Una alternativa a metotrexato

Calificación: Posiblemente útil

En los pacientes con arteritis de células gigantes, no se ha evaluado el valor de agregar tocilizumab a la terapia prolongada con corticoides con reducción gradual de la dosis durante un período de 18 meses a 2 años. Por tanto, la monoterapia con corticoides sigue siendo el tratamiento estándar. Es raro que los pacientes no toleren los corticoides, pero no se ha comparado si para ellos es mejor el tocilizumab o el metotrexato. Sin embargo, en un ensayo, la adición de tocilizumab a la terapia con corticoides redujo la dosis acumulada de corticoides. El perfil de efectos adversos de tocilizumab es diferente al de metotrexato, por lo que constituye una opción útil para algunos pacientes.

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Comparar antes de decidir
La arteritis de células gigantes (también conocida como arteritis temporal o craneal, o enfermedad de Horton) es una enfermedad inflamatoria de causa indeterminada que afecta a las arterias. Se produce principalmente en pacientes mayores de 70 años, sobre todo mujeres. Los síntomas principales son cefalea de intensidad variable, sensibilidad en el cuero cabelludo (que causa dolor al peinarse o cepillarse el cabello), dolor mandibular al masticar, síntomas constitucionales (incluyendo fiebre, fatiga, pérdida de apetito o peso), dolor inflamatorio y rigidez en las articulaciones, sobre todo en hombros y caderas. Es muy frecuente que haya signos de inflamación, incluyendo la elevación de la proteína C reactiva (PCR). La complicación principal de la arteritis de células gigantes es la ceguera repentina e irreversible en uno o, a veces, ambos ojos, generalmente sin síntomas de advertencia [1-3].

Terapia escalonada con corticoides, a veces con adición de metotrexato. El tratamiento de la arteritis de células gigantes se basa en una terapia con corticoides orales a dosis altas. Tras la normalización de los marcadores inflamatorios, generalmente después de 2 a 4 semanas de tratamiento, la dosis de corticoides se reduce muy gradualmente para evitar recaídas. No hay consenso sobre la duración de esta disminución escalonada. Los especialistas franceses recomiendan una disminución escalonada durante 18 meses a 2 años. Tras un tratamiento de una duración media de dos años, aproximadamente la mitad de los pacientes logran suspender la terapia con corticoides sin recaídas [1-4].

La terapia prolongada con corticoides tiene muchos efectos adversos, en ocasiones graves: trastornos de fluidos y electrolitos, trastornos cardiovasculares, trastornos metabólicos (incluyendo aumento de peso, hiperglucemia e insuficiencia suprarrenal), trastornos musculoesqueléticos (incluyendo atrofia muscular y osteoporosis), trastornos cutáneos y oculares; trastornos conductuales y del estado de ánimo; inmunosupresión; e infecciones [1, 3-5].

En casos muy poco frecuentes, las dosis de corticoides deben mantenerse al mínimo, en particular en aquellos pacientes con un trastorno en riesgo de empeorar con la terapia con corticoides, como diabetes complicada, depresión o hipertensión severa, o aquellos que ya no pueden tolerar los efectos adversos de los corticoides. En tales casos a menudo se agrega otro inmunosupresor, con el objetivo de reducir la dosis de corticoides. Metotrexato es la opción mejor evaluada en esta indicación. Según un metaanálisis de tres ensayos aleatorizados controlados con placebo con un total de 161 pacientes con arteritis de células gigantes de nuevo diagnóstico, la adición de metotrexato a la terapia con corticoides durante 48 semanas resultó en una reducción modesta pero estadísticamente significativa de la frecuencia de las recaídas, y redujo la dosis acumulada de corticoides durante esas 48 semanas en 842 mg de prednisona o equivalente en comparación con el grupo placebo, es decir, una reducción de 2,5 mg de corticoides al día de media [3, 4, 6].

Los principales efectos adversos de metotrexato son: trastornos gastrointestinales (incluyendo estomatitis, dolor abdominal y perforación intestinal); trastornos hematológicos (incluyendo agranulocitosis, anemia y trombocitopenia); daño hepático; e infecciones [7].

¿Cuáles son las novedades?
Tocilizumab (RoActemra°, Roche) es un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de la interleucina-6, una citocina involucrada en fenómenos inflamatorios, inhibiendo así su acción. Tocilizumab ya estaba autorizado en la Unión Europea para tratar la artritis reumatoide y algunos otros trastornos inflamatorios. Ahora se ha autorizado como inyección subcutánea en la arteritis de células gigantes, en combinación con un curso escalonado de terapia con corticoides [2, 5, 8].

En esta indicación, ¿la adición de tocilizumab a la terapia con corticoides constituye un avance terapéutico sobre la monoterapia con corticoides, especialmente para la prevención de recaídas? ¿Tocilizumab es más efectivo que metotrexato en los raros pacientes en los que es particularmente importante limitar la dosis de corticoides? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?

Ensayo controlado con placebo: ¿reducción escalonada de corticoides demasiado rápida? La evaluación clínica de tocilizumab en esta indicación se basa principalmente en un ensayo aleatorizado, de doble ciego, controlado con placebo con 251 adultos (75% mujeres) mayores de 50 años (mediana de 70 años) con arteritis de células gigantes, ya sea de nuevo diagnóstico (aproximadamente la mitad de los casos) o recaída a pesar del tratamiento con corticoides [2, 5, 9].

Todos los pacientes recibieron el corticoide: prednisona. La dosis se redujo escalonadamente hasta cero durante 26 o 52 semanas, de acuerdo con un programa estricto determinado por el protocolo. Los pacientes se aleatorizaron a uno de los siguientes cuatro grupos: tocilizumab 162 mg / semana durante 52 semanas, más terapia con corticoides con reducción escalonada durante 26 semanas (grupo tocilizumab); placebo con la misma reducción escalonada de corticoides (“grupo placebo con reducción escalonada de 26 semanas”); placebo más terapia con corticoides con reducción escalonada durante 52 semanas (“grupo placebo con reducción escalonada de 52 semanas”); o tocilizumab 162 mg cada dos semanas, un grupo no abordado en este artículo. Se permitió un curso corto de terapia con corticoides en pacientes cuya enfermedad se agravó durante el ensayo [2, 5].

Después de 52 semanas de tratamiento, la proporción de pacientes en remisión sostenida (definida principalmente por la ausencia de síntomas y la normalización de los niveles de PCR durante 10 meses, desde la semana 12 hasta la semana 52) fue del 56% en el grupo de tocilizumab, frente al 14% en el “grupo placebo con reducción escalonada de 26 semanas”, y frente al 18% en el “grupo placebo con reducción escalonada de 52 semanas” (diferencias estadísticamente significativas entre el grupo tocilizumab frente a ambos grupos placebo) [5, 9]. La mediana de la dosis acumulada de prednisona fue de 1.862 mg en el grupo de tocilizumab, frente a 3.296 mg en el “grupo de placebo con reducción escalonada de 26 semanas” y 3.818 mg en el “grupo placebo con reducción escalonada de 52 semanas” (p <0,0001) [5].

En este ensayo, solo una pequeña proporción de pacientes en los grupos placebo entró en remisión. Este resultado puede relacionarse con el hecho de que prednisona se redujo escalonadamente y se retiró durante un período de tiempo más corto que los 18 a 24 meses recomendados generalmente en Francia [1-3].

Tras el análisis inicial, 45 pacientes en remisión sostenida recibieron seguimiento durante un período adicional de dos años tras el cese de tocilizumab o del placebo. Al comienzo de este período, tres pacientes todavía seguían en tratamiento con corticoides, un paciente recibía un corticoide más metotrexato y dos pacientes tomaban metotrexato. Según un análisis preliminar, las recaídas aparecieron con mayor frecuencia entre los pacientes tratados con tocilizumab que en aquellos tratados con placebo (33% frente a 20%) (no se realizó un análisis estadístico) [5]. No es posible llegar a conclusiones sobre si el riesgo de recaída se incrementa tras el cese de tocilizumab, debido al pequeño número de pacientes incluidos en este seguimiento y su duración limitada.

Principalmente infecciones. El perfil de efectos adversos de tocilizumab comprende principalmente: infecciones en ocasiones graves e incluso fatales (incluyendo infecciones pulmonares y cutáneas); reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia; neutropenia y trombocitopenia; hemorragia y perforación gastrointestinal; elevación de transaminasas; hipercolesterolemia; cánceres y trastornos desmielinizantes. La inyección subcutánea de tocilizumab puede provocar reacciones en el sitio de inyección. Como tocilizumab es un inmunosupresor, el uso concomitante con un corticoide aumenta el riesgo de inmunosupresión e infecciones [7, 8, 10, 11].

Los datos del ensayo de doble ciego en pacientes con arteritis de células gigantes no proporcionaron nuevos datos sobre el perfil de efectos adversos de tocilizumab. Los eventos adversos más frecuentes fueron infecciones: 200 por cada 100 personas-año en el grupo de tocilizumab, frente a 156 por cada 100 personas-año en el “grupo placebo con reducción escalonada de 26 semanas”, frente a 210 por cada 100 personas-año en el “grupo placebo con reducción escalonada de 52 semanas” [5, 9].

En la práctica
En pacientes con arteritis de células gigantes, no se ha evaluado el valor de agregar tocilizumab a la terapia prolongada con corticoides con reducción escalonada durante un período de 18 meses a 2 años (de acuerdo con las guías clínicas francesas). La monoterapia con corticoides, con reducción escalonada de la dosis, sigue siendo el tratamiento estándar.

Para los raros pacientes que no pueden tolerar los corticoides, tocilizumab no se ha comparado con metotrexato. Pero en un ensayo, la adición de tocilizumab a la terapia con corticoides redujo la dosis acumulada de corticoides. El perfil de efectos adversos de tocilizumab es diferente al de metotrexato, por lo que es una opción útil para algunos pacientes.

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