Prescripción

Resumen
Antecedentes. La hipotensión ortostática es una caída excesiva de la presión arterial (PA) al estar de pie, y es el resultado de una disminución del gasto cardíaco o de mecanismos vasoconstrictores defectuosos o inadecuados. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que aumenta el volumen sanguíneo y la presión arterial. La fludrocortisona se considera el tratamiento farmacológico de primera o segunda línea para la hipotensión ortostática, junto con medidas mecánicas y posicionales como el aumento de la ingesta de líquidos y sal y los métodos de compresión venosa. Sin embargo, no se han realizado revisiones Cochrane sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de este fármaco para esta afección.

Objetivos. Identificar y evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fludrocortisona para la hipotensión ortostática.

Métodos de búsqueda. El 11 de noviembre de 2019 se buscó información en las siguientes bases de datos: Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos.

Criterios de selección. Se incluyeron todos los estudios que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fludrocortisona en comparación con placebo, otro fármaco para la hipotensión ortostática o estudios sin comparadores, incluidos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados y los estudios observacionales. Se incluyeron estudios en personas con hipotensión ortostática debida a una neuropatía periférica crónica, una neuropatía autonómica central o una insuficiencia autonómica por otras causas, pero no la hipotensión ortostática inducida por fármacos o la hipotensión ortostática por depleción aguda de volumen o pérdida de sangre.

Obtención y análisis de los datos. Para la mayor parte de la revisión se utilizaron los procedimientos metodológicos de Cochrane. Se desarrolló y utilizó una herramienta para priorizar los estudios observacionales que ofrecían la mejor evidencia disponible cuando hubo algunas carencias en la evidencia de los ECA. La certeza de la evidencia de la fludrocortisona versus placebo se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales. Se incluyeron 13 estudios con 513 participantes, incluidos tres ECA cruzados (cross‐over) y diez estudios observacionales (tres estudios de cohortes, seis series de casos y un estudio de casos y controles). Los ECA incluidos fueron pequeños (un total de 28 participantes en los ECA), de corta duración (dos a tres semanas), solo examinaron la fludrocortisona para la hipotensión ortostática en personas con dos afecciones (diabetes y enfermedad de Parkinson), y tuvieron un riesgo de sesgo variable (dos tuvieron un riesgo de sesgo incierto y uno tuvo un riesgo de sesgo bajo). La heterogeneidad de las poblaciones participantes, los comparadores y los métodos de evaluación de los resultados impidió realizar metaanálisis de los ECA.

Se encontró evidencia de certeza muy baja sobre los efectos de la fludrocortisona versus placebo en la disminución de la PA en personas con diabetes (‐26 mmHg versus ‐39 mmHg sistólica; ‐7 mmHg versus ‐11 mmHg diastólica; un estudio cruzado, seis participantes). En las personas con enfermedad de Parkinson se encontró evidencia de certeza muy baja sobre los efectos de la fludrocortisona en la disminución de la PA en comparación con la piridostigmina (‐14 mmHg versus ‐22,1 mmHg diastólica; p = 0,036; un estudio cruzado, nueve participantes) y la domperidona (ningún cambio después del tratamiento en los grupos; un estudio cruzado, 13 participantes).

Para los síntomas ortostáticos se encontró evidencia de certeza muy baja de la fludrocortisona versus placebo en personas con diabetes (cuatro de cinco participantes analizados tuvieron mejorías en los síntomas ortostáticos, un estudio cruzado, seis participantes), de la fludrocortisona versus la piridostigmina en personas con enfermedad de Parkinson (síntomas ortostáticos sin cambios; un estudio cruzado, nueve participantes) o de la fludrocortisona versus la domperidona (mejoría en seis con ambas intervenciones en la Composite Autonomic Symptom Scale‐Orthostatic Domain [COMPASS‐OD]; un estudio cruzado, 13 participantes). La evidencia sobre los eventos adversos también fue de certeza muy baja en ambas poblaciones, pero los efectos secundarios indicados fueron mínimos.

Los estudios observacionales completaron algunas carencias en la evidencia al examinar los efectos en grupos más grandes de participantes, con afecciones más diversas y durante períodos más prolongados. Un estudio de cohortes (341 personas estudiadas retrospectivamente) determinó que la fludrocortisona podría no ser perjudicial a largo plazo para la disautonomía familiar. Sin embargo, no está claro si lo anterior se traduce en una mejoría a largo plazo en el descenso de la PA o en una mejoría significativa de los síntomas ortostáticos.

Conclusiones de los autores. La evidencia es muy incierta sobre los efectos de la fludrocortisona en la presión arterial, los síntomas ortostáticos o los eventos adversos en personas con hipotensión ortostática y diabetes o enfermedad de Parkinson. Falta información sobre el tratamiento a largo plazo y el tratamiento de la hipotensión ortostática en otras etapas de la enfermedad. Es necesario estandarizar los informes de los desenlaces y las mediciones de la presión arterial en la hipotensión ortostática.