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El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) publicó un borrador de guía recomendando inclisiran, un medicamento que reduce el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en un 50% en las personas que no responden a otros tratamientos, y que se aplica cada seis meses en forma inyectable. Sin embargo, algunos expertos han cuestionado esa decisión [1] y han explicado sus razones en un artículo publicado en el BMJ, que resumimos a continuación.

NICE basó su evaluación de la eficacia clínica del inclisiran en los resultados de tres ensayos clínicos controlados con placebo. Orion-9 incluyó a 482 pacientes con hipercolesterolemia familiar; Orion-10 y Orion-11 se informaron juntos e incluyeron a 1561 pacientes con enfermedad cardiovascular y a 1617 personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (diabetes tipo 2, hipercolesterolemia familiar o un riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años igual o superior al 20% según la evaluación del riesgo de Framingham o equivalente). Estos ensayos se llevaron a cabo durante 18 meses, el inclisiran fue bien tolerado y no surgieron señales de seguridad.

El criterio primario de valoración fue la reducción en las concentraciones séricas de colesterol LDL, una medida indirecta o subrogada. El criterio de valoración secundario fue una variable de salud cardiovascular que combinó varios indicadores (muerte, paro cardíaco, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular), pero el número total de eventos fue demasiado bajo para sacar conclusiones.

Los autores del estudio publicado en el BMJ dicen que el análisis de NICE asumió que, si el inclisiran reduce el colesterol LDL, también reducirá los eventos cardiovasculares, una suposición basada en metaanálisis publicados por Cholesterol Treatment Triallists. Sin embargo, estos análisis han sido criticados porque los datos subyacentes no están disponibles para su escrutinio independiente, por lo que la importancia clínica de la reducción del colesterol LDL para reducir el riesgo cardiovascular sigue siendo incierta. Como ejemplo mencionan el ensayo Accelerate, donde se observaron reducciones en los niveles de colesterol LDL sin que hubiera cambios en el riesgo de eventos cardiovasculares. En general, los ensayos con estatinas han demostrado reducciones en los niveles de colesterol y en los problemas cardiovasculares, pero podría deberse a las propiedades antiinflamatorias y antitrombóticas de estos medicamentos, no a los cambios en los niveles de colesterol.

NICE concluyó que el inclisiran era rentable por encima de ciertos umbrales de colesterol LDL, pero no publicó la información de costos, y el comité recomendó encarecidamente que la guía se revisara cuando hubiera más datos de salud cardiovascular, para ver si estos corroboran que la reducción del colesterol LDL es una medida indirecta apropiada para el inclisiran.

Se planean más estudios para evaluar la eficacia (reducción del colesterol LDL), la seguridad y la tolerabilidad de inclisiran tras consumirlo durante cuatro años, y hay otro ensayo, Orion-4, que informará resultados cardiovasculares en 2026.

A pesar de las incertidumbres persistentes, tanto el NICE como el Instituto Nacional de Investigación en Salud han descrito al inclisiran como innovador.