Innovación

Resumen Ejecutivo
Las Asociaciones Público-Privadas (APP) se promueven cada vez más como instrumento para ofrecer y financiar la atención médica en países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, la evidencia disponible no demuestra que las APP aporten los beneficios que anuncian. De hecho, la mayoría de las investigaciones señalan que las APP tienen un efecto negativo, opuesto al logro del acceso equitativo y universal a los servicios de salud de calidad (Cobertura Universal de Salud).

Como se describe en este documento, las APP suelen ser mucho más caras para los gobiernos que la contratación pública, no se alinean con las necesidades médicas más urgentes y parecen exacerbar los problemas de acceso de las poblaciones pobres. Por lo tanto, Wemos recomienda encarecidamente a los actores globales como el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud y los países donantes que dejen de promover las APP para la prestación y el financiamiento de la atención médica en los países de ingresos bajos y medios. En su lugar, deberían centrarse en fortalecer la prestación y la financiación de los servicios públicos de salud, en consonancia con la tendencia actual en los países de ingresos altos.

Promoción de alianzas público-privadas en salud
Actores globales como el Banco Mundial y países donantes como los Países Bajos promueven el uso de APPs para la proveer y financiar la atención médica en países de ingresos bajos y medios. Estas instituciones utilizan muchos argumentos para promover las APPs en salud, que podemos resumir en estos puntos:

Sin embargo, ¿qué tan válidos son estos argumentos? En este documento comparamos estos argumentos con las publicaciones de académicos y de la sociedad civil. Tras hacerlo, destacamos los temas más preocupantes de las APPs. ¿Qué es una APP? Una APP es un contrato a largo plazo entre una parte privada y una entidad gubernamental, para proporcionar un activo o servicio público, en el que la parte privada asume una responsabilidad significativa de la gestión y riesgo, y la remuneración está vinculada al desempeño (fuente: pppknoledgelab.com). En una APP típica, la empresa que gestiona el proyecto obtiene financiación de los inversores, subcontrata a otras empresas privadas para ejecutar el servicio y el gobierno y / o los ciudadanos le pagan por los servicios (a través de subsidios, y a través de cobros al usuario).

Preocupaciones principales en torno a las APPs en el sector salud
Las APPs suelen ser más caras que los métodos tradicionales de contratación pública. El margen de beneficio para los inversores, así como el uso de financiación privada, hacen que las APPs a menudo sean muy caras. Según una revisión sistemática de 2019, todos los artículos académicos que compararon las APPs con la provisión pública tradicional en Europa, concluyeron que, en la atención médica, las APPs son más caras. Debido a sus altos costos, los países europeos que antes invertían más en APPs (España, Portugal y el Reino Unido), ahora las están abandonando. Sin embargo, las APPs todavía se promueven con fuerza en el sector salud de los países de ingresos bajos y medios.

Las APPs permiten a los inversores privados establecer prioridades (erróneas) en la financiación de los servicios de salud. Los inversores están interesados en invertir en las áreas más rentables, como la atención especializada, aun cuando falten servicios más básicos. Por ejemplo, en Kenia se estableció un costoso contrato APP para el arrendamiento de equipos médicos especializados sin evaluar adecuadamente la disponibilidad de atención la médica y su capacidad. Según un informe de 2020, esto provocó una subutilización del equipo, por la falta de personal e infraestructura de apoyo en las instalaciones de salud.

Las APPs requieren contratos complejos, que a menudo se renegocian, con costos crecientes para el gobierno. Esto es lo que hace que las APPs sean muy riesgosas, especialmente en países de ingresos bajos y medios, donde los gobiernos no tienen la capacidad técnica para realizar contratos y renegociaciones complejas. Las renegociaciones son muy frecuentes, en América Latina se renegocian el 68% de los contratos de APPs. El costo de las renegociaciones también puede ser muy alto, como en el caso del Hospital Reina Mamohato en Lesoto, cuyos costos se duplicaron con creces después de las renegociaciones.

Es posible que la APP no mejore el acceso de las poblaciones pobres a la atención médica. Como la inversión privada en salud a menudo no se hace en las áreas donde viven las poblaciones más pobres, no logran mejorar el acceso a la atención de los más pobres, como se destaca en un informe reciente de la Initiative for Social and Economic Rights (ISER) sobre una APP para servicios de salud materna en Uganda. Además, las APPs pueden implicar costos para los usuarios, lo que aumenta la desigualdad en el acceso a la atención médica, como se ha documentado en India.

Recomendaciones
Teniendo en cuenta los graves riesgos y desventajas de las APPs en salud, según lo demuestra la evidencia disponible, y considerando las obligaciones de los estados en términos garantizar el derecho a la salud, desarrollamos las siguientes recomendaciones. Los que se dedican al desarrollo, incluyendo los donantes bilaterales, regionales e internacionales de asistencia oficial para el desarrollo; los bancos de desarrollo multilateral, regional y nacional; y las instituciones de las Naciones Unidas, deberían: