Nota de Salud y Fármacos: Nos parece importante dar a conocer las nuevas guías que ha publicado la FDA, aunque no estemos totalmente de acuerdo con ellas. Seguimos pensando que se hacen muchos ensayos clínicos innecesarios, exponiendo a los participantes a riesgos también innecesarios.

La FDA publicó esta semana 4 borradores de guías y 1 guía final con el objetivo de ampliar la participación de pacientes en ensayos clínicos oncológicos y promover la inclusión de pacientes pediátricos y pacientes con comorbilidades que pueden ocurrir en presencia de cáncer. Esto es parte de su esfuerzo por aumentar la participación de pacientes, ampliar el acceso de los pacientes a los ensayos clínicos y obtener resultados de los ensayos clínicos que sean más representativos de como el tratamiento afecta a los pacientes afectados por la enfermedad.

“Cuando los que desarrollan medicamentos diseñan un ensayo clínico, establecen los criterios de elegibilidad que definen el tipo de pacientes que califican para participar en el ensayo. Basan los criterios de elegibilidad en factores como el mecanismo de acción del fármaco, las características de la enfermedad, la toxicidad esperada del fármaco en investigación y la capacidad de reclutar, entre la población de pacientes, a los participantes que se requieren para cumplir los objetivos del ensayo clínico”. Dijo el Comisionado de la FDA Scott Gottlieb, MD, en una declaración.

“Sin embargo, en los ensayos que testan tratamientos para el cáncer, con el tiempo, algunos criterios de elegibilidad se han ido aceptado o se han utilizado como modelo para todos los ensayos sin tener una justificación científica o clínica clara. En otros casos, los criterios de elegibilidad pueden ser deliberadamente restrictivos, a pesar de la falta de fundamento clínico. Como resultado, a los pacientes con cáncer a menudo se les restringe innecesariamente la participación en los ensayos”.

Criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos: edad mínima de los pacientes pediátricos: borrador de guía para la industria
La primera guía, “Criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos: edad mínima de los pacientes pediátricos: borrador de guía para la industria”, se discuten los criterios de edad mínima para que los pacientes pediátricos sean elegibles para participar en ensayos clínicos oncológicos. La guía también aborda situaciones específicas en las que la inclusión de pacientes pediátricos puede ser apropiada según la “biología de la enfermedad y su evolución clínica, la diana molecular del fármaco en investigación y / o su mecanismo molecular”.

Tradicionalmente, los pacientes pediátricos no se han incluido en ensayos clínicos para adultos, que generalmente especifican que el paciente debe ser mayor de 18 años. Por lo general, los ensayos pediátricos del mismo medicamento se inician después de que se haya completado uno o más ensayos clínicos en adultos, o después de que el medicamento o tratamiento haya recibido la aprobación inicial de la FDA para su uso en adultos. Según la guía, esto ha “retrasado el desarrollo y el acceso de la población pediátrica a nuevos medicamentos contra el cáncer potencialmente efectivos”. Esta guía recomienda la inclusión de poblaciones pediátricas, incluyendo los niños, de 2 a 11 años, y adolescentes de edad avanzada, 11 a 17 años.

Criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos: los pacientes con VIH, virus de la hepatitis B o virus de la hepatitis C, guía para la industria
La siguiente guía incluye recomendaciones para la inclusión de pacientes oncológicos que también tienen infecciones por VIH, virus de la hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC). Históricamente, los pacientes con cáncer y con estas comorbilidades no solían participar en ensayos clínicos, a pesar de que las infecciones por el VIH y el VHB pueden controlarse crónicamente y el VHC puede curarse con terapia antiviral. La guía dice “En muchos casos, ampliar los criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos para incluir a pacientes con infecciones por VIH, VHB o VHC está justificado y puede acelerar el desarrollo de terapias efectivas en pacientes con cáncer y con estas infecciones crónicas”.

Las recomendaciones de la FDA incluyen, entre otras, considerar la elegibilidad para los ensayos clínicos en función de los recuentos de células T + CD4, el historial de infecciones oportunistas que definen el Sida y la exclusión de medicamentos específicos que se incluyen en la terapia antirretroviral.

Criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos: pacientes con disfunción orgánica o neoplasias malignas previas o concurrentes, guía para la industria
La FDA observó que los pacientes con disfunción orgánica a menudo no son elegibles para participar en los ensayos clínicos, “independientemente del conocimiento sobre las vías metabólicas y las vías de excreción del fármaco en investigación”. Debido al aumento de la vida útil entre la población general, también está aumentando el número de pacientes con comorbilidades como la enfermedad renal, la enfermedad cardíaca y la disfunción hepática. Al excluir de los ensayos clínicos oncológicos a los pacientes que también tienen disfunción orgánica, el reclutamiento favorece inherentemente a los pacientes más jóvenes, que pueden no representar a la población a la que se indicará el fármaco como tratamiento.

La FDA recomendó que, en el caso de los pacientes con disfunción orgánica, donde la farmacocinética y las principales vías de eliminación no son del todo conocidas, “en ensayos clínicos oncológicos solo se deben inscribir pacientes con función orgánica relativamente conservada (principalmente renal y hepática). Los datos sobre toxicidad que incluyen toxicidad preclínica y clínica, [farmacocinética] y / o farmacodinámica empiezan a estar disponibles durante el desarrollo del fármaco, por lo tanto, se deben revisar los protocolos para incluir a pacientes con función orgánica comprometida cuando se hayan determinado los parámetros seguros sobre los ajustes a la dosis”, dice la guía.

Criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos oncológicos: guía para la industria en caso de metástasis cerebrales
En el borrador final de guía que se ha incluido en el paquete, la FDA explicó que los pacientes con metástasis cerebrales históricamente han sido excluidos de los ensayos clínicos debido a la preocupación por su estado funcional deficiente, su esperanza de vida más corta o mayor riesgo de toxicidad.

Cada año, aproximadamente 70.000 pacientes que viven con cáncer en EE UU son diagnosticados con metástasis cerebrales. Ciertos tumores malignos, como el melanoma, el cáncer de pulmón y el cáncer de mama, han demostrado una incidencia creciente de metástasis cerebrales. La FDA escribió que “los pacientes con cáncer que comúnmente metastatizan en el cerebro (ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, melanoma) deben incluirse en las etapas tempranas de los ensayos clínicos, ya sea en cohortes separadas o en cohortes con análisis de subconjuntos planificados para evaluar su eficacia preliminar y su toxicidad en pacientes con metástasis cerebrales”.

Consideraciones para la inclusión de pacientes adolescentes en ensayos clínicos oncológicos de adultos, guía para la industria
El guía final que se incluyó en este paquete se relaciona con la inscripción de pacientes pediátricos que tienen cánceres similares en histología y comportamiento biológico a los encontrados en adultos. La FDA ofreció pautas sobre la inclusión de pacientes adolescentes después de obtener algunos datos iniciales de farmacocinética y de toxicidad en adultos. Además, en términos de escalonar la dosis, para los medicamentos con dosis ajustadas al tamaño corporal para los adultos, los pacientes adolescentes deben recibir la misma dosis ajustada según su tamaño corporal (mg / kg o mg / m2) que se administra a los adultos. Los datos de monitoreo de seguridad en un ensayo de este tipo también deben analizarse para detectar cualquier diferencia relacionada con la edad.

“La FDA emitió nuevas recomendaciones para ampliar los criterios de elegibilidad en los ensayos oncológicos para ayudar a abordar estos desafíos”, Dijo Gottlieb. Un ensayo clínico con participantes que sean más representativos de la población de pacientes puede maximizar la generalización de los resultados del ensayo y la capacidad de comprender el perfil riesgo-beneficio de la terapia en la población de pacientes que probablemente reciba el medicamento en la práctica clínica”.