Prescripción

• Cuando se retira gradualmente un fármaco antidepresivo durante un período inferior a las cuatro semanas es frecuente que se produzca síndrome de abstinencia. Si estos síntomas se confunden con una recaída, es posible que el paciente continue tomando el antidepresivo de forma innecesaria.
• Los escasos datos de evaluación comparativa disponibles sugieren que es más difícil dejar un antidepresivo cuando su semivida plasmática es inferior a las 24 horas, después de un uso prolongado o cuando se han empleado dosis altas. La reducción gradual de la dosis ayuda a un cese exitoso.
• Los programas de retirada del tratamiento antidepresivo que se han propuesto se basan principalmente en la opinión de expertos. Por lo general, se trata de ir reduciendo un 10% de la dosis diaria cada 1-4 semanas, dependiendo de los síntomas experimentados por el paciente. Las formas líquidas orales a veces son útiles para ajustar la dosis.

A menudo los pacientes experimentan síndrome de abstinencia al finalizar un tratamiento antidepresivo después de un uso prolongado (a) [1-3].

¿Cuáles son los síntomas habituales asociados con la retirada del tratamiento antidepresivo? ¿Qué estrategias son efectivas para minimizar estos síntomas?

Síntomas variados. Tras la interrupción abrupta del tratamiento antidepresivo se puede producir una variedad de síntomas, generalmente en unos días: síntomas inespecíficos como cefalea, dolores corporales, fatiga, sudoración, temblor, palpitaciones, náuseas, dolor abdominal y disminución del apetito; trastornos neurosensoriales como mareos, hormigueo, ardor o sensaciones de “descarga eléctrica”, acúfenos y alteraciones visuales; trastornos del sueño; y trastornos psiquiátricos como ansiedad, ataques de pánico, impulsividad, agresividad e ideación suicida [2, 4-6].

En un estudio con 580 pacientes con síndrome molesto de abstinencia de antidepresivos, alrededor del 85% experimentó síndrome de abstinencia durante al menos dos meses [6]. El síndrome de abstinencia es más frecuente o grave cuanto mayor sea la duración del tratamiento o la dosis [7-10].

La retirada del tratamiento antidepresivo a veces provoca inestabilidad emocional, con ansiedad, déficit de confianza en uno mismo y miedo a las recaídas. La semejanza entre algunos de los síntomas causados por la retirada del tratamiento antidepresivo y los síntomas que llevaron al paciente a tomar un antidepresivo en primer lugar implica que la abstinencia puede confundirse con una recaída, lo que a veces motiva al paciente a reanudar la terapia con antidepresivos de forma innecesaria [7, 11]. Si se reintroduce el antidepresivo, los síntomas de abstinencia del antidepresivo suelen desaparecer rápidamente durante los días siguientes [8].

Aparentemente más frecuente con los antidepresivos con una semivida corta. Se han notificado casos de síndrome de abstinencia con todas las clases de antidepresivos, en particular: antidepresivos tricíclicos como amitriptilina; inhibidores “selectivos” de la recaptación de serotonina (ISRS) tales como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram; e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como venlafaxina y duloxetina [4, 5, 8, 11].

Según una revisión sistemática de 14 estudios con un total de 5.299 pacientes, entre el 27% y el 86% de los pacientes desarrollaron síndrome de abstinencia tras el cese abrupto del tratamiento antidepresivo, dependiendo del estudio [6]. En otros cuatro estudios, ninguno de ellos financiado por una empresa fabricante de antidepresivos, alrededor del 45% de los pacientes calificaron la intensidad de su síndrome de abstinencia como grave [6].

Estos síntomas parecen ocurrir con mayor frecuencia con los antidepresivos que tienen una semivida plasmática corta, generalmente no superior a 24 horas. Este es el caso, por ejemplo, de paroxetina, duloxetina y venlafaxina [2, 7, 8, 12].

Apoyo a los pacientes durante la retirada del tratamiento antidepresivo. A partir de los datos de evaluación comparativa disponibles a principios de 2021, no se puede establecer los regímenes terapéuticos óptimos de retirada progresiva del tratamiento antidepresivo. Los programas que se han propuesto se basan generalmente en la experiencia práctica de especialistas y de otros pacientes.

Cuando se quiera iniciar la retirada de un antidepresivo, es importante evaluar la capacidad individual del paciente y su red de apoyo para hacer frente a la aparición de inestabilidad emocional; deben tenerse en cuenta sus circunstancias de vida y la disponibilidad de apoyo de profesionales de la salud, amigos o familiares [9].

También es importante analizar y anticipar cualquier interferencia con otros psicotrópicos farmacológicos o no farmacológicos que utilice el paciente: el riesgo adicional de síndrome de abstinencia si se suspenden varios psicotrópicos simultáneamente, o el riesgo de que el paciente compense la reducción de antidepresivos con el aumento de otras sustancias psicotrópicas. Además, la tasa de reducción gradual debe adaptarse para permitir que los pacientes se ajusten y pongan en práctica alternativas a la medicación [10].

Algunos pacientes, cuando se les avisa sobre los síntomas temporales que deberán afrontar, logran dejar el tratamiento antidepresivo sin apoyo [9, 11, 13]. Otros se beneficiarán de recibir ayuda para organizar la retirada del fármaco, teniendo en cuenta la probabilidad de que a lo largo del tiempo aparezcan síntomas y programando consultas de apoyo en caso necesario [7, 10].

Reducción gradual de la dosis. Según varios ensayos aleatorizados, es más probable que se produzca un síndrome de abstinencia si los antidepresivos se retiran durante un período inferior a cuatro semanas que si se hace durante un período más prolongado [8, 14]. La retirada progresiva contribuye a un cese exitoso [8, 13].

En general, se recomienda que la dosis diaria se reduzca en un 10%, o solo un 5%, cada 1-4 semanas, dependiendo de los síntomas que experimente el paciente [8, 10, 13].

Cuando estén disponibles, las soluciones orales facilitan la retirada progresiva, siempre que el paciente sepa utilizar el dispositivo de dosificación [15]. Sin embargo, las diferentes formas del mismo fármaco no siempre son bioequivalentes. Por ejemplo, la biodisponibilidad de citalopram en la forma líquida oral es aproximadamente un 25% mayor que la del citalopram en forma de comprimidos. Por tanto, pasar de comprimidos a la misma cantidad de citalopram en su forma líquida oral constituiría un aumento de la dosis [16].

Cuidado con las interacciones farmacológicas inducidas por la retirada. Los antidepresivos ISRS inhiben varias isoenzimas del citocromo P450. Deben tenerse en cuenta las interacciones farmacocinéticas con fármacos metabolizados por estas isoenzimas. Durante el período de retirada debe prestarse especial atención a las posibles interacciones con anticoagulantes orales y antiepilépticos [3]. También deben tenerse en cuenta las interacciones farmacodinámicas. Por ejemplo, la pérdida del antagonismo de los fármacos que reducen la presión arterial o ralentizan la frecuencia cardíaca potenciará estos efectos.

En la práctica: considerar la retirada desde el inicio del tratamiento antidepresivo. Es frecuente que los pacientes experimenten síndrome de abstinencia cuando dejan de tomar un antidepresivo. Estos síntomas a veces se parecen a los que ocasionaron la prescripción del antidepresivo, incluyendo la inestabilidad emocional. Advertir a los pacientes sobre el síndrome de abstinencia les ayuda a evitar confundir estos síntomas con la recurrencia de la depresión. Cuanto más dure el tratamiento antidepresivo y más bruscamente se retire, peor será el síndrome de abstinencia. Resulta útil, desde el comienzo mismo de la terapia antidepresiva, informar a los pacientes del riesgo de sufrir síntomas de abstinencia si abandonan el tratamiento de forma abrupta, así como de los beneficios de limitar la duración del tratamiento en la medida de lo posible y de seguir un programa de reducción gradual de la dosis. Un programa de retirada típico consiste en la reducción de la dosis del antidepresivo en un 10% cada 1-4 semanas.

1. Varios fabricantes de antidepresivos utilizan el término “síndrome de retirada” en lugar de la expresión habitual, síndrome de abstinencia. El objetivo principal de buscar una denominación diferente parece ser trivializar la realidad de la dependencia de los antidepresivos (ref. 17).

Búsqueda bibliográfica hasta el 27 de enero de 2021

Nota de Salud y Fármacos. Mad en América ha publicado un podcast con el renombrado médico e investigador Dr. Giovanni Fava. El Dr. Fava es psiquiatra y profesor de psicología clínica en la Universidad de Bolonia en Italia. También es profesor clínico de psiquiatría en la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad de Buffalo. Desde 1992, ha sido editor en jefe de la revista médica revisada por pares Psychotherapy and Psychosomatics. Recientemente lanzó su último libro titulado “Discontinuing Antidepressant Medications” publicado por Oxford University Press. El libro está diseñado para servir de guía para los médicos que desean ayudar a los pacientes a retirarse de los antidepresivos. En el podcast se discute este libro, y la transcripción del mismo en castellano se puede leer en la página web (tiene que escoger el idioma, ya que está disponible en varios) https://www.madinamerica.com/2021/11/giovanni-fava-a-different-psychiatry-is-possible/?mc_cid=538ecf5e9f&mc_eid=8604156fec