Un nuevo artículo publicado en Trials [1], que se basa en el trabajo para un estudio publicado el año pasado [2] y un blog acompañante de Carl Heneghan, explora cómo el marketing socava los ensayos clínicos. Aquí, el autor del artículo, Alastair Matheson, discute lo que define a un ensayo como ensayo con fines de marketing, coloca a las empresas como autores y pregunta qué se puede hacer para solucionar este problema.

La ciencia trata de ser objetiva, abierta y busca la verdad. El marketing se basa en retórica, medias verdades y ventas. Cuando el marketing se inmiscuye en los ensayos clínicos, la ciencia pierde – y con ella, la buena medicina y la atención al paciente.

No todos los ensayos de la industria farmacéutica se ven afectados por el marketing. Para apreciar que muchos ensayos comerciales tienen valor científico sólo hay que fijarse en los estudios de demencia en que, a pesar de que el mercado puede llegar a representar miles de millones de dólares, los ensayos pivotales de medicamento tras medicamento han fracasado.

Y esto es importante, porque hay cada vez más pedidos de la industria para reemplazar los ensayos pivotales de fármacos con un sistema de “vías de adaptación”, que permitiría comercializar los medicamentos sin evidencia sólida de que funcionen. Esa evidencia se obtendría a partir de datos sobre su uso en el mundo real, y entiendo su valor potencial como contrapartida a los ensayos, pero ese enfoque podría, si se administra mal, inaugurar una era de aceite de serpiente y charlatanería.

Así que necesitamos ensayos de medicamentos comerciales, pero que no tengan nada que ver con el marketing. Para lograr esto, debemos entender la interacción entre el marketing y los ensayos.

Definiendo “ensayos de marketing”
Basándome en el estudio de Barbour et al, publicado en Trials [2], comienzo por analizar los conceptos de “ensayos de marketing”. Trabajos previos han adoptado un enfoque dicotómico, son o no son, o bien un ensayos tiene fines de marketing o no los tiene. Pero en verdad, el marketing y la ciencia coexisten en la misma investigación. El prototipo por excelencia de “ensayo de marketing” simplemente marca el final de un proceso marcado por la influencia comercial. Nos debe preocupar todo el proceso.

Esta combinación de ciencia y marketing es lo que permite que cuando públicamente se critica a un ensayo por considerarse ensayo de marketing, sus patrocinadores logren defender su credibilidad científica.

También hago una distinción entre las funciones de marketing de los ensayos y las características que los relacionan con el marketing. Por “funciones”, me refiero a cómo un ensayo se utiliza para el marketing. Por ejemplo, los ensayos proporcionan datos, publicidad, permiten que los prescriptores conozcan los medicamentos y ayudan a los fabricantes a reclutar líderes de opinión académicos.

Por el contrario, cuando hablo de “características” me refiero a las consideraciones de marketing para hacer el ensayo. Por ejemplo, pueden intervenir en la formulación de la pregunta de investigación, el diseño del estudio, el número de sitios donde se hará el estudio o a la forma en que se informarán los resultados.

Las empresas como autores, no patrocinadores
Volví a analizar la cohorte de estudios de Barbour et al. [2]. El paso clave fue centrarse en los ensayos de la cohorte que fueron financiados exclusivamente por los fabricantes de medicamentos.

Encontré que la gran mayoría de estos ensayos tenían participación directa de la industria en su diseño, análisis estadístico y presentación de informes. Tenemos el hábito de referirnos a las empresas como meros “patrocinadores” de los ensayos, pero este término debe ser descartado. Las empresas son autores corporativos directos de sus ensayos – y también sus propietarios, poseen los datos y pueden cerrarlos rápidamente en cualquier momento.

También examiné la siembra de productos. Es un truco de mercadotecnia bien conocido, por el que los ensayos sirven para acostumbrar a los clínicos a prescribir un medicamento. La siembra implica el uso de un gran número de sitios de investigación, con un pequeño número de pacientes en cada uno. Encontré que características consistentes con la siembra eran frecuentes, incluso en los principales ensayos de la industria que se publican en revistas de prestigio.

En tercer lugar, he estudiado la forma como se atribuye la responsabilidad del ensayo (spin de atribución). Esto sucede cuando, para incrementar la credibilidad del marketing, una empresa minimiza su participación en un ensayo y ensalza la participación de los académicos que aparecen en el proyecto. El spin de atribución incluye varios trucos, pero yo he evaluado sólo una característica: el estatus del autor principal.

Revisé los 70 artículos financiados por la industria en los que tanto académicos como empleados de la industria aparecen como coautores. El número de artículos en que un empleado de la industria apareció como autor principal fue cero.

Juguetes de marketing
En conjunto, estas observaciones ilustran cómo los ensayos se convierten en juguetes de marketing. Las empresas saben hacerlo: son propietarias y planifican los ensayos, desempeñan el papel de autor directo durante todo el proceso y son dueñas de los datos. Pero cuando se trata de publicar los resultados, los reclutas académicos, que fácilmente podrían ser reemplazados por diferentes académicos sin que tuviera un impacto real en la producción, suelen posicionarse como líderes, y su estatus apoya el trabajo.

Para empeorar las cosas, muchos de estos académicos tienen relaciones financieras con el fabricante. Eso no significa que sean intencionalmente sesgados, o simplemente “autores invitados” que contribuyen poco. La mayoría hace contribuciones sustanciales y honestas, sin embargo, con los arreglos que describo inevitablemente se acumulan sesgos en el planteamiento, la metodología, el análisis, la interpretación, la presentación de resultados y en la atribución.

El mayor problema con el marketing es que estos sesgos son a menudo sutiles o incluso no pueden identificarse a partir de la información limitada que aparece en el artículo publicado.

Soluciones sugeridas
La única solución real es la que defiende Barbour et al [2] – ensayos clínicos independiente. Un modelo interesante es el del Instituto Mario Negri de Italia, que recientemente han explicado Donald Light, Antonio Maturo y Tom Jefferson [3].

No es realista esperar un cambio revolucionario, pero los legisladores deben explorar formas de potenciar la evaluación independiente, en particular para evaluar la verdadera eficacia clínica de los medicamentos importantes que ya están en el mercado.

Y si no es posible hacer ensayos totalmente independientes, entonces cuanto más independientes sean los líderes académicos, mejor. Los comités de ética de investigación deben establecer estándares claros para asegurar que los ensayos utilizan una metodología estricta, aportan valor para los pacientes y los investigadores académicos son independientes y tienen autoridad. No se debe permitir que los académicos reciban pagos de la compañía por consultoría u otras actividades más allá del ensayo propiamente dicho.

El equipo académico debe estar aislado de la empresa, deben tener una copia de la base de datos en su propia institución, y deben tener libertad para hacer los análisis que elijan. La empresa no debe participar en el análisis y la interpretación de los datos, utilizar a sus empleados como co-autores, o contratar escritores comerciales para escribir el manuscrito. El protocolo del estudio, los informes del estudio clínico y los datos de los pacientes deberían estar disponibles para ser analizados por académicos independientes.

Muchas de estas medidas ya se están utilizando en los mejores ensayos de la industria. Y cuando las empresas desempeñan papeles directos – y esto es a menudo inevitable para los análisis secundarios – esta participación debe mencionarse de forma destacada al principio del manuscrito publicado, no debe revelarse como si se tratara de un murmullo en letra pequeña.

Mi comentario [1] discute varias soluciones, como una guía más sólida para informar de resultados, herramientas de evaluación de sesgo y una definición más amplia de la integridad de la investigación, pero enfatizo en particular la necesidad de que las revistas médicas funcionen mejor. Las revistas deben etiquetar los ensayos de la industria como pertenecientes a las empresas comerciales, y esforzarse más en eliminar los sesgos. El mejor enfoque es, creo, obligar a los autores a auto-reportar sesgos a través de una lista de verificación obligatoria. Editores de revistas y los dueños de la publicación también tienen que establecer un nuevo estándar de publicación más autoritario, que complemente las directrices editoriales de mercadotecnia que prevalecen hoy en día.

Es una cuestión de autoestima científica pero, sobre todo, de respeto por los pacientes, que no deciden participar en ensayos clínicos para ayudar a las grandes empresas a convertir la ciencia en oro.