Prescripción, Farmacia y Utilización: Prescripción

PESHAWAR, Pakistán, feb (IPS) – El gobierno de Pakistán acusó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) por un brote de poliomielitis en la conflictiva zona tribal fronteriza con Afganistán.

El gobierno responsabilizó a la OMS de la repentina propagación de la cepa tipo III del virus de la poliomielitis en la región noroccidental y en las áreas tribales, fronterizas con Afganistán, en 2008.

"La OMS dejó de vacunar contra la cepa de tipo III y eso derivó en un aumento de la cantidad de casos en 2008", señaló Mohammad Ali Chauhan, responsable de la campaña de erradicación de la poliomielitis en la Provincia de la Frontera Noroccidental, cuya capital es Peshawar.

"Treinta y tres de los 52 casos registrados el año pasado en las Áreas Tribales Administradas Federalmente (FATA) tenían la cepa tipo III", apuntó.

Este año ya se registraron cuatro casos en Charsadda y otras localidades de esta Provincia de la Frontera Noroccidental.

Este mes se lanzó una campaña de vacunación especial contra esa cepa en los distritos fronterizos de esta provincia y en algunas zonas densamente pobladas de la de Punjab.

La porosidad de la frontera con Afganistán constituye uno de los principales factores de la propagación de la poliomielits.

La inestabilidad que caracteriza a Afganistán desde hace años lo ubica entre uno de los cuatro países donde la enfermedad infantil es endémica. Los otros son India, Nigeria y Pakistán.

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa viral que ataca al sistema nervioso central y afecta principalmente a los menores.

A principios de este mes, los ministros de Salud de Afganistán y Pakistán encabezaron una reunión de coordinación a fin de evaluar las dificultades operativas para combatir la enfermedad en la región fronteriza de alto tránsito.

Doce de los 33 casos de niños y niñas que en 2008 tuvieron la cepa tipo III eran refugiados afganos.

Entre el 9 y el 11 de este mes se realizó una campaña de vacunación complementaria puerta a puerta en seis distritos del norte de Punjab y del centro de la Provincia de la Frontera Noroccidental. Más de seis millones de niños y niñas fueron inmunizados.

La próxima campaña nacional de vacunación de dos días estaba prevista para el 3 y 4 de marzo, pero fue pospuesta por lo menos una semana. Se van a usar vacunas orales trivalentes contra las cepas más peligrosas, tipo I y tipo III.

En 2008 se registraron 1.528 casos en los cuatro estados donde la enfermedad es endémica, según la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Poliomielitis. Además de los 147 detectados en algunos países de África.

El Ministerio de Salud de Pakistán creó una comisión interministerial en noviembre para combatir la enfermedad.

La campaña contra la poliomielitis tiene varias flaquezas, según el presidente de la Asociación de Pediatría de Pakistán (APP), Abdul Hameed.

"El gobierno y la OMS no trabajaron con pediatras y por eso la campaña no tuvo éxito", indicó a IPS.

"Si se hubiera vacunado a los menores con la vacuna oral trivalente, en vez de la monovalente, se los habría inmunizado contra la cepa tipo III", señaló Hameed, quien urgió al gobierno a aceptar la ayuda de la APP para este año.

El gobierno de esta provincia pidió a la OMS que pusiera más puestos de salud para vacunar a los menores afganos que ingresan a Pakistán. Actualmente hay sólo nueve en los 2.400 kilómetros de frontera que comparten ambos países.

El uso de la vacuna oral en todo el mundo fue recomendado por un equipo técnico asesor, explicó a IPS Abdul Jabbar, responsable de la iniciativa de erradicación de la poliomielitis de la OMS en esta ciudad.

Todos los niños recibieron la vacuna oral trivalente. Y, para una mayor efectividad, se dio inmunizó con la monovalente, contra el tipo I, a los menores de cinco años, aseguró.

Se estima que Pakistán lleva gastados alrededor de 1.000 millones de dólares en la lucha contra la poliomielitis desde 2001. Las campañas no han podido llegar a zonas alejadas, en especial de las FATA, vecinas de esta provincia, por la oposición de clérigos musulmanes radicales.

Los religiosos instaron a los padres a no inmunizar a sus hijos porque la vacuna formaba parte de una conspiración de Estados Unidos para esterilizar a los musulmanes.

Insurgentes del movimiento islamista Talibán comenzaron a reclutar combatientes en las aldeas del norte de Pakistán tras la invasión estadounidense de septiembre de 2001, que los expulsó de Afganistán.

La insurgencia antiestadounidense se arraigó en las áreas tribales y en varios distritos de esta provincia, como el de Swat, hasta hace dos años un popular destino turístico.

El cese del fuego decretado en Swat esta semana puede facilitar el ingreso de personal médico. La anterior tregua acordada entre el gobierno y el proscrito Tehrik-i-Talibán en mayo de 2008 permitió la reanudación de la campaña de vacunación contra la poliomielitis tras una interrupción de un año.

Pero el alto al fuego fue breve. El 28 de julio, el primer día de la segunda ronda de vacunación en Swat, los voluntarios fueron agredidos y todas las vacunas destruidas.

"Tenemos esperanzas de que el cese del fuego nos permita inmunizar a niños y niñas contra la poliomielitis en todo el Swat", señaló Irfan Ali, funcionario de la cartera de Salud.

Los voluntarios no pueden acceder a algunas zonas de ese distrito desde hace por lo menos un año y medio, dijo a IPS por teléfono desde el poblado de Mingora.

"Necesitamos realizar una campaña agresiva para vacunar a más de 400.000 menores", remarcó.

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España. Medicamentos que no deben ser objeto de sustitución por otros medicamentos con el mismo principio activo sin la autorización expresa del médico prescriptor
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 24 de abril de 2009
www.agemed.es/profHumana/medicaNoSustituibles/docs/NI_medNoSustituibles24-04-09.pdf

Existen medicamentos que, con el objetivo de la protección de la salud de los pacientes, deben exceptuarse de las reglas generales de posible sustitución por el farmacéutico y no podrán por lo tanto sustituirse en el acto de dispensación sin la autorización expresa del médico prescriptor. Estos medicamentos son:

a) Los medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados, vacunas, medicamentos biotecnológicos).
b) Los medicamentos que contengan alguno de los principios activos considerados de estrecho margen terapéutico, excepto cuando se administren por vía intravenosa: acenocumarol, carbamazepina, ciclosporina, digoxina, fenitoina, levotiroxina, litio, metildigoxina, tacrolimus, teofilina y warfarina.
c) Los medicamentos que contengan principios activos sujetos a especial control médico o aquellos que requieran medidas específicas de seguimiento por motivos de seguridad: derivados de vitamina A (isotretinoína, acitretina) de administración sistémica, ácido acetohidroxámico, talidomida, clozapina, pergolida, cabergolina, vigabatrina y sertindol.
d) Los medicamentos para el aparato respiratorio administrados por vía inhalatoria.

El listado exhaustivo de medicamentos no sustituibles por otro con igual principio activo se mantiene permanentemente actualizado en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios:
www.agemed.es, en un listado específico.
Ver www.agemed.es/profHumana/medicaNoSustituibles/home.htm

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España. Médicos y enfermeras, enfrentados por las recetas de los fármacos
Sánchez de la Nieta G.
Gaceta.es, 26 de mayo de 2009
www.gaceta.es/noticia_pdf.php?n=58250&print=true

El Congreso ha aprobado la propuesta para regular la prescripción enfermera. Los médicos advierten de los riesgos para los pacientes.

Desde la aprobación de la Ley del Medicamento, en julio de 2006, los enfermeros están cometiendo miles de ilegalidades diariamente en la asistencia que están prestando a sus pacientes. La ley recoge que los únicos profesionales que pueden prescribir medicamentos son el médico y el odontólogo.

Por eso, el Ministerio de Sanidad ha querido enfrentarse a la regulación de esta realidad y debatió hace unas semanas esta situación en el Pleno del Congreso. Todos los grupos votaron a favor de la proposición no de ley, presentada por el Grupo Parlamentario Socialista, para regular la participación de enfermeros en la prescripción de determinados medicamentos y ofrecer seguridad jurídica a estos profesionales. “Se está incurriendo en una situación de peligro para la enfermería y para la salud de los pacientes”

Pilar Grande, portavoz de sanidad del Grupo Socialista, señaló que se trata de adaptar el marco legal a una situación que está perfectamente asumida y que es una práctica diaria en la asistencia sanitaria en nuestro sistema de salud. Diagnóstico previo. Sin embargo, las principales organizaciones representativas de médicos rechazan la propuesta por el riesgo que supone para los pacientes.

Entienden que la prescripción de medicamentos forma parte indivisible del acto médico, ya que está relacionada con un diagnóstico que sólo el médico tiene el derecho y deber de llevar a cabo.

La Organización Médica Colegial (OMC) considera que se trata de un fraude de ley, al no haberse modificado otras normas básicas, como la de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Por su parte, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) desaprobó la iniciativa parlamentaria porque se intentan llevar a la práctica conceptos esenciales sin delimitar las competencias y responsabilidad de los profesionales sanitarios que están involucrados en ello.

Por el contrario, el Consejo General de Enfermería advierte que la aprobación de esta orden ministerial “no conlleva la libre autorización enfermera de medicamento alguno”. Concretamente, el texto legal autoriza la prescripción “cuando haya consenso previo entre médicos y enfermeros materializado en un protocolo y aprobado por las autoridades sanitarias”.

Al final, explica Federico Jiménez, del Colegio Oficial de Diplomados en Enfermería de Madrid, se trata de regularización una situación que se da a diario. “Las enfermeras ya prescriben, ya sea de forma autónoma o en colaboración con un equipo multidisciplinar”.

Javier Moreno, socio director de Asjusa-Letramed, despacho especializado en derecho sanitario, explica que “si la enfermería, tal y como se ha afirmado, viene prescribiendo de forma autónoma diversos medicamentos y productos sanitarios, es evidente que se está incurriendo en una situación de doble riesgo: riesgo profesional para la enfermería, que estaría infringiendo la lex artis en cada prescripción, bordeando incluso el ilícito penal; y riesgo para la salud de los pacientes, al no estar fijados los límites de la prescripción que de facto se viene haciendo en nuestros centros sanitarios”. Añade que “la prescripción es una parte del complejo proceso asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales sanitarios y en el que prima ante todo la seguridad del paciente. Así pues, carece de sentido regular aisladamente sobre una función concreta y sólo en relación a unos determinados profesionales. La prescripción de medicamentos y productos sanitarios no debe ser un fin en sí mismo para enfermeros y podólogos, sino, en su caso, la consecuencia de una redefinición de las funciones de todos los profesionales sanitarios que integran el equipo asistencial”.

Testimonios
Federico Jiménez Enfermeros (Madrid) “Estamos perfectamente cualificados para asumir esa competencia”, explica Federico Jiménez, miembro de la junta de gobierno del Colegio Oficial de Diplomados en Enfermería de Madrid. “La aprobación de este artículo ofrece una cobertura legal a una práctica (la llamada prescripción médica) que los enfermeros llevamos haciendo hace mucho tiempo”. Respecto al cambio de planes de estudio, explica que “aumentar los años de formación es una reivindicación que hemos hecho siempre”.

Miguel Gª Alarilla Médicos (Madrid) “La prescripción médica, como su propio nombre indica, tiene el derecho y el deber de hacerla un médico. Para recetar un medicamento o proponer cualquier tratamiento debe hacerse previamente un diagnóstico y eso es competencia del médico”, explica el vicepresidente del Colegio de Médicos de Madrid, Miguel García Alarilla. “Es el médico quien tiene la responsabilidad de ese paciente y, por tanto, debe ser él quien prescriba los medicamentos”.

José A. Ávila Enfermeros (Valencia) El presidente del Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA), José Antonio Ávila, expresó su deseo de que “la regulación de la prescripción enfermera vaya adelante con el mayor consenso posible de todas las partes implicadas para ofrecer la cobertura legal que necesita la actividad diaria de los profesionales de Enfermería dentro del Sistema Nacional de Salud”. Añadió que “estamos a la expectativa de lo que se apruebe”.

Vicente Alapont Médicos (Valencia) “El cuerpo de enfermería no tiene competencias para establecer un diagnóstico”, indica Vicente Alapont, presidente del Colegio de Médicos de Valencia. “Si el Gobierno saca adelante esta proposición, sobre todo el anexo I y el III, los médicos debemos unirnos para anunciar a toda la población del riesgo que eso supone. Los pacientes deben saber que los enfermeros que recetan están incurriendo en un intrusismo profesional”.

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Estados Unidos. ¿Qué médicos que tienen acceso a la receta electrónica y cuales la utilizan?
(Which physicians have access to Electronic prescribing and which ones end up using it?).
Pagán JA et al
Health Policy 2009; 88:288-294

Este artículo examina la disponibilidad de la receta electrónica y su utilización por prescriptores en Estados Unidos.

Métodos: Se utilizaron datos de la encuesta nacional a médicos de 2004-2005 (2004–2005 Community Tracking Study Physician Survey) para identificar a los subgrupos de médicos que tienen acceso a tecnología para prescribir electrónicamente y los que tienen a utilizarla de forma más o menos intensa. Se hicieron pruebas de Chi-cuadrado para detectar interacción (CHAID) y separar los datos.

Resultados: Los resultados indican que el impacto de la rápida adopción de la receta electrónica disminuye cuando se tiene en cuenta la baja utilización que hacen los médicos. Se segmentó la utilización de la receta electrónica según el tamaño y el tipo de clínica. También se observaron diferencias según la edad, el género, y la etnia/raza de algunos subgrupos. El uso de la receta electrónica fue muy bajo para las mujeres en especialidades quirúrgicas y en ginecología y obstetricia; para los médicos hispanos que practican pediatría, medicina interna, y medicina general cuando son oficinas de solo 1-2 médicos; en las escuelas de medicina y en los hospitales.

Conclusiones: La información que emana de este estudio puede utilizarse para identificar los problemas que impiden que se adopte la receta electrónica y se desarrollen intervenciones para acelerar la implementación de la prescripción electrónica en las oficinas de los médicos.

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Nicaragua. Investigaciones sobre uso de medicamentos (MINSA/Farmamundi)
Ais Nicaragua, marzo de 2009
www.aisnicaragua.org/download/boletines/boletin40.pdf

En febrero 2008, el Departamento de Investigación Médica del MINSA (DIM, ex CIMED) realizó 2 estudios de uso de medicamentos en los 11 centros de salud de los SILAIS de Jinotega, Matagalpa, Estelí y León. Estas investigaciones fueron realizadas en coordinación con Farmamundi y con el apoyo de la Agencia Catalana de Cooperación Internacional.La primera investigación recogió los llamados “indicadores básicos de prescripción” (definidos por OMS/INRUD).

El promedio de medicamento por consulta fue de 2.1, 91% de los medicamentos fueron prescritos con su nombre genérico (este % es menor en las cabeceras departamentales), el porcentaje de consultas con al menos un antibiótico se encontró alto (32%).

Se destaca la buena disponibilidad de los 15 medicamentos trazadores seleccionados (93%), pero solamente el 77% de los medicamentos prescritos fueron despachados en la unidad.

Estos resultados fueron analizados en cada SILAIS y las diferencias entre SILAIS y centros de salud permitió identificar algunas aéreas criticas para la intervención del los Comité de Uso Racional de Insumos Médicos. (CURIM)

La segunda investigación fue una encuesta sobre el uso de los medicamentos. En esta encuesta los usuarios entrevistados manifestaron un gran valor a los antibiótico (al menos en un 23%) y un 42% de los entrevistados consideraron apropiado dar antidiarreico a los niños/as. Por su parte, los prescriptores/as consideraron en un 26.4%, que el desabastecimiento es el principal problema para el uso apropiado de los medicamentos.

Para conseguir más información de estas investigaciones, puede visitar el Departamento de Investigación Médica del MINSA, o escribir a la siguiente dirección: investigacion@minsa.gob.ni

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Antibióticos. Factores que influyen en la prescripción de antibióticos en China: un análisis exploratorio. (Factors influencing antibiotic prescribing in China: An exploratory analysis).
Reynolds L, McKee M
Health Policy 2009;90: 32-36

China tiene tasas muy elevadas de resistencia a los antibióticos y el sistema de salud incentiva la sobre prescripción. Este artículo describe los hallazgos de un estudio cualitativo que se realizó en una provincia del sur de China para medir los conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el uso de antibióticos.

Métodos: Entrevistas semi-estructuradas a pacientes y a trabajadores en salud de los niveles provinciales, de condado, municipalidad y comunidad. Las entrevistas utilizaron cuatro escenarios en los que no se necesitan antibióticos (resfrío, tos, diarrea moderada y cansancio) y se hicieron preguntas relacionadas con los conocimientos, actitudes y prácticas. La información recabada se complementó con grupos focales en los que participaron estudiantes de medicina y farmacéuticos, y con discusiones con los participantes en una reunión nacional sobre utilización de antibióticos.

Resultados: La tos y la diarrea se tratan prácticamente siempre con antibióticos, mientras que para el resfrío se suelen utilizar antivirales, a veces además de los antibióticos. Muchos médicos saben que el resfrío se autolimita pero creen que los antibióticos pueden acelerar el proceso de recuperación y que al recetarlos también responden mejor a las expectativas de los pacientes. La mayoría de los médicos y muchos de los pacientes conocen los problemas de la resistencia a los antibióticos, aunque piensan que es una propiedad que adquieren los pacientes y no los microorganismos. Los médicos tienen incentivos para prescribir y se reparten los beneficios de su venta con los proveedores de medicamentos. Los ingresos por las ventas de medicamentos son una parte importante de los ingresos del hospital. Las guías nacionales sobre el uso de los antibióticos están fragmentadas y son incompletas.

Conclusión: La mala utilización de los antibióticos supone un riesgo considerable. Las soluciones efectivas requieren la adopción de estrategias múltiples, incluyendo educación basada en las creencias existentes, cambios en el sistema de incentivos para que estos promuevan practicas adecuadas; e inversiones en mejorar el monitoreo. Muchas de estas iniciativas tienen que tomarse a nivel nacional.

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En algunos pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, el riesgo de trombosis arterial es muy elevado.

Tras un accidente vascular cerebral (AVC) isquémico, el AAS reduce la morbimortalidad cardiovascular (se evitan de uno a dos AVC cada año por cada 100 pacientes tratados). En ensayos clínicos en más de 9.000 pacientes con un AVC, la ventaja de la combinación de AAS y dipiridamol frente a AAS solo es de escasa magnitud (un acontecimiento vascular en menos de un 2% de los pacientes seguidos entre 2 y 4 años), sin diferencias en la mortalidad global. Las cefaleas y los trastornos digestivos son los principales efectos adversos del dipiridamol. En esta situación, los resultados de tres ensayos clínicos comparativos sugieren que un anticoagulante oral tiene una relación beneficio-riesgo desfavorable frente al AAS solo.

Tras un infarto de miocardio (IAM), el AAS reduce la mortalidad (aproximadamente una muerte por 100 pacientes tratados durante 27 meses). En caso de angor inestable, el AAS reduce el riesgo de IAM (un IAM evitado por 100 pacientes tratados durante un año). Ningún otro antiagregante ha mostrado mejor eficacia.

Después de una angioplastia coronaria, en caso de implantación de un stent, se recomienda la combinación de AAS y clopidogrel, durante 4 semanas si es metálico o prolongada durante un año si es con fármaco activo. Después, como en caso de angioplastia sin colocación de stent, el AAS solo es el antiagregante plaquetario mejor evaluado.

En los pacientes con fibrilación auricular con riesgo elevado de embolia, los resultados de nueve ensayos clínicos en más de 3.500 pacientes, la warfarina resultó más eficaz que el AAS para reducir el riesgo de AVC isquémico o hemorrágico. Cuando el INR se mantiene entre 1,6 y 3, se considera que el riesgo clínico de hemorragia no aumenta. En los pacientes con fibrilación auricular de bajo riesgo o moderado, una prevención con AAS parece suficiente.

En caso de arteriopatía obliterante de extremidades inferiores, la ventaja de clopidogrel frente al AAS sólo se ha observado en un ensayo clínico, en 2.161 pacientes, hace más de 12 años. Según los resultados, el clopidogrel permite evitar un AVC isquémico más que el AAS por cada 200 pacientes tratados durante un año. En otro ensayo se ha observado que añadir un anticoagulante al tratamiento antiagregante no aumenta la eficacia e incrementa el riesgo de hemorragias graves.

No se ha demostrado que el clopidogrel se asocie a menos hemorragias digestivas graves que el AAS a dosis menores de 300 mg. Tras una hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal inducida por AAS, un ensayo ha mostrado que la combinación de AAS con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) es más eficaz que la sustitución del AAS por clopidogrel.

La relación beneficio-riesgo de la ticlopidina es claramente desfavorable.

En conclusión, el AAS es el antiagregante plaquetario de elección. El clopidogrel se recomendaría sólo en combinación con AAS en los pacientes sometidos a angioplastia con implantación de un stent, durante un año como máximo.

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Nota del Editor. En este mismo número ver Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos pueden dificultar el control de la tensión arterial en Advierten bajo Reportes Breves.

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Depresión. El nuevo meta-análisis sobre antidepresivos tiene limitaciones (New antidepressant meta-analysis has limitations)
National Prescribing Center (UK).
MeReC Monthly, abril 2009;13
www.npc.co.uk/ebt/merec/pain/rheum/resources/merec_monthly_no13.pdf
Traducido por Salud y Fármacos

El meta-análisis sobre la eficacia comparativa de 12 antidepresivos de segunda generación [1] concluyó que la sertralina podría ser el mejor antidepresivo para iniciar el tratamiento de la depresión severa o moderada en adultos, por tener el mejor balance entre beneficios, aceptabilidad
y costo. Sin embargo el meta-análisis tiene muchas limitaciones: la significancia estadística de los resultados es incierta y la diferencia clínica entre los antidepresivos es probable que sea pequeña.

Acción: se recomienda que los prescriptores sigan las guías de NICE para el manejo de la depresión. La selección del medicamento debe basarse en la eficacia, los efectos secundarios, la preferencia de los pacientes, la experiencia que se ha tenido con el medicamento, y el costo. NICE recomienda los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina para iniciar el tratamiento de las personas que necesitan un antidepresivo. NICE está actualizando las guías para la depresión en los adultos y se publicarán en septiembre 2009.

¿Qué dice el estudio? Este meta-análisis (117 ensayos clínicos aleatorios), incluyó a 25.928 adultos unipolares con depresión mayor, y detectó diferencias entre la eficacia y aceptabilidad de los 12 antidepresivos de segunda generación después de 8,1 semanas de tratamiento. Este meta-análisis de tratamientos múltiples demostró que en términos de tasa de respuesta (proporción de pacientes que después del tratamiento mostraron una reducción del 50% en la escala de depresión) la mirtazapina, el escitalopram y la venlafaxina mostraron ser más eficaces que duloxetineq, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y reboxetina, y la diferencia fue estadísticamente significativa. La sertralina fue más efectiva que la fluoxetina, paroxetina y reboxetina.

Basándonos en los índices de deserción durante las primeras ocho semanas, parecería que el ecitalopram y la sertralina fueron mejor tolerados que otros antidepresivos de segunda generación. El escitalopram y la sertralina mostraron mejor equilibrio entre eficacia y aceptabilidad, pero una consideración importante fue el costo más elevado del escitalopram. También es importante valorar este meta-análisis desde el contexto de sus múltiples limitaciones.

Limitaciones del estudio. Hay pocos ensayos clínicos que comparen antidepresivos que se consideren de calidad y que no hayan sido pagados por la industria, y este meta-análisis tiene muchas limitaciones relacionadas con la baja calidad de los estudios incluidos en el mismo. La mayoría de los estudios que han comparado antidepresivos fueron patrocinados por la industria que los comercializaba, lo que puede introducir sesgos. Los resultados del estudio demuestran que hubo discrepancias entre los resultados del meta-análisis de los tratamientos múltiples y los de comparaciones directas. Además la calidad de la mayoría de los estudios se calificó de poco clara, el tamaño medio de las muestras fue reducido, y la duración media de los ensayos fue de solo ocho semanas. La significancia clínica de la definición que se utilizó para medir el éxito y la tasa de respuesta, también es debatible.

Además, el procedimiento que se utilizó en este meta-análisis de tratamientos múltiples tiene otras limitaciones; y la significancia estadística de los resultados es incierta porque no se hicieron los ajustes para pruebas múltiples. Si bien se detectaron diferencias en eficacia y aceptabilidad entre los diferentes productos, es posible que las diferencias tengan poca significancia clínica. Para mayor información puede ir a MeReC Rapid review Blog No. 283

Referencias
1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746–58

Ver también Boletín Fármacos 2009; 12(2). Prescripción, Farmacias y utilización. Revista de Revistas www.boletinfarmacos.org/042009/Farmacia,_Distribución_y_Utilización_revista_de_revistas.asp#Metaanálisis
%20de%20la%20eficacia%20y%20aceptabilidad%20de%20los%20antidepresivos%
20de%20nueva%20generación

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Hepatopatías. Prescripción de medicamentos en la enfermedad hepática
(Prescribing in liver disease) Sloss A. Australian Prescriber 2009;32:32-5. ID 85568 Traducido por Institut Catala de Farmacología. Ver la traducción completa en: www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=85568
Cuando se prescribe un fármaco normalmente eliminado por metabolización hepática a un paciente hepatópata es recomendable considerar los siguientes factores:

-Determinar la proporción de fármaco normalmente eliminado por metabolización hepática.
– Determinar el grado de afectación hepática a partir de parámetros clínicos (ascitis, encefalopatía) y de laboratorio (bilirrubina, otros enzimas hepáticos, albúmina, tiempo de protrombina).
– Si hay duda sobre el grado de afectación hepática o si el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho (es decir, el límite superior de la dosis recomendada no difiere mucho del límite inferior de la dosis tóxica), se recomienda comenzar con la mitad de la dosis, e individualizarla con supervisión estrecha del paciente.
– Determinar la posibilidad de interacciones farmacológicas con otros fármacos que el paciente ya esté tomando

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Malaria (Colombia). Nuevos fármacos anti-malaria: ¿costosa equivocación?
Barrera Silva Unimedios P.
Diálogos Farmacéuticos, 21 de mayo de 2009

Anualmente un millón de personas mueren en el mundo a causa de la Malaria. En Colombia desde el 2006 los esquemas de tratamiento para esta enfermedad se cambiaron intempestivamente ocasionando impacto no solo en la cobertura, sino también en los costos de adquisición de los medicamentos y en la futura aparición de cepas resistentes a estos.

Durante casi 20 años, el país controló los efectos de la malaria combinando un tratamiento médico basado en amodiaquina–sulfadoxina–pirimetaina, medicamentos efectivos en un 98 por ciento para casos de malaria falciparum, que aliviaron la situación de cerca de 200 mil personas que anualmente adquieren esta enfermedad en zonas como Tumaco, Chocó, Córdoba y el Urabá Antioqueño, entre otras.

Sin embargo, un giro total a la política estatal de medicamentos para controlar la malaria adoptado desde el 2006, amenaza con dejar desprotegidos al 90 por ciento de los municipios donde hay prevalencia de esta enfermedad. Nuevos fármacos a precios elevados y la falta de un estudio previo que asegure su efectividad en la población colombiana podrían ser una "costosa" equivocación.

Así lo señalan estudios realizados por la epidemióloga María Victoria Valero, doctorada en salud pública de la Universidad Nacional de Colombia, quien asegura: "Se han realizado cambios en la política antimalárica colombiana a partir de la experiencia de los países vecinos que sí adelantaron estudios propios (Oriente por Brasil, Sur Ecuador), pero no sobre nuestros propios hallazgos".

Las evaluaciones de campo realizadas y socializadas en protocolos de la OPS mostraron las siguientes eficacias para el tratamiento utilizado hasta el 2005. Amodiaquina–sulfadoxina–pirimetaina, eficaz para malaria falciparum en un 98 por ciento; cloroquina pirmaquina eficaz en un 100 por ciento para curar el ataque agudo de la enfermedad, con un 82 por ciento de efectividad para prevenir las recaídas.

Entonces, ¿a qué obedece el cambio apresurado en el esquema de medicamentos que estaba funcionando? El planeta entero en cabeza de la ONU y la OMS estableció las metas del milenio en el año 2000, con un compromiso de reducir la carga mundial de malaria en un 50 por ciento al año 2010 y en un 75 por ciento en el 2015.

Este objetivo en el caso del continente americano comenzó a ser ejecutado por siete organismos mundiales entre ellos la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID con la creación de la "Iniciativa Amazónica contra la malaria", que incluye un trabajo conjunto con Brasil, Ecuador, Perú, Bolivia, Colombia y Venezuela.

La estrategia sugería la inclusión de una gama de medicamentos distintos a los utilizados hasta el momento en la región, estos últimos, derivados de la artemisinina que se obtiene a partir de una planta herbácea que originalmente crece en china. Este nuevo esquema contempla arteméter–lumefantrina (AM–LF), para la malaria falcíparum y mantiene la combinación de cloroquina- primaquina para malaria vivax, aunque en un modo de administración diferente. El esquema se implementó en Brasil, Perú y Ecuador. Colombia no podía apartarse.

En Colombia fueron introducidos estos medicamentos, pero la profesora Valero insiste que "se ha sugerido la inclusión del lumefamtrim, artesunato y otros que aún no cuentan con estudios rigurosos para su uso en Colombia. Es más solo hasta agosto de 2008 la OPS realizó una convocatoria para desarrollar estudios detallados".

Valero argumenta que los estudios adelantados en Colombia para evaluar los esquemas nuevos tuvieron varias dificultades: "El tamaño de la muestra era insuficiente por el número reducido de casos, entre tanto los sitios geográficos donde se desarrollaron no eran los más representativos".

Más costos menos cobertura
El profesor Jaime Carmona Fonseca, médico investigador de malaria de la Universidad de Antioquia, además de comparar las debilidades y riesgos de los nuevos esquemas, fue quien abrió el debate sobre el costo de los nuevos medicamentos. Sostiene: "Un tratamiento de amodiaquina–sulfadoxina–pirimetaina cuesta US$0.15 a 0,20, este medicamento es producido por una empresa estatal brasilera. La combinación de arteméter–lumefantrina es más costosa que la anterior formulación, además es producida por laboratorios privados para mercados privados".

Sin embargo, Julio César Padilla, representante del Ministerio de la Protección Social, encargado de la política contra la malaria en el país, afirma que el tratamiento actual es más económico: "Con el tratamiento anterior gastábamos entre 4 y 5 dólares, mientras que el precio promedio del esquema con Coartem (como se denomina comercialmente la nueva formulación) es de 2.500 pesos. Fuera de eso tenemos la ventaja de la presentación que viene en dosis fijas, lo que asegura una mejor administración al paciente".

Ante esta polémica la realidad es una, asegura la investigadora Valero: "Actualmente el país tiene cerca de 21 departamentos con evidencia de transmisión de malaria. Es decir que el 80 por ciento del territorio rural del país en donde hay presencia del mosquito plasmodium, está expuesto a la trasmisión de malaria y no todo está cubierto con el medicamento. En total son 500 municipios los que tienen malaria, de estos, 400 han tenido que sostener la política de medicamentos antigua, con cloroquina porque el Estado es incapaz de comprar todos los medicamentos derivados de artemisinina por el precio", afirma Valero.

Adicionalmente Colombia enfrenta un mayor factor de riesgo que otros territorios debido al conflicto interno y la economía ilegal del narcotráfico. La profesora Victoria Valero planteó durante su tesis de Doctorado en salud pública, la coincidencia entre malaria, zonas de cultivo ilícito y desplazamiento forzado (como se aprecia en los mapas).

"Lo que evidenciamos es que quince departamentos, incluidos Chocó, Córdoba, Cauca, Nariño, Putumayo y la zona alta de Urabá coinciden en ser: los más afectados por el desplazamiento forzado, donde más hay cultivos de coca y los que más registran casos de malaria", concluye la investigadora de la UN.

Es necesario recordar estudios en el mundo que han demostrado que el mosquito Plasmodium no solo impacta sobre el ausentismo escolar y laboral sino que además los niños afectados por la malaria pueden reducir hasta en dos años su capacidad sicomotora.

En ese sentido quedan muchos interrogantes, pues, si el país se equivoca, serán los niños de al menos 21 Departamentos los que quedarán expuestos a la malaria. Además de la posibilidad que aumente el número de muertes (20 al año) que esta enfermedad cobra en nuestro país.

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Osteoporosis. Vitmaina D: Su eficacia en la prevención de fracturas es dosis dependiente
Puig Ferrer M.
Hemos Leído
www.hemosleido.es/?p=610

La revista Archives of Internal Medicine [1] ha publicado recientemente los resultados de un metaanálisis en el que se evalúa la eficacia de los suplementos de vitamina D, solos o con calcio, frente a suplementos de calcio solo o con placebo, en la prevención de fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes mayores de 65 años.

En la revisión se han incluido 12 ensayos clínicos (n= 42.279 pacientes) para fracturas no vertebrales y 8 ensayos (n=40.886 pacientes) para fracturas de cadera, todos ellos controlados, con asignación aleatoria, doble ciego y con un período de seguimiento entre 12 y 84 meses.

De los ensayos localizados para la prevención de fracturas no vertebrales, en tres se administraron dosis bajas de vitamina D (400 UI/ día o menos) y en los nueve restantes dosis altas (482-770 UI/día). Todas las dosis se ajustaron según adherencia al tratamiento. La reducción del riesgo de fractura fue del 14% (RR=0,86; IC 95% 0,77-0,96), detectándose diferencias en función de las dosis administradas. Dosis bajas no mostraron reducciones del riesgo de fractura respecto al grupo control (RR=1,02; IC 95% 0,92-1,15), mientras que dosis altas (482-770 UI/ día), sí parecen reducir de forma significativa el riesgo (RR=0,8; IC 95% 0,72-0,89). La diferencia absoluta de riesgo para la dosis más alta fue de 1,1% siendo el NNT de 95 para el período de estudio. Dicha reducción parece ser mayor tras la administración de colecalciferol (vit D₃) (23%) que con ergocalciferol (vit D2) (10%), debido principalmente a la mayor potencia del colecalciferol en el mantenimiento de los niveles de 25-hidroxivitamina D.

En cuanto a las fracturas de cadera, la reducción del riesgo de fractura fue del 9% (RR= 0,91; IC 95% 0,78-1,05), siendo también dosis-dependiente; únicamente se registraron reducciones estadísticamente significativas tras la administración de dosis altas (RR=0,82; IC 95% 0,69-0,97).

Los autores concluyen que la eficacia de la vitamina D en la prevención de fracturas es dosis dependiente, pudiéndose conseguir con dosis altas (482-770 UI/ día) reducciones de hasta un 20% en fracturas no vertebrales y de 18% en fracturas de cadera, en pacientes mayores de 65 años.

De nuevo parece clara la eficacia del suplemento de vitamina D en fracturas no vertebrales y de cadera, influyendo la dosis utilizada en los resultados. De hecho, los autores del estudio no se muestran partidarios de seguir administrando dosis bajas de vitamina D, con o sin suplementos de calcio, para prevenir fracturas en pacientes ancianos.

[1] Bischoff-Ferrari et al. Prevention of Nonvertebral Fractures With Oral Vitamin D and Dose Dependency. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.Archives of Internal Medicine 2009; 169(6):551-561

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Osteoporosis. Acido zoledronico y risedronato en la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (HORIZON): Ensayo clínico aleatorio controlado, multicéntrico, doble ciego, doble placebo (Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial)
Reid et al.
The Lancet, 2009;373(9671):1253-1263
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60250-6/abstract
Traducido por Salud y Fármacos

El uso prolongado de glucocorticoides se asocia a la pérdida de densidad ósea e incremento de riesgo de fractura. La utilización concurrente de bifosfonatos orales incrementa la densidad mineral del hueso y reduce la frecuencia de fracturas vertebrales, pero el cumplimiento y la adherencia al tratamiento suele ser deficiente. Nos proponemos evaluar si una infusión intravenosa de acido zoledronico no es inferior a la dosis oral diaria de risedronato para la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Métodos: Ensayo clínico de no-inferioridad, aleatorio, de doble ciego, doble placebo, realizado en 54 centros en 12 países Europeos, Australia, Hong Kong, Israel y Estados Unidos. Este ensayo estudió la efectividad de la administración por vía endovenosa de 5 mg de acido zoledronico, comparado con la administración oral de 5 mg de risedronato en la prevención y tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Se aleatorizaron 833 pacientes para recibir acido zeledronico (n=416) o risedronato (n-417). Los pacientes se estratificaron por sexo, y se distribuyeron en los grupos de prevención o tratamiento dependiendo de la duración del tratamiento con glucocorticoides que habían recibido hasta el momento de inscribirse en el estudio.

El subgrupo de tratamiento incluyó a los que habían recibido tratamiento durante más de 3 meses (272 pacientes con acido zoledronico y 273 con risedronato), y el grupo de prevención consistió en aquellos tratados durnate menos de 3 meses (144 pacientes con cada medicamento). 62 pacientes no completaron el estudio por presentar efectos secundarios, retirar el consentimiento informado, porque no se les pudo dar seguimiento, por muerte, o por errores en el proceso de asignación aleatoria o desviaciones del protocolo.

La medida primaria de impacto fue el porcentaje de cambio de la densidad mineral ósea en la espina lumbar. La efectividad del medicamento se evaluó según una modificación del procedimiento de intención para tratar y la seguridad se evaluó según la intención de tratar. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, con el número NCT00100620.

Resultados: El acido zoledronico no fue ni inferior ni superior al risedronato en incrementar la densidad mineral ósea de la espina lumbar a los 12 meses de tratamiento en ambos subgrupos, el grupo en tratamiento (least-squares mean 4·06% [SE 0·28] vs 2·71% [SE 0·28], diferencia de medias 1·36% [95% CI 0·67—2·05], p=0·0001) y el grupo en prevención (2·60% [0·45] vs 0·64% [0·46], 1·96% [1·04—2·88], p<0·0001). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron ácido zoledronico que en aquellos tratados con risedronato, en gran parte debido a síntomas transitorios durante los primeros tres días después de la infusión. Entre los efectos adversos severos estan: empeoramiento de la artritis reumatoide en el subgrupo de tratamiento y fiebre en el subgrupo de prevención.

Interpretación: Una sola infusión intravenosa de 5 mg de acido zoledronico es no inferior y posiblemente es más efectiva y de mayor aceptabilidad entre los pacientes que 5 mg de risedronato oral diarios para la prevención y tratamiento de la pérdida de densidad ósea asociada al uso de glucocorticoides.

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El objetivo de este estudio fue analizar como la estrategia de implementación de DOTS ha afectado la relación médico paciente en un centro distrital de tratamiento de la tuberculosis en un área rural de India.

Método: Métodos cualitativos. En el centro para el tratamiento de la tuberculosis se realizaron observaciones y entrevistas alrededor de la relación entre el médico especialista en tuberculosis y sus pacientes.

Resultados: El médico se sentía presionado por un dilema, definido como conflicto sobre a quién debía rendir cuentas durante la consulta médica. En una organización ineficiente y con pocos recursos, el médico luchaba por encontrar el equilibrio entre responder a las obligaciones del programa DOTS y llenar las necesidades y expectativas de los pacientes. Para manejar el dilema, el médico optó por limitar la participación del paciente, luchó por mantener su autoridad, y transfirió responsabilidades.

Conclusión: En este estudio, el involucramiento de los profesionales y la participación de los pacientes formaron parte de un proceso concatenado. Se enfatiza la importancia de empoderar a los médicos y a los trabajadores de salud que implementan la estrategia DOTS. El desarrollo de las guías DOTS debe basarse en el proceso de prestación de los servicios, y para otorgar confianza y poder a los profesionales de la salud también hay que fortalecer la infraestructura de salud pública.

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modificado el 19 de septiembre de 2017

Junio 2009