Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El ruxolitinib es un inmunosupresor de la clase de los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) que está autorizado en la UE para el uso por vía oral bajo la marca comercial Jakavi. En abril de 2023, se lo autorizó en forma de crema para tratar el vitíligo “no segmentario” con afectación facial en adultos y adolescentes de 12 años y mayores, con la marca comercial Opzelura [1].
No hay un tratamiento de referencia. El vitíligo es una enfermedad autoinmune de causa desconocida que se caracteriza por la presencia de porciones de piel despigmentadas, que pueden ser localizadas o extendidas. Se estima que su prevalencia es de aproximadamente 0,1% a 2% en niños y adultos. El vitíligo no segmentario es la forma más común: afecta al 90% de los pacientes. Se caracteriza por la despigmentación bilateral, a menudo simétrica, de la piel del rostro, el tronco y las extremidades [2-4].
El vitíligo suele afectar la calidad de vida de forma considerable, debido a sus consecuencias estéticas. Cuando es localizado, el uso de cosméticos para ocultar las zonas despigmentadas suele ser suficiente. Para tratar este problema, se usan diferentes inmunosupresores tópicos fuera de indicación, como: corticoesteroides, pimecrolimus, tacrolimus o calcipotriol, un derivado de la vitamina D. Se aplican sobre la piel para inducir la repigmentación, aunque su eficacia no ha sido demostrada. También se usa la fototerapia, sobre todo para las formas más extendidas [2-4].
Los pacientes con vitíligo deberían proteger la piel despigmentada usando prendas de vestir que la cubran o aplicándole protector solar para evitar los eritemas solares [2].
Un inhibidor de la Janus quinasa autorizado para el uso cutáneo. El ruxolitinib inhibe a las Janus quinasas (JAK), un conjunto de enzimas que participan en varios procesos, incluyendo ciertos fenómenos inflamatorios. En la UE, este medicamento se autorizó por primera vez como tratamiento oral para la mielofibrosis. Existen otros inhibidores de la JAK autorizados como tratamientos orales para la mielofibrosis o algunas enfermedades inflamatorias crónicas [5].
El ruxolitinib es el primer inhibidor de la JAK que se ha autorizado para uso cutáneo [1].
Las preguntas que se deben responder. Para determinar si el ruxolitinib en crema representa un avance terapéutico, su evaluación clínica debería responder las siguientes preguntas: en los pacientes con vitíligo, ¿es el ruxolitinib en crema más eficaz que el placebo para inducir la repigmentación de la piel o para reducir la superficie despigmentada? ¿La vida diaria de estos pacientes, se ve menos afectada por el vitíligo con o sin el uso de este tratamiento? ¿Hay un efecto de rebote cuando se descontinua el tratamiento? ¿Cuáles son los efectos adversos del ruxolitinib cuando se aplica sobre la piel, en especial sobre una superficie extensa, y cuando su uso es prolongado o constante? ¿Son sus daños aceptables en vista de sus posibles beneficios?
Se lo evaluó en pacientes con no más del 10% de la superficie corporal afectada. El permiso de comercialización europeo del ruxolitinib se basa principalmente en dos ensayos clínicos aleatorizados de doble ciego que lo compararon con un excipiente en 674 pacientes con vitíligo que tenían porciones despigmentadas en el rostro y posiblemente en otras partes del cuerpo. En total, la superficie corporal afectada no superaba el 10%. El 11% de estos pacientes tenían entre 12 y 17 años. Cuando se las evaluó después de 24 semanas de tratamiento, las lesiones eran “mucho menos notorias” o “ya no eran visibles” en alrededor del 23% de los pacientes en el grupo ruxolitinib, frente a aproximadamente un 4% en el grupo placebo [1,3].
Se absorbe en el torrente sanguíneo: los efectos adversos sistémicos son previsibles. En ambos ensayos clínicos, el principal efecto adverso del ruxolitinib en crema fue el acné en el lugar de la aplicación, que se notificó en alrededor del 6% de los pacientes. El resumen europeo de las características del producto (RCP) también advierte que se informaron “cánceres de piel no melanoma (…), sobre todo carcinomas basocelulares”, sobre todo en pacientes con factores de riesgo (como fototerapia previa o cáncer de piel no melanoma previo) [1,3]. El ruxolitinib en crema también contiene diferentes excipientes (incluyendo parabenos y propilenglicol) que pueden provocar reacciones cutáneas locales (irritación, dermatitis de contacto) y reacciones alérgicas [1].
Los estudios han demostrado que, cuando se aplica sobre la piel el ruxolitinib, se absorbe en el torrente sanguíneo, sobre todo cuando se usa durante un período de varias semanas [1,3]. Por lo tanto, los efectos adversos sistémicos del ruxolitinib podrían ocurrir cuando se aplica la crema sobre la piel. En los ensayos clínicos, el riesgo de efectos adversos sistémicos se redujo probablemente por el hecho de que los pacientes inscritos tenían lesiones que no cubrían más del 10% de la superficie corporal y porque el tratamiento fue relativamente corto.
El perfil de efectos adversos conocidos del ruxolitinib oral es un inconveniente, e incluye: los efectos adversos que son comunes a todos los inmunosupresores, incluyendo disminución de la resistencia a las infecciones, reducción de la eficacia de las vacunas debido a que se reduce la producción de anticuerpos, y un riesgo de infección generalizada cuando se usan vacunas basadas en virus atenuados; aumento de la incidencia de cáncer; trombosis venosa y arterial, hipertensión; trastornos hematológicos, incluyendo trombocitopenia; y hemorragia, en particular intracraneal y digestiva [5,6].
En 2023, la EMA restringió el uso de los inhibidores de la JAK debido a sus efectos adversos, sobre todo por el riesgo de infecciones, eventos cardiovasculares y cáncer [5].
¿Qué sucede si la paciente está o pudiera quedar embarazada? El RCP de Opzelura indica que está contraindicado durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres que pudieran quedar embarazadas utilicen anticonceptivos eficaces durante todo el tratamiento y hasta cuatro semanas después de suspenderlo. Esta recomendación coincide con la semivida de eliminación que se menciona en el RCP (116 horas), ya que eliminar el 99% de un fármaco del organismo tarda siete semividas [1,7].
El RCP especifica que “el ruxolitinib es embriotóxico y fetotóxico después de la administración oral”. También indica que “no se tienen datos sobre la absorción sistémica del ruxolitinib de uso tópico durante el embarazo” y que “también podría haber factores individuales (por ejemplo, barrera cutánea dañada, uso excesivo) que contribuyen a un aumento de la exposición sistémica” [1]. En vista de esta información, se debería ejercer extrema precaución.
Referencias