Investigaciones

En EE UU, la epidemia por sobredosis de opioides continúa representando un desafío importante para la salud pública, a pesar del esfuerzo de los gobiernos federales y estatales en abordar esta calamidad mortal siguen aumentando las tasas de mortalidad por sobredosis de opioides [1]. La información nacional más reciente muestra que en los 12 meses que precedieron a abril de 2020, las muertes por sobredosis relacionadas con los opioides de venta bajo receta fueron más de 54.000 [2]. Debido a este riesgo y al riesgo de adicción, en EE UU los opioides se consideransustancias peligrosas que solo se deben consumir bajo la supervisión de un profesional de la salud autorizado.

La oxicodona se aprobó en EE UU en 1950, pero la generalización de su consumo para tratar el dolor comenzó justo después de que la FDA aprobara en 1995 el OxyContin, que es una formulación de liberación controlada, diseñada para liberar una dosiscontinua de oxicodona durante un período de 12 horas [3,4]. Purdue Pharma comercializaba el OxyContin y en 2004 era el medicamento que más se abusabaen EE UU. Para 2007, había generado US$35.000 millones en ventas para Purdue, y para 2013 representaba casi un tercio del mercado estadounidense de los opioides de venta con receta.

En 2019, Purdue se enfrentaba a un número creciente de juicios por la comercialización nociva de OxyCotin y se declaró en bancarrota. Hasta ese momento, Purdue había acumulado más de US$8.000 millones en multas penales y civiles [5]. No está claro si la compañía o los miembros de la familia Sackler, sus dueños [6-7] alguna vez pagarán por completo estas demandas, pero hasta el momento Purdue continúa vendiendo OxyContin [8] y otros productos entre los que, irónicamente, se incluyen remedios para la sobredosis o dependencia de opioides [9 – 10].

Recientemente, Purdue presentó a la FDA los resultados de los estudios que evaluaron la “formulación de OxyContin disuasiva de abuso” [11]. La FDA exigió estos estudios cuando se aprobó el OxyContin disuasivo del abuso en 2010. Esta reformulación fue diseñada para impedir que las personas pulvericen o disuelvan los comprimidos y con ello supuestamente desalentar su uso indebido o abuso mediante la inhalación o inyección.

Este artículo analiza los cuatro estudios post comercialización que Purdue presentó a la FDA y que evaluaron las supuestas propiedades disuasivas del abuso del OxyContin reformulado y el análisisindependiente que hizo la FDA de los resultados de los estudios.

Los cuatro estudios
Todos los estudios de seguridad post comercialización fueron observacionales. Incluían muestras no aleatoriasde sujetos expuestos al OxyContin u otros medicamentos opiáceos (opioides comparadores) [12]. En dos de ellos se realizaron más de 63.000 evaluaciones por estudio en centros de tratamiento del abuso de sustancias repartidos en todo EE UU. El tercer estudio utilizó información de más de 308.000 llamadas telefónicas por exposición intencional a los opioides que recibieron los centros toxicológicos de todo el país, y el cuarto estudio constaba de casi 958.000 personas cubiertas por Medicaid o por seguros médicos comerciales, a quienes se les dispensó OxyContin o al menos un opioide comparador.

Los opioides comparadores que se incluyeron en los primeros tres estudios incluían oxicodona en presentaciones no disuasivas del abuso, hidrocodona, oximorfona, hidromorfona o morfina. Para el estudio de la población cubierta por Medicaid o seguro comercial, los comparadores eran un poco diferentes, pero coincidían en parte con los otros tres estudios incluyendo morfina, fentanilo transdérmico (parche de fentanilo) y metadona, todos ellos están disponibles desde hace tiempo y son alternativas alOxyContin [13].

En estos cuatro estudios, se realizaron distintos análisis estadísticos para evaluar las tendencias desde los dos años antes de que se aprobara el OxyContin disuasivo del abusoen 2010 hasta cinco años después de su aprobación [14]. Estos análisis buscaban probar la hipótesis de los científicos de Purdue de que la forma disuasiva del abusorealmente había reducido el abuso de OxyContin. Sin embargo, según la FDA y su comité de expertos que analizaron los estudios en septiembre de 2020, la mayoría de los resultados fueron inconclusos o negativos.

Los análisis de los dos estudios realizados en centros de tratamiento de abuso de sustancias revelaron lo que la FDA describió como evidencia “bastante convincente” de que la reformulación había reducido el abuso de OxyContin, pero solo cuando se administraban por vías no orales, y también principalmente en la escasa población con problemas avanzados por consumo de sustancias [15]. En aquella población de los centros de tratamiento de abuso de sustancias y centros toxicológicos (los primeros tres estudios), la evidencia de que la administración por cualquier vía lograra una reducción significativa en el abuso de OxyContin era “no sólida”. Según losasesores de la FDA, está conclusión se vio afectada por los cambios en las tendencias del consumo de opioides, que no tenían nada que ver con la reformulación de OxyContin (por ejemplo, cambios en los hábitos de prescripción).

El estudio de los beneficiarios de Medicaid y de seguros médicos comerciales no demostró que la reformulación del OxyContin redujera el riesgo de sobredosis, mortal o no, de opioides [16]. Específicamente este descubrimiento condujo al panel asesor de la FDA a concluir que “No está claro si la reformulación [de OxyContin] redujo las sobredosis de opioides o aportó algún beneficio a la salud pública”. Los revisores de la FDA citaron varios estudios publicados, que decían que cuando el OxyContin fue reformulado, algunos individuos sustituyeron otros opioides legales o ilegales y que es muy probable que las sobredosis relacionadas directamente con esta reformulación hayan sido más que compensadas por las sobredosis con otros opioides.

Por último, se debe destacar que el documento informativo de 888 páginas que la FDA preparó para que lo revisara el comité asesor en septiembre de 2020 concluyó con un breve memorándum que resumía los resultados de una encuesta a 320 profesionales de la salud (médicos, auxiliares médicos, enfermeros practicantes y dentistas) que habían recetado opioides a al menos cinco individuos diferentes durante el mes anterior. Estos profesionales se mostraron, en general, confundidos con respecto al significado de “formulación disuasiva del abuso”. Casi la mitad creía erróneamente que se había probado que las formas disuasivas del abuso disminuían el abuso por vía oral o eran menos adictivas, y solo un tercio sabía que estas tenían el mismo potencial de adicción que los otros opioides [17].

Durante la reunión de los comités asesoresde la FDA, al menos dos comentaristas públicos, ambos médicos, alentaron a la FDA a eliminar el uso de la denominación “disuasivo del abuso” en el etiquetado de los opiáceos porque era confuso y se relacionaba con el engaño en la comercialización de fármacos. En el caso de OxyContin en particular, un médico sugirió que un etiquetado alternativo debería indicar simplemente que los comprimidos están hechos de materiales que dificultan la pulverización (para la inhalación) o la disolución (para la inyección), con el objetivo de desalentar el uso peligroso.

En la reunión del comité asesorde la FDA, el Grupo de Investigación de Salud de Public Citizen declaró que la información de los cuatro estudios presentados por Purdue no demostraba que la reformulación del OxyContin fuera más segura que su predecesora [18]. El comité asesor estuvo de acuerdo, la inmensa mayoría (26 a 2) votó en contra de la premisa de que la reformulación generaba reducciones significativas en el abuso general o en la sobredosis por opioides [19].

La FDA sostuvo que publicará su resolución final sobre este asunto en base a la conclusión del proceso del comité asesor. Los expertos internos y externos de la agencia apuntan haciauna decisión que impida a Purdue afirmar (en su etiquetado o en otros materiales de comercialización) que el OxyContin tiene propiedades generales disuasivas del abuso.

Lo que Ud. puede hacer
Para tratar el dolor no relacionado con el cáncer, consulte con su médico sobre las diferentes opciones para tratar el dolor sin medicamentos (como actividad física, fisioterapia o terapia conductual) o medicamentos no opioideos (por ejemplo, ibuprofeno [Advil, Ibu-Tab, Midol Liquid Gels, Motrin Ib, Tab-Profen]). Si estas opciones no son útiles (por ejemplo, después de una cirugía) o si no generaron suficiente alivio contra el dolor y su médico recomienda un medicamento opiáceo, pídale que le recete la mínima dosis eficaz de liberación inmediata del opioide (en vez de un producto de liberación extendida o prolongada), y analice con él o ella por cuánto tiempo debe tomar este medicamento y cuándo puede abandonarlo.

Tenga en cuenta que todos los analgésicos opiáceos (incluyendo las formas disuasivas del abuso) pueden producir adicción y que, incluso si no desarrolla una dependencia, tomar grandes cantidades de estos medicamentos puede causar depresión respiratoria (dificultad para respirar), sobredosis y muerte, en especial cuando se toma el medicamento al mismo tiempo que otras sustancias como alcohol o las benzodiazepinas.