En 2005, FDA aprobó un medicamento para la diabetes que funciona de manera diferente a cualquier otro medicamento para la diabetes disponible en el mercado [1]. El medicamento, pramlintida (SYMLIN, SYMLINPEN), se inyecta a las horas de las comidas junto con la insulina en los pacientes con diabetes tipo 1 o en los afectados por diabetes tipo 2 que no logran niveles adecuados de glucosa en sangre con la insulina que se administran durante las comidas [2].

La pramlintida es una versión sintética de una hormona natural llamada amilina, que producen las mismas células pancreáticas que producen insulina. Al igual que la amilina, se cree que la pramlintida reduce el azúcar en la sangre disminuyendo la velocidad con la que los alimentos transitan por el estómago; bloqueando la liberación de glucagón, otra hormona pancreática que aumenta los niveles de azúcar en la sangre; y reduciendo el apetito, disminuyendo así la ingesta de alimentos [3].

El medicamento solo proporciona beneficios mínimos para controlar los niveles de azúcar en la sangre, sin evidencia de que impida o ralentice la progresión de cualquier enfermedad relacionada con la diabetes, como los problemas cardiovasculares, renales u oculares [4, 5]. Además, la pramlintida puede ser tóxica y tiene efectos adversos graves. Por estas razones, la FDA inicialmente rechazó el medicamento y luego lo aprobó, pero con restricciones inusualmente rigurosas entorno a su comercialización y prescripción. Por las mismas razones, Public Citizen’s Health Research Group designa a pramlintide como un medicamento que no se debe usar.

Beneficio limitado y daño significativo
El fabricante original de Pramlintide, Amylin Pharmaceuticals, solicitó que la FDA aprobara el medicamento en el 2000 [6]. En una reunión del comité asesor de la FDA convocada para considerar la solicitud, testificamos contra la aprobación del medicamento y resaltamos que solo tiene un beneficio marginal, reduciendo los niveles de hemoglobina A1c (una medida de qué tan bien se ha controlado el azúcar en la sangre del paciente durante los últimos dos o tres meses) en solo 0,3% en promedio, de 9% a 8,7%, en comparación con un placebo [7].

Además, pramlintida se asocia a daños graves. Entre los más importantes, los ensayos clínicos demostraron que puede causar niveles de azúcar en la sangre peligrosamente bajos, que en algunos casos se relacionaron con confusión al conducir y con accidentes automovilísticos graves. Pramlintida también aumenta el riesgo de convulsiones, coma y náuseas.

Pramlintida no se debe mezclar en la misma jeringa con la insulina, por problemas de seguridad. Como resultado, los pacientes a los que se les receta pramlintida deben duplicar el número de inyecciones que se administran a diario.

Finalmente, dado que la pramlintida puede retrasar el vaciado del estómago, la absorción de ciertos medicamentos orales puede retrasarse si se toman una hora antes o dos horas después de la inyección del medicamento [8].

Demora de aprobación con requisitos estrictos
La tendencia de pramlintida a provocar niveles muy bajos de azúcar en la sangre llevó a la FDA a rechazar la solicitud de comercialización que presentó la compañía en el año 2000, así como otra solicitud presentada unos años más tarde [9]. Cuando la FDA finalmente aprobó el medicamento en 2005 para su uso con insulina en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en quienes la insulina por sí sola no baja suficientemente los niveles de azúcar en la sangre, la compañía debía dar los siguientes pasos inusualmente estrictos [10,11]:

• Insertar una advertencia de recuadro negro (el tipo de advertencia más serio requerido por la FDA) en la etiqueta del medicamento notificando a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre el peligro de hipoglucemias graves;
• Cumplir con la prohibición de anunciar el medicamento directamente a los consumidores;
• Esperar un año, tras su comercialización, para anunciarlo en revistas médicas u otras;
• Solo anunciar el medicamento a médicos especializados en el manejo de la diabetes y que se apoyan en educadores certificados en diabetes;
• Introducir gradualmente la pramlintida en el mercado, haciendo una evaluación minuciosa e informando a la FDA sobre qué profesionales de la salud prescriben el medicamento;
• Realizar un estudio observacional postcomercialización para evaluar mejor el riesgo de hipoglucemias severas por la administración de pramlintida;
• Informar los eventos adversos de hipoglucemia graves asociados con pramlintida a la FDA de manera acelerada durante los dos primeros años de comercialización del medicamento o hasta que se complete el estudio observacional; y
• Configurar un centro de llamadas las 24 horas al día para ayudar a pacientes y médicos con el uso de pramlintida.

El productor realizó el estudio observacional postcomercialización requerido por la FDA entre 2005 y 2008, y midió la frecuencia de hipoglucemias graves en aproximadamente 1.300 pacientes que empezaron tratamiento con pramlintida [12]. Aproximadamente el 5% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 3% de los pacientes con diabetes tipo 2 experimentaron dicho evento adverso en los primeros tres meses después de comenzar la administración de pramlintida, y el riesgo disminuyó a partir de entonces.

En 2010, debido a que persistía la preocupación por las hipoglucemias severas, la FDA notificó a la compañía que tendría que implementar una estrategia de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) para pramlintida que, entre otras cosas, incluiría informar a profesionales de la salud acerca de los efectos adversos de pramlintida y evaluar su comprensión de esta información. En 2017, este requisito de REMS se eliminó [13], a pesar de la falta de nueva evidencia de ensayos grandes y de largo plazo que muestren que la pramlintida es más segura o más efectiva que cuando se aprobó, 12 años antes.

Lo que puedes hacer
No use pramlintida. Si tiene diabetes tipo 1, la insulina es un tratamiento necesario y efectivo; la dosis, la formulación y el tiempo de administración deben ajustarse para lograr niveles óptimos de azúcar en la sangre. Si tiene diabetes tipo 2, debe comenzar el tratamiento con dieta y ejercicio y, si sus niveles de azúcar en la sangre no son óptimos, también tome metformina (FORTAMET, GLUCOPHAGE). Para obtener nuestra guía completa sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2, consulte nuestro artículo “Diabetes tipo 2: Una guía para la prevención y el tratamiento” en la edición de mayo de 2014 de Worst Pills, Best Pills [14].