Reclutamiento, Consentimiento Informado y Perspectivas de los Pacientes

A continuación, resumimos un artículo de Esha Mitra y Julia Hollingsworth que publicó CNN [1]

En diciembre de 2020, se empezaron a reclutar participantes en un ensayo clínico con una vacuna contra el COVID-19 en un barrio marginado de Bhopal (India). Los residentes recuerdan que circulaba un vehículo con un altavoz invitándolos a recibir la vacuna del coronavirus y 750 rupees (US$1) o el equivalente a dos días de arduo trabajo, una cantidad considerable si se tiene en cuenta que muchos llevaban tiempo sin trabajar. Según testigos, les dijeron que debían ponerse la vacuna para evitar enfermarse, y muchos se inscribieron.

Posteriormente se enteraron de que algunos no habían recibido el principio activo y que formaban parte del ensayo con la vacuna india Covaxin. Algunos de los participantes no sabían que podían estar en el grupo control y no recibir la vacuna. Esto indica que el equipo responsable del estudio no se aseguró de que los participantes comprendieran el consentimiento informado, lo que no solo viola la regulación, sino que también cuestiona la calidad de los datos, y podría generar desconfianza en las vacunas.

El ensayo Fase 3 con Covaxin fue patrocinado por la empresa de biotecnología india que desarrolló la vacuna Bharat Biotech y el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR, por sus siglas en inglés), que involucra a casi 26.000 personas de 26 sitios, incluyendo más de 1.700 residentes de Bhopal, donde en 1984 ocurrió uno los peores desastres industriales al que se atribuyen 14.000 muertes y más de 100.000 personas con lesiones permanentes, lo que lleva a que varias organizaciones cuestionen si es apropiado realizar ensayos clínicos en esa población.

Cuando se empezó el ensayo de Fase 3, la vacuna solo se había probado en 755 personas durante los ensayos de Fase 1 y 2 y cuando muchos de los participantes en el estudio de Fase 3 recibieron su primera dosis se desconocían los resultados de los ensayos clínicos previos. Estos resultados se publicaron en The Lancet en enero, y documentaron que la vacuna produce anticuerpos contra el coronavirus y no se informaron eventos adversos graves.

La oficina reguladora de medicamentos de India (Drug Controller General) aprobó el uso restringido para uso en emergencias de Covaxin en enero, y el estudio de Fase 3 no concluirá hasta el año próximo. Sin embargo, el gobierno ya ha comprado 5,5 millones de dosis Covaxin y 11 millones de Covishield (el nombre local de la vacuna de AstraZeneca) para la primera fase de la campaña de vacunación masiva.

Covaxin forma parte del discurso nacional. India ya es líder mundial en la producción de vacunas, y ahora quiere solidificar su posición haciendo un despliegue ambicioso de la vacuna en el país y exportando a otros países, como parte de su plan de diplomacia. El 16 de enero, el primer ministro indio, Narendra Modi, dijo: “La confianza del mundo en los científicos de la India y nuestra experiencia en vacunas se fortalecerá aún más después de las vacunas corona Made in India“.

Al menos dos expertos en bioética, uno en salud pública y cuatro organizaciones no gubernamentales locales, han cuestionado si el ensayo realizado en Bhopal se adhiere a los principios éticos. Este ensayo fue dirigido por el Hospital del Pueblo (People’s Hospital), que está asociado con el Centro de Investigación y Ciencias Médicas del Pueblo. Además, el 14 de enero más de 40 organizaciones y 180 personas, incluyendo activistas de salud pública y bioeticistas, emitieron una declaración conjunta expresando las mismas preocupaciones. Pero, tanto el hospital como el centro de investigación afirman que la implementación del ensayo se hizo de acuerdo con las indicaciones del protocolo, las guías y las regulaciones, y que su interés es recopilar datos de calidad y proteger la seguridad de los pacientes. Afirmaron que los participantes habían otorgado el consentimiento informado y negaron que la compensación monetaria hubiera constituido un incentivo para participar. La agencia reguladora no ha emitido ninguna opinión al respecto.

Mas de una docena de participantes dijeron a CNN que no sabían que estaban en un ensayo clínico, y cuatro dijeron que lo sabían, pero no entendían lo que significaba. Comprobar que el reclutamiento no se hizo de acuerdo con la regulación india, podría socavar la confianza en la calidad de los datos y en las vacunas.

Pensábamos que se trataba de la vacuna
Los residentes en el barrio de Bhopal donde se realizó el estudio son pobres, salen diariamente a la calle principal para ver si alguien los contrata para trabajar en la construcción, pero desde que empezó la pandemia no todos han tenido trabajo y han recurrido a la ayuda del gobierno. 18 personas dijeron a CNN que cuando el vehículo pasó por el barrio anunciando las vacunas, lo interpretaron como una forma de ganar dinero. Una madre de tres hijos dijo “algún día tendré que morir… fui por codicia, por los 750 rupees, estamos acostumbrados a la muerte… mi vida no tiene valor”.

Otros residentes locales dijeron que pensaban que se trataba de la camioneta del Hospital del Pueblo, que como parte del programa de extensión comunitaria con frecuencia visita el área para realizar controles de salud. Algunos dijeron que acudieron rápidamente al vehículo donde se pueden sentar unas 12 personas. “Pensamos que se trataba de la vacuna, no sabíamos que era un ensayo” dijo una de las vecinas. Otro trabajador comentó que habían dicho por el altavoz que más adelante tendrían que pagar para recibir la vacuna y como no había mucho trabajo pensó que, como además de la vacuna recibiría los 750 rupees, sería una buena compensación por el salario perdido. La regulación de India permite compensar a los participantes por los gastos incurridos y las pérdidas de salario, siempre y cuando no alcancen cifras que induzcan a participar.

Una vez en el hospital, 12 participantes dijeron a CNN que tuvieron que firmar papeles, aunque dos de ellos no lo hicieron hasta el momento de recibir la segunda dosis. Además, otro participante dio su consentimiento informado por vía audiovisual y otro firmó con la huella digital. Ocho de los 14 participantes no sabían leer, y solo los mayores de 60 años tuvieron la oportunidad de otorgar el consentimiento por vía audiovisual. Cuatro de los que sabían leer dijeron que no les dieron la oportunidad ni el tiempo para leer el documento de 10 páginas, que según el personal de CNN incluía palabras difíciles de entender para cualquier persona sin formación médica, como “inmunogenicidad”, “placebo” y “respuesta inmune”.

Seis de los participantes sabían que estaban en un ensayo, pero cuatro de ellos no sabían lo que era un ensayo clínico y desconocían el significado del término “placebo”. Solo dos de los 21 participantes con los que habló CNN habían entendido de que se trataba.

Ocho de los participantes dijeron que no les habían preguntado si tenían otros problemas de salud, a pesar de que entre los criterios de exclusión figuran los problemas crónicos mal controlados. Tampoco les preguntaron si estaban tomando otros medicamentos, y una mujer embarazada dijo que no le dijeron que las embarazadas no podían participar en el ensayo clínico hasta el día que fue para que le pusieran la segunda dosis.

Los 21 participantes habían recibido cuestionarios para apuntar los eventos adversos que sufrieran, sin embargo, nadie había escrito nada a pesar de que ocho de ellos habían experimentado efectos adversos. Los participantes dijeron que no sabían por qué era importante informarlo y como 13 eran analfabetos, tampoco hubieran podido hacerlo. Alrededor del 10% informó eventos adversos, la mayoría fueron leves y se resolvieron por teléfono, pero el 2% requirió tratamiento hospitalario.

Se suponía que el equipo de investigación hablaría por teléfono con los participantes, pero CNN habló con dos personas que dijeron no haber recibido ninguna llamada de seguimiento, y otras dos no estaban seguras. Otro participante contó que lo llamaron durante la primera semana, pero no cuando aparecieron los eventos adversos. En otros dos casos, el teléfono de contacto pertenecía a un miembro de la familia, dificultando la comunicación.

Cuatro personas dijeron a CNN que tuvieron que ir al hospital, y dos de ellas dijeron que les hicieron pagar por el tratamiento de lo que ellos consideraban eran eventos adversos, incluyendo dolor de cuello y vómitos. Uno de los participantes tuvo que pagar 3.000 rupees (US$41).

Según una líder del Bhopal Group for Information and Action (BGIA), unas 800 personas que fueron víctimas de la tragedia de Bhopal participaron en el ensayo clínico Fase 3, y tras hablar con 233 de ellas se dieron cuenta de que en la mayoría de los casos hubo problemas con el consentimiento informado. “Muchos se apuntaron porque pensaron que estaban recibiendo la vacuna y además les pagaban”, y el 25% dijo haber experimentado eventos adversos.

Según los bioeticistas, los residentes del barrio de Bhopal se deberían haber considerado población vulnerable y, al reclutarlos, tendrían que haberse tomado precauciones extraordinarias. Los estándares para obtener el consentimiento informado de la población vulnerable, incluyendo los pobres y analfabetos, son más altos y requieren la presencia de testigos imparciales durante todo el proceso. En el caso de pacientes pobres y/o con enfermedades incurables se exige un video hablado del proceso de consentimiento informado.

Por otra parte, aunque 750 rupees es poco dinero, las entrevistas con los participantes sugieren que fue suficiente para inducirlos a participar.

Si las acusaciones de haber engañado a los participantes, de no haber obtenido el consentimiento informado y no haber dado seguimiento a los eventos adversos resultan ciertas, no se trataría solo de un problema ético, sino que también constituiría una violación de las buenas prácticas clínicas y cuestionaría la calidad de los datos; por lo que deberían descartarse.

Qué se puede hacer
Varias ONGs han escrito cartas al Primer Ministro, Marendra Modi, y al Ministro de Salud, Harsh Vardhan, con copia a la agencia reguladora de medicamentos, solicitando la interrupción de los ensayos en Bhopal. Las cartas decían que la participación del Indian Council of Medical Research en un ensayo que viola las normas que ellos mismos han establecido es alarmante y muy preocupante, y que se debería afrontar la situación cuanto antes para que la gente no perdiera la confianza en las vacunas. Un mes después, aún no habían recibido respuesta.

La empresa patrocinadora tampoco ha respondido a las múltiples solicitudes de información de CNN.

Otros cuatro centros de ensayos dijeron a CNN que tenían dificultades para alcanzar el objetivo de 1.000 participantes en el ensayo. Por el contrario, el sitio del Hospital del Pueblo de Bhopal logró registrar la muestra rápidamente. CNN se ha puesto en contacto con otros 12 sitios, pero no ha encontrado evidencia de que hubieran ocurrido los supuestos problemas que acontecieron en Bhopal.