Tal como STAT informó recientemente, en septiembre de 2017, los patrocinadores de ensayos clínicos solo habían divulgado el 72% de los resultados requeridos en ClinicalTrials.gov, y el 40% de esos informes se hicieron después de la fecha límite legal. Por el lado positivo, estas cifras son mejores que las reportadas hace dos años (58%), y se logró en gran parte nombrando y avergonzando a los incumplidores, y gracias a la atención del Congreso y el entonces vicepresidente Joe Biden.

Sin embargo, todavía queda mucho por hacer, los resultados de más de uno de cada cuatro ensayos aún no se informan adecuadamente. Las consecuencias éticas son considerables, y el gobierno debería utilizar su autoridad para poner fin a esta situación, pero no lo hace.

ClinicalTrials.gov se lanzó inicialmente en el 2000, después de que el Congreso aprobara una ley que exigía que los NIH crearan un registro público de los ensayos clínicos que se ejecutan para probar la eficacia de medicamentos experimentales en pacientes con enfermedades o afecciones graves o potencialmente mortales. En ese momento, la idea era facilitar el acceso de los pacientes a los ensayos que pudieran ayudarlos. Poco después, los argumentos éticos que respaldaban una mayor transparencia en torno a los ensayos clínicos comenzaron a echar raíces. En 2005, el Consejo Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) comenzó a exigir, como condición para publicar los resultados de ensayos clínicos en las revistas que forman parte de ICMJE, que los investigadores registraran los ensayos en una base de datos pública antes de inscribir al primer participante. El objetivo de los editores era ayudar a mitigar los problemas inherentes a la publicación selectiva cuando los resultados del ensayo entran en conflicto con los intereses del patrocinador o investigador, seleccionando los datos mediante análisis de subgrupos no planificados o cambiando las medidas de impacto a mitad de camino para garantizar resultados favorables (a).

Si bien la medida de ICMJE detonó el interés por registrar ensayos en ClinicalTrials.gov, no sirvió para motivar cambios en el comportamiento de aquellos que no tienen interés en publicar en una prestigiosa revista médica. Y dado el interés de las revistas médicas en publicar resultados, la política del ICMJE no exigió que se incluyeran los resultados del estudio en un registro público.

En 2007, sin embargo, el Congreso pasó una ley exigiendo que se informaran los resultados de los ensayos clínicos, al menos de algunos de ellos. La sección 801 de la ley que Enmienda la FDA (la Food an Drug Administration Amendments Act FDAAA) expandió ampliamente los requisitos de registro de ClinicalTrials.gov para cubrir esencialmente todos los ensayos con fármacos y dispositivos que se ejecutan después de la Fase 1. También exigió la divulgación pública de un resumen de los resultados de los ensayos, típicamente dentro del año posterior a la finalización del ensayo, con ciertas excepciones que proporcionarían más tiempo cuando los patrocinadores pretenden obtener la aprobación de la FDA de un nuevo producto o indicación, o cuando existe otra buena causa.

Esta ley también incluía herramientas importantes para hacerla cumplir: una multa inicial de hasta US$10.000 por no cumplir con los requisitos de la ley, seguida de US$10.000 por día si no se corregían las infracciones en un período de 30 días después de la notificación de incumplimiento. Las instituciones e investigadores con financiación de los Institutos Nacionales de Salud también se enfrentaban a la suspensión o terminación de las subvenciones y la posibilidad de que su incumplimiento de las normas se tuviera en cuenta en futuras solicitudes de becas. Sin embargo, resultó que el miedo a la aplicación era infundado. Una década después de que la ley FDAAA entrara en vigor, el gobierno nunca ha impuesto una sola sanción monetaria ni ha retenido fondos de investigación a nadie. Y no es porque la ley se ha cumplido.

Este desarrollo legal ofreció el apoyo necesario para cumplir con varios imperativos éticos. Hacer públicos los resultados del estudio ayuda a maximizar el valor de las contribuciones de los participantes en el ensayo a la ciencia, lo que, a su vez, ayuda a justificar los riesgos, las cargas y las incertidumbres en que incurren los participantes. También ayuda a los futuros investigadores a diseñar estudios posteriores teniendo en cuenta los resultados previos, evitando duplicaciones innecesarias y el desperdicio de recursos, y a tomar precauciones importantes para proteger a los participantes de los riesgos de la investigación que se evidenciaron en investigaciones anteriores.

Cuando la investigación se financia con dinero público, todavía es más importante que se publiquen los resultados, así los contribuyentes pueden saber por qué están pagando. Aún en el caso de los ensayos que se publican en revistas médicas, el costoso acceso a las publicaciones puede impedir que los pacientes, muchos investigadores y médicos en el extranjero puedan leerlos. Las revistas académicas también son notoriamente reacias a publicar resultados de estudios negativos, lo que lleva a un registro sesgado sobre productos médicos que eventualmente pueden ser aprobados para su uso en pacientes.

En resumen, lo que la FDAAA hizo fue sentar las bases para establecer un sistema que garantizara la transparencia y rendición de cuentas, lo que tiene implicaciones críticas para la protección de los participantes, el avance científico y la medicina basada en la evidencia. Pero el gobierno no ha logrado maximizar su potencial, dejando decenas de miles de millones de dólares en multas sin cobrar (Nota de SyF, US$40.000 millones, según cálculos de STAT).

En 2014, el representante en el congreso de EE UU, Leonard Lance (Republicano por New Jersey), preguntó a la FDA sobre los informes de resultados en ClinicalTrials.gov. La FDA explicó que había confiado en lograr “el cumplimiento voluntario en algunos casos en los que hemos identificado un aparente incumplimiento y hemos llamado la atención a la parte responsable”. Estas interacciones han aumentado el conocimiento de la situación y han contribuido a mejorar el cumplimiento, sin necesidad de imponer multas. También se han hecho esfuerzos importantes en brindar asistencia a las partes interesadas y aclarar los requisitos de la ley, a fin de fomentar su cumplimiento.

Las multas pueden no ser apropiadas en todos los casos, pero las razones para negarse a recaudar continúan siendo un misterio. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) han confirmado que tienen suficientes recursos y la autoridad para hacer cumplir los requisitos de la ley, por lo que ésta no es la razón. El periodista investigativo de STAT, Charles Piller, plantea la hipótesis de que a los NIH le preocupa interrumpir una investigación importante y que la FDA podría desear evitar los pleitos prolongados que pudieran surgir tras la imposición de grandes sanciones. Sin embargo, estas razones parecen particularmente débiles ante un incumplimiento tan sustancial y prolongado.

En mi opinión, una explicación más probable es que, al menos hasta hace poco, las agencias responsables de hacer cumplir la FDAAA podrían haber pensado que los requisitos legales no eran lo suficientemente claros como para justificar sanciones por su violación; los funcionarios de los NIH han expresado su opinión “el bajo cumplimiento se debe, en parte, a la ambigüedad de algunos requisitos legales”. Sin embargo, eso también es insatisfactorio, ya que cuando se ha avergonzado públicamente a las partes que incumplen y no informan los resultados de los ensayos, estas entidades han logrado solucionar el problema, es decir que los requisitos eran lo suficientemente claros.

Cuando se cuestiona a los NIH y a la FDA por los problemas de cumplimiento con ClinicalTrials.gov, ambos han dicho que su enfoque es proporcionar a la comunidad regulada la información, las herramientas y la asistencia adecuadas para que comprendan y puedan cumplir con su obligación de informar. En este orden de ideas, los NIH emitieron nuevas regulaciones que rigen ClinicalTrials.gov en 2016, que entraron en vigor el año pasado, y que aclaran y mejoran los requisitos de FDAAA (b). Los NIH también emitieron una nueva regulación que exige que cada ensayo clínico que financia se registre en ClinicalTrials.gov, en donde también se deben publicar los resultados, aunque la FDAAA no lo requiera. Mientras se desarrollaba la norma, el director de los NIH, Francis Collins, aseguró al representante Henry Waxman que “cuando las regulaciones estén finalizadas, la comunidad de investigación clínica estará equipada para cumplir con los requisitos y la FDA podrá aplicar las [sanciones] más plenamente”. Ahora que las regulaciones se han publicado, el NIH ha reiterado este sentimiento, enfatizando que “de ahora en adelante, los investigadores, los patrocinadores y el público en general podrán evaluar mejor qué información se debe presentar y, en general, si se ha logrado que se cumpla la normativa”.

Con esto en mente, no debería haber más excusas para no usar todas las herramientas que los NIH y la FDA tienen para impulsar el cumplimiento de los requisitos de informes de resultados de ensayos clínicos al 100%. Dado que el miedo a exigir el cumplimiento resultó ser infundado durante el transcurso de una década, parece poco probable que la comunidad regulada responda a las nuevas reglas con el mismo nivel de preocupación que cuando se aprobó la FDAAA por primera vez. No obstante, los reguladores ahora tienen la oportunidad de restablecer las expectativas. Las reglas son claras y la evidencia demuestra que la comunidad regulada puede cumplir cuando quiere. Si lo que se mide se hace, lo que se penaliza se soluciona.