Comités de Ética en Investigación

Los estudios de desafío humano consisten en infectar deliberadamente a los participantes en los ensayos, y se utilizan para: (1) probar nuevas vacunas o tratamientos; (2) generar conocimiento sobre la historia natural de las infecciones (incluyendo las infecciones asintomáticas); y/o desarrollar modelos de infección que permitan realizar los estudios antes mencionados.

Hasta ahora, el Reino Unido es el único país que ha autorizado (febrero de 2021) un ensayo de desafío humano en el que 90 voluntarios sanos de entre 18 y 30 años se expondrán deliberadamente al COVID 19, en un entorno seguro y controlado. El objetivo del estudio es mejorar la comprensión de cómo el virus afecta a estas personas, específicamente se quiere establecer la cantidad mínima de virus que es capaz de causar la infección. Los voluntarios recibirán una compensación de alrededor de 88 libras (122 dólares) por cada día que dure el estudio, que tendrá un año de seguimiento.

Los científicos han usado durante décadas los ensayos de desafío humano para obtener información sobre enfermedades como la malaria, la influenza, la fiebre tifoidea y el cólera, a fin de desarrollar mejores vacunas y tratamientos. Sin embargo, a diferencia del caso del COVID 19, en el momento que se hicieron estos estudios, había tratamientos eficaces contra esas enfermedades, por lo que los riesgos para los participantes eran mucho menores.

En el caso del COVID 19, no hay acuerdo en si estos ensayos son éticos (además de la falta de tratamiento, al tratarse de una patología nueva, ni los investigadores ni mucho menos los participantes conocen los riesgos que contraen al inscribirse en el ensayo, por lo que no pueden consentir de forma informada). Tampoco se sabe cómo se debe proteger y compensar a los sujetos que acepten participar en estos estudios.

Algunos eticistas justifican estos estudios diciendo que probablemente habría más muertes entre los participantes en los grupos control de los ensayos clínicos con vacunas y entre los no vacunados que entre los participantes en estos estudios de exposición a COVID 19. También hubo quien comparó la pandemia con una situación de guerra en la que muere gente para que otros vivan mejor [1].

Jamrozik y Selgelid analizaron la aceptabilidad de hacer estos estudios en países de bajos y medianos ingresos (PBMI) [2], y para ello hicieron una revisión de la literatura y una encuesta a 45 científicos y eticistas con experiencia en este tipo de estudios. En general, encontraron que muchos estaban de acuerdo en hacer estos estudios cuando no hay otras metodologías para responder la pregunta de investigación o las alternativas son demasiado lentas (y durante ese tiempo muchas personas estarían expuestas a mayores riesgos), y siempre que los estudios estén adecuadamente diseñados para que puedan aportar valor científico y social, y se realicen en las mejores condiciones de seguridad.

Argumentos a favor de hacer este tipo de estudios en PBMI incluyen el que puedan aportar resultados más aplicables a esas poblaciones. Algunos afirman que, si se trata de una enfermedad endémica o más prevalente en PBMI, es más probable que los participantes se expongan a menos riesgos que los residentes en países de altos ingresos y que se beneficien más. Sin embargo, se reconoce que estos estudios acarrean mayores riesgos que otros experimentos clínicos y por lo tanto hay que extremar las precauciones, entre las cuales figura el establecer el máximo nivel de riesgo tolerable para los participantes, analizar los otros inconvenientes que acarrea la investigación y los posibles riesgos para terceros [2].

Binik [3] analiza el tema del riesgo tolerable y las diferentes propuestas que se han hecho para determinarlo, pero afirma que, en el caso de COVID 19 no es suficiente, y dice que se deben discutir los siguientes elementos:

Un tema que ha quedado pendiente es si se debe pagar a los participantes en estos estudios. Por una parte, preocupa que los incentivos económicos atraigan a participantes económicamente vulnerables [2], sin embargo algunos [4] se manifiestan a favor de una compensación económica modesta, para evitar que los participantes se inscriban por el incentivo económico; y otros están claramente a favor de que se compense a los sujetos de experimentación [5, 6] y proponen modelos para calcular los montos. Vale la pena notar que los autores que se manifiestan más decididamente a favor de esos pagos se basan primordialmente en sus propias experiencias y en las opiniones de expertos que residen en países de altos ingresos.

Grimwade et al [5] proponen que la participación en ensayos de desafío humano sea un trabajo remunerado, cuya compensación sea conmensurada con el nivel de riesgo e incluya todas las protecciones que otorgan las leyes de trabajo. Consideran que si el pago es insuficiente se convierte en explotación, y para evitarla es preferible seguir con el modelo basado en el altruismo, en cuyo caso los participantes no reciben ningún tipo de compensación. Estos autores proponen que la compensación se base en: (1) un salario por el tiempo invertido ajustado por el nivel de incomodidad que acarree el ensayo; (2) un seguro contra los posibles eventos adversos que surjan tras la exposición; y (3) una compensación ex ante por los riesgos por los que no podrán ser compensados a posteriori (como la muerte) [7,8]. El modelo de compensación que ofrecen Lynch et al [6] es distinto y se basa en tres componentes: reembolso de gastos, compensación e incentivos; y considera que la justicia, y el reclutamiento y la retención adecuada de pacientes compensa los posibles riesgos de la inducción inadecuada a participar.

Tanto Grimwade et al como Lynch et al [5,6] afirman que el pago a los participantes debe extenderse más allá de los ensayos de desafío humano, y se debe compensar a todos los participantes en experimentación clínica. Ndebel y Hyder [9] critican la aplicabilidad de estos modelos, especialmente de Lynch et al [6] a los PBMI. Los elementos principales de su crítica son los siguientes:

Mdebel y Hyder [9] consideran que, al evaluar los pagos a los participantes, los CEIs deberían tener en cuenta los siguientes factores:

Estos autores no están en contra de que se pague a los participantes en ensayos clínicos, pero dicen que es importante tener en cuenta el contexto. Consideran que, en lugar de concentrar los esfuerzos en establecer una compensación justa, los investigadores y los CEIs deben invertir sus recursos en asegurar que los participantes entienden los riesgos a los que se exponen y las obligaciones que adquieren cuando aceptan participar en ensayos clínicos. Las investigaciones empíricas que han realizado colaboradores de Salud y Fármacos en diversos países de América Latina indican que hay grandes deficiencias en el proceso y entendimiento del consentimiento informado por parte de los sujetos de experimentación.

Si se fuera a adoptar la matriz de Lynch et al [6] para establecer los pagos a participantes, Nedebele y Hyder proponen añadir cinco columnas: el sueldo medio del país, un indicador de la vulnerabilidad socioeconómica de los posibles participantes en ese país, los beneficios directos a los participantes, los beneficios indirectos para el país y las instituciones involucradas; y la estrategia/s que los investigadores utilizarán para asegurarse de que los participantes verdaderamente entienden las implicancias de participar en el ensayo clínico en cuestión.