Prescripción

A partir del artículo de Emily Witt. The New Yorker, December 29, 2021 “Ketamine therapy is going mainstream. Are we ready? https://www.newyorker.com/culture/annals-of-inquiry/ketamine-therapy-is-going-mainstream-are-we-ready)

La ketamina fue sintetizada en 1962 por Calvin Stevens, que trabajaba para la farmacéutica Parke-Davis, cuando buscaba una alternativa menos volátil a la fenciclidina, que se había estado usando como anestésico. Cuando en 1965 Edward Domino inició, con presos de Míchigan como sujetos de experimentación, el primer ensayo clínico con ketamina, observó que a dosis altas producía pérdida de conciencia, pero a dosis más bajas producía efectos psicodélicos. Parecía separar la mente del cuerpo sin pérdida de conciencia, así que para describir esta peculiaridad se ideó el término “anestésico disociativo”. Finalmente, en 1970 la FDA autorizó su comercialización y actualmente se sigue empleando como anestésico de urgencias y en uso veterinario.

A finales de los años 60 del siglo XIX, el psiquiatra Salvador Roquet realizaba en la ciudad de México terapias de grupo asistidas con plantas psicoactivas (peyote, datura, ipomea y psilocybe). La idea que subyacía a estas terapias era empujar al paciente hacia un renacimiento psicoespiritual, pero algunos calificaban estas experiencias como terroríficas, por lo que para suavizarlas y reducir la ansiedad que generaban, empezó a añadir al final de las sesiones el anestésico ketamina. En 1972 el “Centro de Investigaciones Psiquiátricas de Maryland” (CIP) invitó a Roquet a compartir sus experiencias con ketamina. Anteriormente, en una institución relacionada con el CIP, el Spring Grove Hospital, se había estado investigando desde los inicios de los años 50 con el uso terapéutico de LSD y otras sustancias psicodélicas. Ya en 1968 el gobierno USA había ilegalizado la posesión de LSD y en 1974 Roquet fue acusado y encarcelado en México por delito contra la salud y tráfico de drogas.

La ketamina continuó comercializándose como anestésico, y los psiquiatras contraculturales continuaron experimentando con ella y también se convirtió en una popular sustancia de abuso en las fiestas. Así las cosas, a finales de la década de los 90 del siglo XX el gobierno USA la incluyó en la lista III de sustancias controladas, para frenar su uso desviado. Durante las investigaciones psiquiátricas, en las que la ketamina se empleaba para mimetizar los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, se observó que la sustancia causaba una mejoría en el humor de las personas que la recibían y que una única dosis intravenosa tenía un efecto antidepresivo rápido que duraba entre días y semanas.

En el año 2000 Berman R y colaboradoress publicaron un pequeño estudio sobre el rápido efecto antidepresivo de la ketamina (BiolPsychiatry 2000; 47:351-4). Para el 2010 muchos médicos recomendaban la ketamina para pacientes agudamente suicidas (indicación que no había sido aprobada por las autoridades encargadas de la regulación de medicamentos, como la FDA) y se comenzaron a abrir “clínicas de ketamina”. Esta sustancia se proponía como remedio para la infelicidad proveniente de traumas infantiles, una magnífica oportunidad de negocio a la que se sumaron anestesistas, psiquiatras y urgenciólogos. En estas clínicas se practican diversos métodos de administración de ketamina, que van desde la perfusión intravenosa, o de inyecciones intramusculares, a la administración oral. Aprovechando las oportunidades creadas por la pandemia para la distribución por correo de medicamentos con receta, incluso han surgido clínicas por internet que se anuncian en redes sociales.

El inmenso potencial de mercado vislumbrado con el uso de psicodislépticos ha resultado ser atractivo para las empresas de inversión de capital-riesgo, dedicadas al establecimiento de este tipo de clínicas y a la investigación de sustancias psicodélicas utilizables para oponerse a los malestares de la vida cotidiana. Entre las sustancias calificadas como psicodislépticos, además de la ketamina y la fenciclidina, figuran la psilocibina y el LSD. En la prensa general aparecen noticias que animan a la búsqueda de estas sustancias para solucionar problemas mentales, apoyándose en datos anecdóticos. La mayoría de las clínicas de ketamina recomiendan un paquete inicial de 4 a 6 sesiones a lo largo de 2 a 4 semanas, con refuerzos posteriores según se necesiten. El usuario paga por la primera sesión unos US$750 y cada US$1.000 por cada una de las posteriores, fundamentalmente para cubrir el costo del terapeuta, ya que el coste de la ketamina es unos US$7 la dosis.

La industria farmacéutica convencional también quiere aprovechar el tirón y en 2019 la FDA y la EMA (la agencia europea de medicamentos) aprobaron un medicamento a base de esketamina de autoadministración intranasal para el tratamiento de la depresión resistente a fármacos antidepresivos convencionales y para las urgencias psiquiátricas por trastorno depresivo, en ambos casos en combinación con terapia antidepresiva oral. Lo comercializa la compañía Johnson and Johnson (Janssen en Europa, aunque en España el 21 de febrero de 2022 aún no se había comercializado). La esketamina es uno de los dos enantiómeros que se encuentran en la ketamina, y que son una imagen especular de la otra, ambos tienen las mismas propiedades químicas y físicas, excepto la interacción con la luz polarizada y la actividad biológica. La comercialización de enantiómeros es una estrategia ampliamente utilizada por la industria farmacéutica para prolongar el periodo comercialmente lucrativo útil de fármacos cuya patente ha caducado. Con esta estrategia de monopolización del mercado, los precios se incrementan desorbitadamente. El precio propuesto para una dosis de esketamina nasal oscilaría entre €500 y 800. Las dosis inicialmente se administran 2 veces por semana durante 4 semanas y luego semanal o quincenalmente. A ello habría que añadir el coste del elevado uso de servicios para la salud que el tratamiento implica. La conclusión emerge por si sola.

La empresa comercializadora de esketamina indica que no se han producido casos de dependencia, abuso o uso desviado de la sustancia durante los ensayos clínicos. Pero la situación extraordinariamente controlada que implica la realización de un ensayo clínico dista astralmente de la situación que se produce una vez comercializado el producto. El fabricante argumenta que el producto nunca se dispensará al paciente, sino que irá desde el farmacéutico al terapeuta para, en presencia de este, ser autoadministrado por el paciente, que nunca estará en poder de más dosis que la que se esté administrando. Este es un argumento extraordinariamente débil. La ketamina como anestésico sigue un circuito más estricto, el paciente ni siquiera se la autoadministra y, sin embargo, es evidente el abuso de la misma. O quizá la diferencia está en que la industria médico-farmacéutica no se lucra con la ketamina como puede hacerlo con un producto como éste preparado de esketamina.

Los ensayos clínicos con esketamina para la depresión resistente no han producido resultados concluyentes, según se reconoce en la propia ficha técnica del producto. Si bien el suicidio es un importantísimo problema de salud pública, también la propia ficha técnica de la sustancia reconoce que la esketamina nunca ha probado reducir la incidencia de suicidios. Por otra parte, el fármaco se dirige a paliar malestares relacionados fundamentalmente con el estilo de vida de los potenciales usuarios, pero el uso repetido de ketamina se sabe que causa una rápida tolerancia y una alta dependencia psicológica, también genera problemas de memoria y ha sido empleada para cometer delitos sexuales (Rev Toxicol 2003; 20:182-6).

Probablemente la falta de acuerdo entre la comisión interministerial de precios de los medicamentos y la empresa comercializadora sobre los riesgos de dependencia y uso desviados del producto, la eficacia a largo plazo, el precio final del producto y la posibilidad de financiación pública (y en definitiva de su utilidad pública e incluso de los posibles riegos) sea el motivo por el que no se ha comercializado.