Las terapias CAR-T se anunciaron como soluciones definitivas para algunos casos graves; pero resulta que muchos pacientes recaen después de experimentar una remisión completa.

En octubre de 2017, Shahzad Bhat, de 53 años, estaba trabajando en la Mansión MGM en Las Vegas cuando su médico le dio tres meses de vida. No había más tratamientos disponibles para su forma agresiva de linfoma.

Bhat tuvo suerte, un día antes de su cita, un medicamento experimental contra el cáncer de Gilead Sciences Inc. había sido aprobado en EE UU. Bhat se convirtió en una de las primeras personas en recibir tras su aprobación Yescarta la terapia innovadora, y su cáncer desapareció rápidamente.

“Fue un milagro”, dijo su esposa, Nicole Bhat. “Se sentía fantástico. Treinta días más tarde y volvimos a nacer”.

No duró. Aproximadamente seis meses después, el cáncer conocido como linfoma difuso de células B grandes había regresado. Los médicos e investigadores científicos están lidiando con la forma en que deben tratar a los pacientes como Bhat, que recayó después de recibir terapias prometedoras conocidas como CAR-Ts. Un estudio presentado en la reunión de la Sociedad Americana de Hematología en San Diego este fin de semana mostró que el 61% de los pacientes que se sometieron al nuevo tratamiento dos años después no estaban libres de cáncer.

“Puede ser una solución mágica, pero solo para el 39 o el 40% de los pacientes”, dijo Fred Locke, oncólogo médico y líder de la iniciativa de terapia con células inmunitarias en el Centro de Cáncer Moffitt en Tampa, Florida. “Esta es la mejor opción que tenemos ahora, pero no es una solución mágica”.

Verificación de la realidad
Cuando Kymriah de Novartis AG se convirtió en el primer CAR-T aprobado en agosto de 2017, se anunció la nueva clase de medicamentos como un avance que podría ser la cura mágica para los que mostraron respuestas dramáticas. Resulta que muchos pacientes recaen tras su remisión.

Según investigadores, lo mismo está sucediendo con Kymriah, una terapia para niños con una forma rara de leucemia que es difícil de tratar y provoca la muerte rápidamente. Alrededor del 83% estaban en remisión a los tres meses. Dos años después, la tasa había caído al 62%.

“Uno de los mayores desafíos que enfrentamos al usar esta terapia es manejar las expectativas, por las respuestas que hemos visto”, dijo Shannon Maude, un especialista en oncología pediátrica del Hospital Infantil de Filadelfia. “Hay mucha esperanza y esa esperanza es merecida, pero tenemos que pensar en que algunos pacientes no responden”.

Tanto Yescarta como Kymriah están ayudando a pacientes que se quedaron sin opciones y estaban al borde de la muerte. Estas terapias, que hasta el día de hoy son los únicos dos CAR-Ts aprobados por los reguladores, implican eliminar de la sangre del paciente las células del sistema inmunitario que combaten las infecciones y, con un ajuste genético, reprogramarlas en un laboratorio para destruir las células que albergan el cáncer. Resultados dramáticos y la posibilidad de acabar con el cáncer con una sola infusión, provocaron que tuvieran precios estratosféricos: Yescarta US$373.000 y Kymriah US$475.000.

Pero ahora los médicos están probando otros tratamientos después de la infusión de CAR-T. Esas opciones, incluyendo los trasplantes de células madre, podrían agregar cientos de miles de dólares al costo y tener efectos secundarios tóxicos.

“Tenga paciencia”
Después de que Bhat tuviera una respuesta mediocre a los medicamentos estándar tras haber recibido Yescarta, se le administró Keytruda, el fármaco de grandes ventas de Merck & Co., que elimina la capa que las células tumorales utilizan para esconderse del sistema inmunológico. Es una infusión que cuesta US$150.000 al año y no está aprobada para el linfoma. Su compañía de seguros aceptó pagar, y hasta ahora dice que se siente muy bien.

¿Su consejo para otros pacientes? “Tengan esperanza y tengan paciencia”, dijo. “Algunos días son normales, algunos son más difíciles. Permanezca en un estado de ánimo positivo y las cosas funcionarán”.

Investigadores que participaban en la reunión de ASH en San Diego presentaron datos iniciales mostrando que la adición de Keytruda u Opdivo de Bristol-Myers Squibb Co. puede ayudar a los pacientes con leucemia que recidivaron poco después de beneficiarse de CAR-T. Se demostró que Imbruvica de Johnson & Johnson hace que las células utilizadas en CAR-T sean más sanas y potentes.

Un tercer estudio encontró que es más probable que los pacientes permanezcan en remisión después de CAR-T si después se hace un trasplante de células madre, un tratamiento tóxico que puede ser difícil de soportar y puede costar hasta US$1 millón. Para ayudar a minimizar los costos, para el paciente y el financiador, los médicos están evaluando el uso de nuevas pruebas de secuenciación genética para determinar quiénes serían los pacientes que más necesitarían un trasplante.

Otros enfoques incluyen el uso de combinaciones de CAR-Ts que atacan a las células malignas desde diferentes direcciones y se administran más tempranamente, antes de que los pacientes estén demasiado enfermos. El Hospital de Niños de Pennsylvania está iniciando el primer ensayo de una terapia CAR-T en pacientes con leucemia que nunca han recaído. Gilead estudiará Yescarta en comparación con el trasplante de células madre en pacientes que experimentan su primera recaída.

“Comprender qué pacientes pueden beneficiarse nos ayuda a asegurarnos de que estamos administrando el medicamento al paciente correcto”, dijo Joseph Alvarnas, un oncólogo hematólogo de City of Hope en Duarte, California. “Lo que Ud. no quiere hacer es usar la terapia que no aporta valor a los pacientes, aumenta el costo y no tiene mejores resultados”.