía de San Francisco, dijo que ella y otras en el programa eran “muy conscientes de cuáles eran los límites y nunca nos dio la impresión de que estuviéramos de alguna manera promocionando el medicamento”.

“Se reiteró una y otra vez que nunca debíamos dar consejos médicos y si hubiera algún problema o queja con el medicamento debíamos remitir a los pacientes a los proveedores de atención médica”, dijo. “Había 400 enfermeras en el programa cuando me fui. ¿Cuál es la probabilidad de que AbbVie encuentre 400 enfermeras que estén de acuerdo en ir en contra de la capacitación ética que aprendimos en la escuela de enfermería?

En cuanto al denunciante, “si la experiencia de esta persona fue, de hecho, que recibió instrucciones de recomendar a sus pacientes que no se comunicasen con el proveedor de atención médica … entonces o bien no entendió las instrucciones o reportaba a un gerente deshonesto”.

Fugh-Berman dijo que considera que estos trabajos no son éticos y cree que las enfermeras, los profesionales en quienes más se confia en EE UU, no deberían aceptarlos, no importa lo bueno que parezcan a primera vista. “Estás traicionando a tu profesión”, dijo.

Pero ¿qué pasa si los pacientes creen que el servicio es útil?

Brooke Nisenbaum, una trabajadora comunitaria de salud que trabaja en Phoenix y tiene enfermedad de Crohn, dijo que usó a una enfermera embajadora para su tratamiento con Humira y le encantó la visita a domicilio, la capacitación personalizada y la capacidad de respuesta de la enfermera a muchas de sus preguntas. Su enfermera embajadora también la ayudó a inscribirse en un programa de asistencia para los copagos y para comenzar le consiguió seis dosis gratuitas del medicamento.

No se sintió presionada para comenzar a tomar el medicamento que su médico le había recetado o a continuar con él, y no experimentó ningún efecto secundario o problema.

“Son de gran ayuda”, dijo sobre las enfermeras embajadoras.

Del mismo modo, Domey, la madre de Carson dijo que no se ha sentido engañada por el programa de las enfermeras embajadoras. Ella entiende que las enfermeras no son las cuidadoras de su hijo o parte del equipo médico, pero aprecia los consejos, como, por ejemplo, cómo mantener Humira fría cuando la familia viaja.

Y no se siente presionada para que Carson siga tomando el medicamento; él lo está tomando porque es efectivo, dijo. No ha necesitado ir al hospital durante los tres años que ha recibido tratamiento con Humira y no ha notado ningún efecto secundario significativo.

“En este momento”, dijo, “esto es lo que está funcionando”.