Vareniclina: más seguro repetir intentos con nicotina

Para personas que quieren dejar de fumar, la motivación y el apoyo psicológico juegan un papel esencial en el éxito del tratamiento de la adicción al tabaco [1]. Los medicamentos aportan una ayuda limitada en el cese tabáquico; el tratamiento de referencia es con productos de reemplazo de la nicotina [1]. Su efectividad se ve ligeramente potenciada al combinar una fórmula de reemplazo de nicotina de liberación lenta (un parche transdérmico) con una fórmula de liberación inmediata a demanda, como cigarrillos electrónicos con nicotina [2].

La vareniclina, un agonista parcial de los receptores de acetilcolina de tipo nicotínico, está autorizada en la Unión Europea desde 2006 para el tratamiento de la adicción al tabaco en adultos [3]. ¿Qué se sabe en 2018 sobre el balance riesgo-beneficio de vareniclina, y el papel que juega en el cese tabáquico, en comparación con la terapia de reemplazo de nicotina? Una revisión sistemática elaborada por un grupo de revisión Cochrane identificó ensayos aleatorizados con un periodo de seguimiento de al menos 6 meses que comparaban la vareniclina con un placebo, o con otro fármaco para el tratamiento de la adicción al tabaco [4].

Mayores tasas de cese tabáquico después de un año con vareniclina que con placebo. Vareniclina a una dosis de 1 mg dos veces al día se comparó con un placebo o ausencia de medicación en 27 ensayos, con un total de 12.625 pacientes. Según el meta-análisis de los ensayos, después de seis meses, el 26% de los pacientes en los grupos de vareniclina había dejado de fumar, frente al 11% en los grupos placebo. Después de un año, el porcentaje bajó a un 23% en los grupos de vareniclina y aproximadamente a un 7% en los grupos placebo (p < 0,001 para ambas comparaciones) [4].

Según el meta-análisis de nueve ensayos que estudiaron las diferentes dosis de vareniclina en un total de 2.735 pacientes, una dosis reducida (1 mg al día como dosis única o dividida en dos dosis) es más efectiva que el placebo y su eficacia es muy similar a la de la dosis completa (1 mg dos veces al día) [4]. En seis ensayos, el ajuste de la dosis de vareniclina en función de la reducción observada en el hábito tabáquico no pareció aumentar su eficacia (a)[4].

Vareniclina frente a la combinación de terapias de reemplazo de nicotina: eficacia similar. Ocho ensayos aleatorizados con un total de 6.264 pacientes compararon la vareniclina con nicotina, generalmente en forma de parche transdérmico. Según el meta-análisis de los ensayos, a los seis meses, el 24% de los pacientes en los grupos de vareniclina habían dejado de fumar, frente al 19% en los grupos de nicotina (p < 0,001) [4]. Los resultados fueron similares cuando el análisis se basó únicamente en los cinco ensayos ciegos [4].

Dos de los ensayos incluidos en la revisión sistemática compararon la vareniclina con una combinación de parches de nicotina y nicotina de liberación inmediata a demanda [4]. Estos dos ensayos, así como un tercer ensayo similar publicado posteriormente (con un total de 2.138 pacientes), a los 6 meses o 1 año, dependiendo del ensayo, no mostraron ninguna diferencia en la frecuencia del cese tabáquico entre los grupos tratados con vareniclina y los que recibieron dos formulaciones de nicotina [5-7].

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún ensayo de vareniclina en comparación con nicotina que incluyera únicamente a pacientes que previamente hubieran intentado dejar de fumar con la terapia con nicotina. Sin embargo, en la mayoría de los ensayos, es probable que para la mayoría de los pacientes no se tratara del primer intento de dejar de fumar, dado que los antecedentes de terapia previa con reemplazo de nicotina no constituían un criterio de exclusión [4]. Nuestra búsqueda tampoco identificó ningún ensayo aleatorizado que evaluara la vareniclina como ayuda para el cese tabáquico en la prevención de las complicaciones clínicas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o en la prevención cardiovascular secundaria.

Náuseas y trastornos del sueño. La nicotina y la vareniclina conllevan principalmente un riesgo de náuseas, cefalea, trastornos del sueño (insomnio, somnolencia, sueños anormales) y síntomas de retirada tras interrumpir el fármaco [8]. En los ensayos, las náuseas y los trastornos del sueño fueron más frecuentes en los grupos tratados con vareniclina que en los grupos que recibieron nicotina [6, 7].

Las terapias de reemplazo con nicotina tienen un largo historial de uso. Pueden producir palpitaciones, pero sin un aumento del riesgo cardíaco grave en comparación con el placebo. También pueden producir trastornos relacionados con la vía de administración, en particular reacciones cutáneas asociadas con el uso del parche. La nicotina es tóxica a dosis excesivas [8, 9].

Problemas de salud mental relacionados con la vareniclina: principalmente si hay antecedentes previos. Se han notificado efectos adversos psiquiátricos (alucinaciones, agresiones, depresión, ideación homicida o suicida) desde que se comenzó a comercializar la vareniclina [3]. Los resultados del ensayo “Eagles” no mostraron que la vareniclina conllevara más efectos adversos que la nicotina, pero la potencia estadística de este ensayo fue demasiado baja para detectar eventos raros o ligeras diferencias entre los grupos, y los pacientes con mayor riesgo de trastornos psiquiátricos fueron excluidos del ensayo (b)[10].

La revisión Cochrane no mostró un aumento del riesgo de depresión o ideación suicida. La incidencia de efectos adversos neuropsiquiátricos graves fue similar en los grupos tratados con vareniclina y placebo. En ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión se atribuyeron fallecimientos a los fármacos [4].

Otra revisión sistemática británica con meta-análisis, realizada con financiación pública, identificó 39 ensayos aleatorizados de vareniclina en comparación con placebo, con un total de 10.761 pacientes, y con una duración de entre una semana y un año. No se detectaron diferencias entre vareniclina y placebo en términos de suicidio, intentos de suicidio, ideación suicida, depresión, irritabilidad, agresividad o fallecimiento [11].

En un estudio de cohortes de gran tamaño realizado en Suecia con aproximadamente 8 millones de personas, con unos 70.000 pacientes tratados con vareniclina, no demostró ninguna asociación estadísticamente significativa entre el uso de vareniclina y delitos criminales, comportamiento suicida, delitos o accidentes de tráfico, o trastornos de salud mental. Sin embargo, en aquellos con trastornos psiquiátricos pre-existentes, el uso de vareniclina se asoció con un aumento del riesgo de ansiedad (riesgo relativo [RR] = 1,23; intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1,01-1,51) y trastornos del ánimo (RR = 1,31; IC95: 1,06-1,63) [12].

Un estudio canadiense de cohortes con 56.851 sujetos tratados con vareniclina notificó la incidencia de hospitalización por trastornos neuropsiquiátricos o cardiovasculares y visitas a urgencias en los tres meses posteriores a la primera administración de vareniclina, en comparación con la incidencia de estos eventos en el año previo y durante los nueve meses posteriores a este periodo de tres meses. En esta cohorte, la frecuencia de hospitalización por trastornos neuropsiquiátricos no aumentó durante el periodo de utilización de vareniclina [13].

Tres estudios de cohortes en la población general compararon la incidencia de trastornos neuropsiquiátricos asociados con el uso de vareniclina (unas 53.800 personas) o con la terapia de reemplazo de nicotina (unas 116.000 personas) y no mostraron ninguna diferencia en términos de comportamiento suicida, depresión u hospitalización por trastornos neuropsiquiátricos graves entre los 1 y 6 meses posteriores al inicio del tratamiento [14-16]. Sin embargo, en un estudio en pacientes con trastornos previos de salud mental, la vareniclina se asoció con un aumento estadísticamente significativo de las consultas por esquizofrenia en comparación con la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,27; IC95: 1,07-1,51) [16].

Trastornos cardíacos graves en un estudio. Se han atribuidos casos de trastornos cardíacos graves (angina e infarto de miocardio, taquicardia y arritmia) a la vareniclina [3, 8, 17]. Según el metaanálisis Cochrane de 21 ensayos aleatorizados de vareniclina en comparación con un placebo, con un total de aproximadamente 8.500 pacientes, la incidencia de efectos adversos cardíacos graves fue similar en ambos grupos [4].

En el estudio de cohortes canadiense citado anteriormente, el uso de vareniclina se asoció con un aumento de la incidencia de trastornos cardiovasculares que requirieron hospitalización o la visita a un servicio de urgencias (RR = 1,34; IC95: 1,25-1,44) [13].

Además, vareniclina conlleva un riesgo de caídas, diabetes, angioedema y erupciones cutáneas graves incluyendo síndrome Stevens-Johnson [8].

Embarazo: pocos datos sobre vareniclina. Se desconocen las consecuencias de la exposición a vareniclina durante el embarazo [8]. Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes para ayudar a reducir el consumo de tabaco, el balance riesgo-beneficio de la terapia de reemplazo con nicotina parece ser menos desfavorable para el feto que seguir fumando [1].

En la práctica. El balance riesgo-beneficio de la vareniclina es menos favorable que los intentos con nicotina para dejar de fumar. Solo un paciente por cada diez se beneficia de la farmacoterapia para dejar de fumar durante algunos meses. La eficacia de vareniclina parece similar a la observada con la administración transdérmica continua de nicotina en combinación con una fórmula de liberación inmediata de nicotina a una frecuencia adaptada a cada paciente.

En ensayos aleatorizados, los efectos adversos más comunes de la vareniclina y de la terapia de reemplazo con nicotina no fueron graves y se produjeron a una frecuencia similar. Los resultados de los estudios de cohortes no permiten distinguir entre los efectos de vareniclina y aquellos del cese tabáquico, ni permiten hacer una comparación de la vareniclina con la nicotina. El uso de vareniclina se asoció con un aumento del riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos en pacientes con antecedentes de enfermedad mental, y quizás un aumento del riesgo de efectos adversos cardiovasculares graves.

En la práctica, cuando los pacientes quieran utilizar una ayuda farmacológica para dejar de fumar además de otras medida de apoyo, la primera elección es la administración continua de nicotina a través de un parche transdérmico, optimizando la dosis en combinación con una fórmula de liberación inmediata de nicotina. Es preferible realizar intentos repetidos con nicotina que recurrir a vareniclina, cuyos efectos adversos graves, aunque raros, están establecidos.