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ENSAYOS CLÍNICOS
Investigaciones
۞ Richard Smith: La investigación médica sigue siendo un escándalo
(Richard Smith: Medical Research – still a scandal)
BMJ blog, 31 de enero de 2014
http://blogs.bmj.com/bmj/2014/01/31/richard-smith-medical-research-still-a-scandal/
Traducido por Salud y Fármacos
Hace 20 años, Doug Altman publicó una editorial en el BMJ diciendo que una gran parte de la investigación médica era de baja calidad y proporcionaba resultados engañosos [1]. Altman, en su editorial titulada “El escándalo de la investigación médica de baja calidad” decía que una buena parte de la investigación “estaba gravemente comprometida por el uso de diseños inadecuados, muestras pequeñas y poco representativas, estrategias de análisis incorrectas, e interpretaciones inadecuadas”. Mi impresión es que en estos veinte años las cosas no han mejorado, sino todo lo contrario.
Las editoriales, como casi todo, incluyendo las personas, desaparecen en la oscuridad muy rápidamente, pero la editorial de Altman sigue siendo de actualidad. Yo era el editor del BMJ cuando publicamos la editorial, y he citado la editorial de Altman muchas veces, incluso recientemente. La editorial se publicó cuando se empezaba a hablar de la medicina basada en la evidencia, y muchos se empezaron a dar cuenta de que una buena parte de la práctica médica no estaba fundamentada en evidencia sobre su efectividad y de que mucha investigación era de baja calidad. La editorial de Altman, utilizando un lenguaje contundente y conciso y un encabezado provocador, cristalizó el escándalo.
Altman se preguntaba ¿Por qué hay tanta investigación de mala calidad? Porque “para poder avanzar sus carreras, los investigadores se embarcan en estudios que no pueden manejar, y nadie se los impide”. En otras palabras, una buena parte de las investigaciones estaban hechas por aficionados que tenían que hacer investigación para avanzar sus carreras en medicina.
Los comités de ética responsables de aprobar la investigación, no tenían la capacidad para detectar los fallos científicos, y eran los estadísticos – como Altman- los que eventualmente descubrían los problemas y, como los bomberos, tenían que apagar el fuego. Los programas para asegurar la calidad de la información tienen que integrarse al principio de la investigación, no al final, sobre todo porque muchas revistas no tenían la capacidad de verificar el análisis estadístico y simplemente procedieron a publicar resultados engañosos.
Altman escribió “se acepta que una buena parte de la investigación médica es de baja calidad….y sin embargo, resulta alarmante que los líderes de la profesión médica se preocupen poco por este problema y, al menos aparentemente, hagan poco por resolverlo”.
Altman concluyó “Necesitamos menos investigación, mejor investigación, e que la investigación se realice por las razones adecuadas. Un paso en la dirección adecuada sería abandonar el uso del número de publicaciones como indicador de la capacidad de los investigadores”.
Desgraciadamente, el BMJ podría volver a publicar íntegramente la misma editorial esta semana. Ha habido pequeños cambios, quizás los comités de ética tienen mayor capacidad para detectar las debilidades científicas y hay más revistas que contratan a estadísticos. Sin embargo, estos métodos de control de calidad no parecen estar funcionando porque mucho de lo que se publica sigue siendo engañoso y de baja calidad. Es más, ahora sabemos que el problema no radica en los aficionados que se meten a hacer investigación, sino en investigadores de carrera.
El Lancet publicó en enero una colección de artículos sobre el despilfarro en la investigación médica. Esta colección surgió de un artículo de Iain Chalmers y Paul Glasziou [2] en que decían que el 85% del gasto en investigación para la salud se desperdiciaba (US$240.000 millones en el 2010). John Ioannidis, en una presentación en un Congreso en Chicago el año pasado, demostró que casi ninguno de los estudios que vinculan diversos alimentos con problemas de salud se ha realizado de forma correcta, y que solo 1% de los miles de estudios que vinculan genes con enfermedades informan sobre asociaciones reales. Su publicación “Por qué la mayor parte de los resultados de investigación son falsos” sigue siendo el trabajo más citado de la revista PLoS Medicine [3].
La conclusión a la que ha llegado Ioannidis es muy parecida a la de Altman” “La mayoría de los estudios científicos están mal, y están mal porque los científicos tienen más interés en el financiamiento y en sus propias carreras que en la verdad”. Los investigadores están publicando estudios con muestras demasiado pequeñas, que realizan durante un periodo demasiado corto de tiempo, y que están sesgados; y lo hacen porque están buscando una promoción y más financiamiento. Una editorial de la colección de artículos que ha publicado el Lancet [4] que habla del despilfarro en salud cita al premio nobel del 2013, Peter Higgs, diciendo cómo le habían ridiculizado en la Universidad de Edinburg por publicar demasiado poco “Hoy no me darían un trabajo académico, es tan simple como eso, creo que no me considerarían suficientemente productivo”, dijo. Producir en grandes cantidades es más importante que hacer unos cuantos estudios que cambien nuestra forma de ver el mundo, como lo hizo el trabajo de Higgs.
Chalmers, Glasziou y otros han identificado cinco temas que hacen que el 85% de la investigación se despilfarre. Primero que nada, mucha investigación no responde a cuestiones realmente importantes. Por ejemplo, los medicamentos nuevos se testan contra placebo en lugar de contra el tratamiento estándar. U otros ya han dado respuesta a la pregunta que se han hecho los investigadores; si hubieran hecho una revisión sistemática hubieran aprendido que la investigación no era necesaria. O las medidas de resultados de la investigación no son útiles.
En segundo lugar, los métodos de investigación son inadecuados. Muchos estudios son demasiado pequeños y otros no manejan adecuadamente los posibles sesgos. Los estudios no se repiten, y cuando ha habido investigadores que han intentado hacerlos de nuevo se han percatado de que los resultados no son los mismos.
En tercer lugar, la investigación no está regulada ni gestionada de forma eficiente. Los sistemas de control de calidad no detectan los problemas de las propuestas de investigación; o los trámites burocráticos que hay que hacer para conseguir el financiamiento y la aprobación de los estudios estimulan a los investigadores a hacer estudios con muestras pequeñas o durante un periodo de tiempo demasiado corto.
En cuarto lugar, los resultados de la investigación no son accesibles al público. La mitad de los estudios no se publican, y hay un sesgo en lo que se publica, por lo que los tratamientos aparentan ser más efectivos de lo que son en realidad. Por otra parte no se informa de todas las medidas de impacto, y se escogen esas que son positivas.
En quinto lugar, los informes sobre los resultados de la investigación que se publican suelen estar sesgados y son inútiles. Una tercera parte de las intervenciones están mal explicadas por lo que no se pueden replicar. La mitad de los resultados no se publican.
Los artículos del Lancet tienen un tono constructivo y aportan ideas sobre cómo reducir el despilfarro en la investigación y como se puede mejorar su calidad y la publicación de los resultados. Pero no sería injusto repetir simplemente lo que Altman dijo hace 20 años “se acepta que una buena parte de la investigación médica es de baja calidad… y sin embargo, resulta alarmante que los líderes de la profesión médica se preocupen poco por este problema y, al menos aparentemente, hagan poco por resolverlo”.
Mis reflexiones sobre este tema son muy personales. La editorial de Altman no me sorprendió porque cinco años antes había empezado a darme cuenta de que mucha investigación era de baja calidad. Al igual que Altman, pensaba que el problema se debía a que muchos investigadores eran aficionados. Me costó llegar a entender que el problema tiene raíces más profundas. En enero de 1994, cuando publicamos la editorial de Altman, yo tenía 41 años y confiaba en que las cosas mejorarían. En el 2002 pasé ocho semanas maravillosas en un a palacio de Venecia escribiendo un libro sobre revistas médicas [5], uno de los lugares donde se suele publicar los resultados de la investigación médica, y llegué a la triste conclusión de que las revistas médicas y la investigación que publican es realmente de poca calidad. Cuando publiqué el libro pensé que quizás había expuesto una visión un tanto dura, pero ahora desearía haberlo sido más. Mi confianza en que las cosas “solo podrían mejorar” ha desaparecido, pero no me siento amargado. Me entretengo observando y catalogando las imperfecciones humanas, y esta es la razón por la que leo novelas históricas en lugar de revistas médicas.
Referencias