Solicitudes y Retiros del Mercado

• Para facilitar la elección de un tratamiento de gran calidad y prevenir que los pacientes sufran un daño desproporcionado, Prescrire ha publicado su actualización anual de la lista de medicamentos a evitar.
• Prescrire evalúa el balance riesgo-beneficio de un medicamento para tratar un problema clínico a través de un procedimiento riguroso que se basa en una revisión bibliográfica sistemática reproducible y datos sobre criterios de valoración que son relevantes para los pacientes; se prioriza la evidencia de alta calidad, se compara con el tratamiento de referencia (si lo hay) y se evalúan los efectos adversos del medicamento, incluyendo cualquier incertidumbre y cualquier factor que desconocemos.
• Nuestra revisión de medicamentos a evitar de 2023 incluye a todos los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2022 que están autorizados en la UE o en Francia. Consiste en 107 medicamentos que son más perjudiciales que beneficiosos para todas las indicaciones para las que fueron aprobados.
• En la mayoría de los casos, cuando parece que un medicamento es el mejor tratamiento disponible, existen otros con un balance riesgo-beneficio más favorable. Y, en algunos casos, la opción más prudente es evitar el uso de un medicamento.
• Cuando ya se han agotado todas las opciones para tratar a un paciente gravemente enfermo, no existe justificación para exponerlos a medicamentos con efectos adversos graves sin eficacia probada. En ocasiones, es aceptable probar estos medicamentos en ensayos clínicos, siempre que los pacientes entiendan bien que hay incertidumbre sobre su balance riesgo-beneficio y se conocen los objetivos del ensayo clínico; esta información se debe comunicar de forma que el paciente lo entienda. Se debe ofrecer un tratamiento sintomático y de apoyo a los que decidan no participar en un ensayo clínico, para ayudarlos a sobreponerse a la falta de tratamientos eficaces que pudieran mejorar su pronóstico o su calidad de vida.

Esta es la undécima revisión anual consecutiva de medicamentos a evitar de Prescrire [1,2]. En ella, se identifican medicamentos que son más perjudiciales que beneficiosos y se proveen las referencias pertinentes. El objetivo es facilitar la elección de tratamientos seguros y eficaces, y evitar dañar a los pacientes o exponerlos a riesgos desproporcionados. Los medicamentos de esta lista (en algunos casos, solo una de sus formas farmacéuticas o una dosis específica) no se deberían usar para ninguna de las indicaciones para las que fueron autorizados en la UE o en Francia.

Una metodología confiable, rigurosa e independiente
¿Cuáles son las fuentes de información y la metodología que usamos para evaluar el balance riesgo-beneficio de un medicamento?

Nuestra revisión de medicamentos a evitar de 2023 se basa en los medicamentos y las indicaciones que se analizaron en nuestra edición en francés entre 2010 y 2022. Algunos los analizamos por primera vez, mientras que otros fueron reevaluados tras conocer nuevos datos sobre su eficacia o sus efectos adversos.

Uno de los objetivos principales de nuestras publicaciones es proveer a los profesionales de la salud (y, por tanto, a sus pacientes) la información clara, independiente y actualizada que necesitan, libre de conflictos de interés y de la presión comercial o corporativa.

La estructura de Prescrire garantiza la calidad de la información que ofrecemos a nuestros suscriptores. El equipo editorial cuenta con profesionales de la salud que trabajan en diferentes sectores, sin conflictos de interés. También convocamos a una gran red de revisores externos (especialistas en áreas relevantes y en metodología, y médicos que son representativos de nuestros lectores), y, en cada paso del proceso editorial, los artículos pasan por varios controles de calidad y verificaciones cruzadas. Nuestro proceso editorial es colectivo, tal como se representa al firmar los artículos con “©Prescrire”. También ponemos empeño en mantener nuestra independencia. Nos financiamos únicamente con nuestros suscriptores: no incluimos publicidad, no recibimos subvenciones o subsidios de ningún tipo ni tenemos accionistas. Ninguna empresa, organización profesional, empresa de seguros médicos, agencia gubernamental o autoridad de salud ejerce influencia económica o de cualquier otro tipo sobre el contenido de nuestras publicaciones.

Comparación con los tratamientos de referencia. El balance riesgo-beneficio y la elección del tratamiento se deben reevaluar a medida que emergen nuevos datos sobre la eficacia y los efectos adversos, o cuando surgen nuevos tratamientos.

Algunos medicamentos son útiles para tratar algunos problemas clínicos porque ofrecen ventajas sobre los tratamientos disponibles, mientras que otros son más peligrosos que beneficiosos y no se deberían usar en ninguna situación [3].

Prescrire evalúa los medicamentos y las indicaciones basándose en una revisión bibliográfica sistemática y reproducible, y en el análisis colectivo de los datos obtenidos por el equipo editorial usando el siguiente procedimiento establecido:

• Se da prioridad a los datos sobre eficacia, para dar mayor importancia a los estudios que aporten evidencia sólida, es decir, a los ensayos clínicos de doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo.
• El medicamento se compara con el tratamiento de referencia (que puede no ser un medicamento), si existe alguno, después de haber determinado con cuidado cuál es el mejor tratamiento para usar como comparador.
• Se analizan los resultados que se basan en los criterios de valoración clínicos más relevantes para los pacientes y no los criterios indirectos de valoración, como los marcadores de laboratorio, que no tienen una correlación demostrada con el mejoramiento de la calidad de vida del paciente [4,5].

Análisis cuidadoso de los efectos adversos. Los efectos adversos de un medicamento pueden ser más difíciles de analizar porque no se documentan con tanto detalle como su eficacia. Esta discrepancia se debe tomar en cuenta cuando se determina el balance riesgo-beneficio de un medicamento.

El perfil de efectos adversos de cada medicamento se evalúa analizando las señales de seguridad que han emergido durante los ensayos clínicos y los estudios de farmacotoxicología con animales, y considerando su afiliación farmacológica.

Cuando se aprueba un nuevo medicamento, aún existe incertidumbre: durante los ensayos clínicos, se pueden haber pasado por alto algunos efectos adversos raros pero graves, que pueden emerger después de que un número mayor de pacientes los use habitualmente durante varios años [3].

Datos empíricos y experiencia personal: un mayor riesgo de sesgo. La evaluación empírica del balance riesgo-beneficio de un medicamento, que se basa en la experiencia personal, puede servir como guía para investigar más, pero está sujeta a un mayor sesgo que reduce enormemente la calidad de la evidencia que aportan sus descubrimientos [3,4]. Por ejemplo, puede ser difícil atribuir un resultado específico a un medicamento, ya que se deben tomar en cuenta otros factores, incluyendo la evolución natural de la enfermedad, el efecto placebo, el efecto de otro tratamiento que el paciente tal vez no haya mencionado, o un cambio en la dieta o el estilo de vida. De igual manera, un médico que ve una mejora en algunos pacientes no puede saber cuántos de los que recibieron el mismo tratamiento empeoraron [3].

Las evaluaciones no comparativas que se obtienen simplemente observando a un número reducido de pacientes pueden generar un sesgo subjetivo. La mejor manera de minimizarlo es priorizar los datos experimentales obtenidos a partir de los pacientes que hayan aceptado participar en ensayos clínicos, en especial si son de doble ciego, aleatorizados y usan el tratamiento habitual como comparador [3,4].

Enfermedades graves para las que no existe un tratamiento eficaz: se debería informar a los pacientes sobre las consecuencias de las intervenciones. Al enfrentarse a una enfermedad grave para la que no existe un tratamiento eficaz, algunos pacientes optan por no seguir ningún tratamiento, mientras que otros están dispuestos a probar cualquier medicamento que ofrezca una mínima posibilidad de alivio, aunque sea momentáneo, a pesar del riesgo de padecer efectos adversos graves.

Cuando el pronóstico a corto plazo es malo, algunos profesionales de la salud se sienten justificados para proponer a los pacientes un tratamiento que es como una “última oportunidad” sin informarlos o informándolos parcialmente, sea de manera intencional o no, pero sin tomar en cuenta el nivel de comprensión del paciente.

Pero los pacientes que se encuentran en esta situación no deben ser tratados como conejillos de indias. Los “ensayos” de medicamentos no pertenecen al ámbito del cuidado de la salud, sino al de las investigaciones clínicas formales ejecutadas de la manera apropiada. Por supuesto, es útil inscribir a los pacientes en ensayos clínicos siempre que estén conscientes de los riesgos conocidos o los previsibles, y de que los posibles beneficios son inciertos. Y se deben publicar los resultados de estos ensayos clínicos en detalle (ya sean positivos, negativos o no concluyentes) para avanzar el conocimiento médico.

Sin embargo, siempre se les debe explicar que se pueden negar a participar en un ensayo clínico o a recibir un tratamiento de “última oportunidad” con un balance riesgo-beneficio incierto. Se les debe garantizar que estas opciones son genuinas y que, si deciden no aceptarlas, seguirán recibiendo el mejor tratamiento disponible. Aunque el tratamiento de apoyo y el tratamiento sintomático no pueden curar o detener el progreso de una enfermedad subyacente, son útiles para el cuidado del paciente.

Si bien existe una gran incertidumbre sobre el balance riesgo-beneficio de los medicamentos que se están evaluando en los ensayos clínicos, los que se usan habitualmente deben tener un balance riesgo-beneficio razonable. Por el interés de todos, solo se deberían otorgar permisos de comercialización a los medicamentos que tienen una eficacia probada con respecto al tratamiento de referencia y un perfil de efectos adversos aceptable para tratar el problema clínico en cuestión porque, en general, una vez que se ha otorgado el permiso de comercialización, se recolecta poca o nada de información sobre su eficacia [3].

107 medicamentos autorizados que son más peligrosos que beneficiosos
A finales de 2022, 107 de los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2022 —que están autorizados en Francia o la UE— son más peligrosos que beneficiosos para todas sus indicaciones autorizadas (a).

Figuran en la lista según el área terapéutica en la que se usan y en orden alfabético según su denominación común internacional (DCI).

Estos 107 medicamentos incluyen:

• principios activos con efectos adversos que, debido al problema clínico que tratan son desproporcionados con relación a los beneficios que ofrecen;
• medicamentos antiguos que han sido reemplazados por algunos más nuevos con un balance riesgo-beneficio más favorable;
• medicamentos recientes que tienen un balance riesgo-beneficio menos favorable que otras opciones existentes;
• medicamentos que no tienen una eficacia probada más allá del efecto placebo, pero que conllevan un riesgo de efectos adversos particularmente graves.

Las razones principales por las que se considera que estos medicamentos tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable se explican caso por caso. Cuando existen mejores opciones, se mencionan brevemente; también los problemas clínicos (graves o no) para los que no existe un tratamiento adecuado.

Cardiología

• No se ha demostrado que el aliskiren, un antihipertensivo inhibidor de la renina prevenga los episodios cardiovasculares. Además, un ensayo clínico con pacientes diabéticos demostró que el aliskiren se asoció a un aumento de episodios cardiovasculares e insuficiencia renal. Es mejor elegir alguno de los muchos medicamentos antihipertensivos reconocidos, como un diurético tiazídico o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).
• El bezafibrato, el ciprofibrato y el fenofibrato son medicamentos que se usan para reducir el colesterol y que no tienen ninguna eficacia probada para prevenir los episodios cardiovasculares. Pero sí tienen muchos efectos adversos, incluyendo trastornos cutáneos, hematológicos y renales. Cuando se justifique el uso de un fibrato, el gemfibrozilo es el único que tiene cierta eficacia probada para prevenir las complicaciones cardiovasculares de la hipercolesterolemia, siempre que se monitoreen cuidadosamente la función renal y los niveles de creatinfosfoquinasa sérica.
• La dronedarona, un antiarrítmico relacionado químicamente con la amiodarona, es menos efectivo que la amiodarona para prevenir la recurrencia de la fibrilación auricular. Pero tiene al menos la misma cantidad de efectos adversos, sobre todo de trastornos hepáticos, pulmonares y cardíacos. La amiodarona es una mejor opción.
• La ivabradina,un inhibidor de la corriente If, puede causar alteraciones visuales, trastornos cardiovasculares (incluyendo infarto de miocardio), bradicardia posiblemente grave y otras arritmias cardíacas. No ofrece ninguna ventaja sobre otras opciones disponibles para tratar la angina de pecho o la insuficiencia cardíaca. Los tratamientos establecidos que han demostrado ser eficaces para la angina de pecho incluyen a los betabloqueantes o, como alternativa, a los bloqueantes de los canales de calcio como el amlodipino y el verapamilo. También hay otros tratamientos mejores para la insuficiencia cardíaca: una es abstenerse de agregar otro medicamento a un tratamiento optimizado, y otra es usar un betabloqueante que tenga un efecto probado sobre la mortalidad.
• El nicorandil, un vasodilatador que tiene eficacia puramente sintomática para prevenir la angina de esfuerzo, puede causar úlceras mucocutáneas graves. Un nitrato es una mejor opción para prevenir la crisis anginosa.
• El olmesartán, un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA o sartán) que se comercializa solo o en combinación con hidroclorotiazida o amlodipino, no es más eficaz que otros BRA para tratar las complicaciones de la hipertensión. Sin embargo, puede causar una enteropatía similar al esprúe que culmine en una diarrea crónica (posiblemente grave), pérdida de peso, hepatitis autoinmune y posiblemente también un aumento de la mortalidad cardiovascular. De todos los BRA disponibles, es mejor elegir losartán o valsartán, que no parecen tener estos efectos adversos.
• La ranolazina, un antianginoso con un mecanismo poco comprendido, provoca efectos adversos que son desproporcionados en relación con su ínfima eficacia para reducir la frecuencia de las crisis anginosas: incluyen trastornos gastrointestinales y neuropsiquiátricos, palpitaciones, bradicardia, hipotensión, prolongación del intervalo QT y edema periférico.
• La trimetazidina, un medicamento con propiedades inciertas, se usa para tratar la angina de pecho a pesar de que tiene un efecto modesto sobre los síntomas (que se demostró principalmente en las pruebas de provocación) y puede provocar parkinsonismo, alucinaciones y trombocitopenia. Es mejor elegir tratamientos para la angina de pecho que tengan un balance riesgo-beneficio mejor establecido, como algunos betabloqueantes o, como alternativa, bloqueadores del canal de calcio como el amlodipino y el verapamilo.
• No se ha demostrado que el vernakalant, un antiarrítmico inyectable que se usa para la fibrilación auricular reduzca la mortalidad o la incidencia de los episodios tromboembólicos o cardiovasculares. Sus efectos adversos incluyen arritmias. La amiodarona es una opción más prudente para la cardioversión farmacológica.

Dermatología – Alergología

• La finasterida de 1 mg, un inhibidor de la 5-alfa reductasa, tiene una eficacia modesta para tratar la alopecia androgénica: aumenta levemente la densidad del cabello en la coronilla de la cabeza (en aproximadamente un 10%), pero solo mientras se consume el tratamiento. Los efectos adversos importantes son la disfunción sexual (disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación, disminución de la libido), depresión, pensamientos suicidas y cáncer de mama. Cuando se elige un tratamiento farmacológico, el minoxidil de uso tópico es menos riesgoso, aunque se deben tomar algunas precauciones (b).
• La mequitazina, un antihistamínico sedante con actividad antimuscarínica autorizado para tratar las alergias tiene una eficacia modesta. Sin embargo, conlleva un riesgo mayor de arritmias que otros antihistamínicos porque prolonga el intervalo QT, sobre todo en los pacientes en los que la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 lo metaboliza lentamente (una característica que por lo general los médicos y los pacientes desconocen) o cuando se administra con medicamentos que inhiben la CYP2D6. Para tratar este problema, es mejor usar un antihistamínico no sedante sin actividad antimuscarínica, como la cetirizina o la loratadina.
• El pimecrolimus de uso tópico y el tacrolimus de uso tópico, dos inmunosupresores que se usan para tratar el eccema atópico pueden causar cáncer de piel y linfoma. Estos efectos adversos son desproporcionados ya que su eficacia no es muy diferente a la de los corticosteroides tópicos de potencia alta (c). Para tratar los ataques, es mejor usar un corticosteroide tópico de manera prudente. Casi no se tienen datos de evaluaciones comparativas del pimecrolimus o el tacrolimus en los pacientes en los que un corticosteroide tópico no funcionó.
• La prometazina inyectable, un antihistamínico que se usa para tratar la urticaria grave, puede causar trombosis, necrosis cutánea y gangrena por la extravasación o la inyección accidental en una arteria. La dexclorfeniramina es una mejor opción, ya que no parece acarrear estos riesgos.
• Las semillas de cacahuete en polvo, que contienen proteína de cacahuete, se administran por vía oral para desensibilizar a los pacientes alérgicos. En una prueba realizada en un hospital, redujo la incidencia y la intensidad de las reacciones alérgicas, pero aumentó la incidencia de reacciones alérgicas en la vida diaria de los pacientes; en algunos casos, requirieron la administración de adrenalina. A falta de una mejor alternativa, la medida principal es seguir una dieta libre de cacahuete, tener acceso a plumas de adrenalina inyectable y asegurar que tanto los pacientes como sus cuidadores las saben usar correctamente.

Diabetes – Nutrición
Diabetes. Existe una variedad de reductores de la glucosa que tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable: la reducen levemente, pero no tienen una eficacia probada frente a las complicaciones de la diabetes (episodios cardiovasculares, insuficiencia renal, trastornos neurológicos) y tienen muchos efectos adversos. Para la diabetes tipo 2, la metformina es el reductor de la glucosa de primera línea. Si la metformina no es lo suficientemente eficaz, otras opciones que se pueden considerar son: una sulfonilurea como la glibenclamida, una insulina, añadir un agonista del receptor GLP-1 (mediante inyección subcutánea) a la metformina, como la liraglutida o la semaglutida o, en algunos pacientes, aumentar ligeramente el nivel deseable de la HbA1c.

• Las gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 [DDP-4]) —es decir, la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina y la vildagliptina— tienen un molesto perfil de efectos adversos que incluye reacciones de hipersensibilidad graves (reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas como síndrome de Stevens-Johnson), infecciones (de las vías urinarias y las vías respiratorias altas), pancreatitis, penfigoide ampollar y obstrucción intestinal.
• La pioglitazona también tiene un perfil de efectos adversos molesto que incluye insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga y fracturas.

Pérdida de peso. A comienzos de 2022, no existen medicamentos que puedan inducir una pérdida de peso permanente sin riesgos. Lo mejor es enfocarse en los cambios en la alimentación y la actividad física, junto con apoyo psicológico, de ser necesario.

• La combinación de bupropión + naltrexona contiene una sustancia que se relaciona químicamente con algunas anfetaminas (bupropión) y un antagonista del receptor opioide (vea también la sección “Dejar de fumar” en este artículo).
• El orlistat solo tiene un efecto modesto y transitorio sobre la pérdida de peso: en comparación con un grupo placebo, los pacientes perdieron alrededor de 3,5 kg durante un período de 12 a 24 meses, pero no hay evidencia de que sea eficaz a largo plazo. Provoca trastornos gastrointestinales (muy frecuentes), daño hepático, hiperoxaluria y fracturas en adolescentes. El orlistat altera la absorción intestinal de varios nutrientes (vitaminas A, D, E y K liposolubles), lo que conlleva un riesgo de hipovitaminosis, y también reduce la eficacia de algunos medicamentos (hormona tiroidea, algunos antiepilépticos). También provoca diarrea grave, que puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Gastroenterología

• El ácido obeticólico, un derivado del ácido biliar que está autorizado para tratar la colangitis biliar primaria no mejora la salud de los pacientes cuando se usa solo o en combinación con el ácido ursodeoxicólico. Suele empeorar los síntomas principales de la enfermedad (prurito y fatiga) y parece provocar efectos adversos hepáticos graves, en ocasiones mortales. Incluso si otros tratamientos han fallado, se debe evitar el ácido obeticólico.
• Las arcillas medicinales, como la beidellita, la montmorillonita, la diosmectita, la hidrotalcita y el caolín, solas o en productos con otros ingredientes, se usan para tratar diferentes trastornos gastrointestinales, incluyendo diarrea, acidez y enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero se deberían evitar porque están contaminadas naturalmente con plomo. El plomo tiene toxicidad neurológica, hematológica, renal, cardiovascular y reproductiva, y la gravedad de la mayoría de estos efectos tóxicos aumenta según la dosis a la que se expone el paciente. En los casos de diarrea, la arcilla afecta la apariencia de las heces, pero no reduce la pérdida de fluido ni el riesgo de deshidratación. Para la enfermedad de reflujo gastroesofágico sin complicaciones, si se considera que el tratamiento farmacológico puede ser útil, existen otros medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable, como los tratamientos cortos con dosis moderadas de antiácidos sin arcilla, por ejemplo, bicarbonato de sodio + alginato de sodio.
• Los neurolépticos domperidona, droperidol y metopimazina pueden provocar arritmias y muerte súbita, y la domperidona y la metopimazina pueden aumentar el riesgo de padecer ictus isquémico. Estos efectos adversos no son aceptables debido a los síntomas que estos medicamentos tratan (náuseas y vómitos, y reflujo gastroesofágico en el caso de la domperidona) y a su poca eficacia. Existen otros medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, como los antiácidos sin arcillas o, si los síntomas son graves o persistentes, el omeprazol solo durante algunas semanas, siempre que se planee cómo descontinuarlo antes de iniciar el tratamiento y que se explique al paciente lo importante que es cambiar el tratamiento si experimenta síntomas de abstinencia. En los pocos casos en los que se justifique el uso de un neuroléptico antiemético, la metoclopramida tiene un balance riesgo-beneficio más favorable; aunque también provoca episodios cardíacos graves, se ha demostrado su eficacia para tratar las náuseas y los vómitos. Sin embargo, es muy importante limitar la exposición a mínimos (usando dosis diarias bajas y evitando el uso continuado), monitorear cuidadosamente a los pacientes y tomar en cuenta las interacciones.
• La prucaloprida, un medicamento relacionado químicamente con los neurolépticos, está autorizado para tratar la constipación crónica, pero tiene una eficacia modesta y solo en aproximadamente uno de cada seis pacientes. Su perfil de efectos adversos no está bien documentado e incluye trastornos cardiovasculares (palpitaciones, episodios cardiovasculares isquémicos, posible prolongación del intervalo QT), depresión, pensamientos suicidas y teratogénesis. No existe justificación para exponer a los pacientes con una constipación simple a estos riesgos. Si las medidas dietéticas no son eficaces, los laxantes formadores de bolo, los osmóticos o, en algunos casos, otros laxantes (lubricantes, estimulantes o preparados rectales) son opciones más seguras que la prucaloprida, si se usan con cuidado y paciencia.
• La tintura de opio, un “caldo” que contiene varios compuestos de la amapola Papaver somniferum L., está autorizada para tratar la diarrea grave. Para tratar este problema, es más prudente usar solo el opioide loperamida como complemento a la rehidratación, en lugar de usar muchas sustancias derivadas de la amapola.
• La pomada al 0,4% de trinitrato de glicerilo, un nitrato que está autorizado para tratar la fisura anal no tiene una eficacia probada más allá de su efecto placebo para curar las fisuras anales o aliviar el dolor que causan. Un efecto adverso muy frecuente es el dolor de cabeza, y puede ser grave. El tratamiento del dolor asociado a la fisura anal se basa en el uso de analgésicos de administración oral como el paracetamol y, en algunos casos, la lidocaína de uso tópico.

Ginecología – Endocrinología

• La tibolona, una hormona esteroide sintética autorizada para la terapia de reemplazo hormonal en la posmenopausia, tiene propiedades androgénicas, estrogénicas y progestagénicas. Conlleva un riesgo de trastornos cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer endometrial. Cuando se elige una terapia hormonal a pesar de sus efectos adversos, la opción más razonable es una combinación de estrógeno y progestágeno en la dosis más baja y durante la menor cantidad de tiempo posible.
• El ulipristal de 5 mg, un antagonista y agonista parcial de los receptores de progesterona que está autorizado para tratar los miomas uterinos tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable porque puede causar lesión hepática grave que, en ocasiones, requiere un trasplante de hígado (d). Cuando el tratamiento farmacológico parece ser necesario mientras se espera la menopausia o cuando la cirugía no es una opción, existen opciones que son menos riesgosas: la primera opción es la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel; una alternativa es tomar un progestágeno por vía oral durante un tiempo limitado, debido a la incertidumbre sobre su balance riesgo-beneficio cuando el tratamiento dura más de unos meses.

Enfermedades infecciosas

• La moxifloxacina, un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas que no es más eficaz que otros antibióticos de esta clase, puede causar necrólisis epidérmica tóxica y hepatitis fulminante; también se la ha asociado a un aumento del riesgo de trastornos cardíacos. Otras fluoroquinolonas como la ciprofloxacina o la ofloxacina son mejores opciones.

Neurología
Enfermedad de Alzheimer. A principios de 2023, los medicamentos disponibles para tratar la enfermedad de Alzheimer tienen una eficacia ínfima y transitoria. También es difícil gestionarlos debido a que tienen efectos adversos desproporcionados y múltiples interacciones con otros medicamentos. No se ha demostrado que ninguno de los medicamentos disponibles retrase la progresión hacia la dependencia, pero todos conllevan el riesgo de ocasionar efectos adversos que ponen en riesgo la vida y de ocasionar interacciones farmacológicas riesgosas. Al tratar la enfermedad de Alzheimer, las prioridades son ayudar a organizar la vida diaria del paciente, mantenerlo activo y ofrecer ayuda y apoyo para sus cuidadores y sus familias. En Francia, cuando el seguro nacional de salud dejó de reembolsar los medicamentos para tratar el Alzheimer, no se identificó un aumento del número de consultas ni del índice de exposición a psicotrópicos entre los pacientes que antes habían sido expuestos con regularidad a por lo menos uno de estos medicamentos.

• Los inhibidores de la colinesterasa donepezilo, galantamina y rivastigmina pueden causar trastornos gastrointestinales, incluyendo en algunos casos vómitos graves, trastornos neuropsiquiátricos y trastornos cardíacos que incluyen alteraciones del ritmo y la conducción, bradicardia, colapso y síncope. El donepezilo también puede causar comportamientos sexuales compulsivos.
• La memantina, un antagonista del receptor glutamatérgico NMDA, puede causar trastornos neuropsiquiátricos (alucinaciones, confusión, mareos o cefalea), que en algunos casos pueden provocar comportamientos violentos, convulsiones, trastornos psicóticos, insuficiencia cardíaca o bradicardia.

Esclerosis múltiple. El tratamiento “modificador de la enfermedad” de referencia para la esclerosis múltiple es el interferón beta, a pesar de sus limitaciones y sus muchos efectos adversos. El balance riesgo-beneficio de otros tratamientos “modificadores de la enfermedad” no es mejor y, en algunos casos, es claramente desfavorable. Este es el caso de tres inmunosupresores en particular que tienen efectos adversos desproporcionados y que se deberían evitar.

• El alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal antilinfocitario, tiene una eficacia incierta y no se ha demostrado que tenga ventajas sobre el interferón beta-1a. Tiene muchos efectos adversos graves que, en ocasiones, son fatales, como: reacciones relacionadas con la infusión (incluyendo fibrilación auricular e hipotensión), infecciones, trastornos autoinmunes frecuentes (incluyendo trastornos autoinmunes de la tiroides, púrpura trombocitopénica inmunitaria, citopenia, neuropatía y hepatitis), infarto del miocardio, hemorragia pulmonar, ictus y disección de la arteria cervicocefálica.
• El natalizumab, otro anticuerpo monoclonal, puede propiciar infecciones oportunistas que pueden ser mortales, incluyendo la leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad que pueden ser graves y daño hepático.

Misceláneos. Entre los medicamentos que se deberían evitar, también se encuentran algunos que se usan para tratar: una forma grave de epilepsia; migraña; trastornos cognitivos; vértigo; claudicación intermitente; y enfermedad de Parkinson.

• La fenfluramina es una anfetamina que está autorizada en combinación con un tratamiento antiepiléptico para tratar el síndrome de Dravet, una forma rara y grave de epilepsia infantil. A pesar de que reduce la incidencia de las convulsiones, la fenfluramina aumenta la incidencia del estado epiléptico convulsivo. A comienzos de 2022, se desconocen sus efectos a largo plazo sobre el desarrollo psicomotor y la mortalidad en niños. La fenfluramina puede provocar valvulopatías e hipertensión arterial pulmonar, por lo que se la dejó de usar como supresor del apetito. También puede causar trastornos neuropsiquiátricos y otros trastornos cardiovasculares.
• La flunarizina y la oxetorona, dos neurolépticos que se usan para prevenir los ataques de migraña, tienen como mucho una eficacia modesta (la flunarizina previene aproximadamente un ataque cada dos meses), pero puede causar trastornos extrapiramidales, trastornos cardíacos y aumento de peso. La oxetorona también provoca diarrea crónica. Es preferible elegir otras opciones, como el propranolol.
• El ginkgo biloba, que se usa para tratar los trastornos cognitivos de los adultos mayores, no tiene eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero puede causar hemorragias, trastornos gastrointestinales, trastornos cutáneos, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad y posiblemente arritmias. El ginkgo biloba también se usa para tratar la insuficiencia venosa, en una combinación en dosis fija con heptaminol y troxerutina, aunque tampoco es eficaz para esta indicación. No existen medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para tratar este problema.
• El naftidrofurilo, un “vasodilatador” autorizado para tratar la claudicación intermitente asociada a la enfermedad arterial periférica, aumenta la distancia que pueden caminar en algunos metros, pero puede causar cefaleas, esofagitis, úlceras bucales, trastornos cutáneos, cálculos renales y trastornos hepáticos que pueden ser graves. Un programa de ejercicio de caminata es un tratamiento eficaz y menos riesgoso.
• El piracetam, un “psicoestimulante”, está autorizado para tratar varios problemas clínicos, incluyendo vértigo, trastornos cognitivos o neurosensoriales en adultos mayores, dislexia en niños y mioclonía de origen cortical, aunque no se ha establecido su eficacia para estas indicaciones. Puede provocar hemorragias, nerviosismo, agitación y aumento de peso. No se conocen medicamentos para tratar el vértigo, los trastornos cognitivos o neurosensoriales o la dislexia que tengan un balance riesgo-beneficio favorable. Para la mioclonía cortical, el ácido valproico y el clonazepam son buenas opciones.
• La tolcapona, un antiparkinsoniano inhibidor de la COMT, puede causar daño hepático que pone en riesgo la vida. Si ya se han agotado todas las opciones de tratamiento, la entacapona es una mejor opción.

Oncología – Hematología – Transplantes

• El defibrotide es un antitrombótico autorizado para tratar la enfermedad venooclusiva hepática grave que se presenta tras un trasplante autólogo de células madre. Se estudió en un ensayo clínico sin enmascaramiento y no demostró ser más eficaz que el tratamiento sintomático para reducir la mortalidad o inducir la remisión completa de la enfermedad, pero puede provocar hemorragias que en algunos casos son mortales. Una opción más prudente sería concentrarse en las medidas preventivas y el tratamiento sintomático.

Antineoplásicos. Varios antineoplásicos tienen un balance riesgo-beneficio claramente desfavorable. Suelen estar autorizados para tratar problemas clínicos que otros tratamientos no han podido controlar eficazmente. Cuando los beneficios probados no justifican la exposición a medicamentos muy tóxicos, la opción más prudente es concentrarse en el tratamiento sintomático y en preservar la calidad de vida del paciente.

• La mifamurtida está autorizada en combinación con quimioterapia para tratar el osteosarcoma, pero no se ha demostrado que prolongue la supervivencia. Puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves, efusiones pleurales y pericárdicas, efectos adversos neurológicos y pérdida de la audición. Lo más prudente es proponer la quimioterapia sin mifamurtida.
• El nintedanib es un inhibidor de la tirosina quinasa con actividad antiangiogénica que está autorizado en combinación con el docetaxel para tratar algunos tipos de cáncer pulmonar no microcítico. No ha demostrado prolongar la supervivencia, pero puede provocar lesión hepática y muchos efectos adversos graves debido a su efecto inhibidor de la angiogénesis, incluyendo tromboembolismo venoso, hemorragias, hipertensión, perforación gastrointestinal y trastornos de la cicatrización.
• El panobinostat no ha demostrado que pueda prolongar la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída. Provoca muchos efectos adversos, a menudo graves, que afectan las funciones vitales y aceleran la muerte de muchos pacientes.
• El roxadustat está autorizado para tratar la anemia asociada a la enfermedad renal crónica, pero para corregir la anemia no es más eficaz que las epoetinas. Sin embargo, parece aumentar la mortalidad, sobre todo en los pacientes que se dializan. Su perfil de efectos adversos parece ser similar al de las epoetinas, pero parecen más frecuentes algunos efectos adversos que pueden ser graves, en especial la trombosis de acceso vascular (esencial para la diálisis), la sepsis y los trastornos hepáticos. Las epoetinas siguen siendo una mejor opción.
• En los ensayos clínicos que compararon tratamientos para el cáncer de ovario o el sarcoma de tejidos blandos, la trabectedina no demostró una eficacia tangible, y tiene efectos adversos gastrointestinales, hematológicos, hepáticos y musculares muy frecuentes y graves. Para tratar el cáncer de ovario, no es razonable añadir trabectedina a la quimioterapia basada en platino. Cuando la quimioterapia no es eficaz para tratar a los pacientes con sarcoma de tejidos blandos, es mejor concentrarse en los tratamientos sintomáticos para limitar las consecuencias clínicas de la enfermedad.
• No se ha demostrado que el vandetanib prolongue la supervivencia de los pacientes con cáncer medular de tiroides metastásico o inoperable. En los ensayos clínicos controlados con placebo, se perdieron muchos pacientes durante el seguimiento, por lo que no se pudo demostrar un aumento de la supervivencia sin progresión. Ocurrieron efectos adversos graves (diarrea, neumonía, hipertensión) en aproximadamente un tercio de los pacientes. También existe el riesgo de padecer enfermedad pulmonar intersticial, torsade de pointes y muerte súbita.
• La vinflunina tiene una eficacia incierta para tratar el cáncer de vejiga avanzado o metastásico. Un ensayo clínico aportó evidencia de baja calidad para probar que la vinflunina prolonga la mediana de la supervivencia, como mucho en dos meses, en comparación con el tratamiento sintomático. Existe un riesgo alto de padecer efectos adversos hematológicos (incluyendo anemia aplásica) y un riesgo de padecer infecciones graves y trastornos cardiovasculares (torsade de pointes, infarto del miocardio, cardiopatía isquémica), que a veces ocasionan la muerte.

Dolor – Reumatología
Algunos antiinflamatorios no esteroides. Aunque los antiinflamatorios no esteroides (AINE) comparten un perfil similar de efectos adversos, algunos exponen a los pacientes a menos riesgos que otros. Cuando el paracetamol no es adecuado, las opciones menos riesgosas son el ibuprofeno y el naproxeno, siempre que la exposición sea corta (usando dosis diarias bajas y evitando el uso continuo).

• El aceclofenaco y el diclofenaco por vía oral provocan más efectos adversos cardiovasculares (incluyendo infarto del miocardio e insuficiencia cardíaca) y más muertes cardiovasculares que otros AINE que son igual de eficaces.
• Los inhibidores de COX-2 (coxibs), es decir, el celecoxib, el etoricoxib y el parecoxib, se han asociado a un exceso de trastornos cardiovasculares (incluyendo infarto del miocardio y trombosis) y reacciones cutáneas en comparación con otros AINE igual de eficaces.
• El ketoprofeno en gel causa más reacciones de fotosensibilidad (eccema, erupciones ampollosas) que otros AINE de uso tópico igual de eficaces.
• El meloxicam, el piroxicam y el tenoxicam de uso sistémico exponen a los pacientes a un aumento del riesgo de trastornos gastrointestinales y trastornos cutáneos (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica), pero no son más eficaces que otros AINE.

“Relajantes musculares”. Varios de los medicamentos que se usan como relajantes musculares no tienen eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero exponen a los pacientes al riesgo de efectos adversos que, en ocasiones, son graves. Una mejor opción es recurrir a un analgésico eficaz, como el paracetamol en una dosis apropiada, o a alternativas como el ibuprofeno o el naproxeno.

• La mefenesina por vía oral provoca somnolencia, náuseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupciones y shock anafiláctico), abuso y adicción. Las pomadas de mefenesina provocan reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo eritema multiforme y pustulosis exantemática generalizada aguda.
• El metocarbamol tiene muchos efectos adversos, sobre todo trastornos gastrointestinales y cutáneos (incluyendo angioedema).
• El tiocolchicósido, que está relacionado con la colchicina, causa diarrea, dolor abdominal, fotodermatosis y posiblemente convulsiones. Además, es genotóxico y teratogénico.

Artrosis. Se debería evitar el uso de algunos medicamentos autorizados por su supuesto efecto sobre el proceso que causa la artrosis, porque tienen efectos adversos significativos y no tienen una eficacia probada más allá de su efecto placebo. A comienzos de 2023, no se conocen medicamentos que sean eficaces contra la degeneración articular que tengan un balance riesgo-beneficio favorable.

• La diacereína causa trastornos gastrointestinales (incluyendo hemorragias digestivas y melanosis coli), angioedema y hepatitis.
• La glucosamina causa reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y hepatitis.

Osteoporosis. Dos medicamentos que se usan para tratar la osteoporosis tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable. Cuando los tratamientos no farmacológicos y los suplementos de calcio y vitamina D no son lo suficientemente eficaces, el ácido alendrónico, o el raloxifeno como alternativa, tienen un mejor balance riesgo-beneficio para reducir la incidencia de las fracturas, a pesar de sus considerables limitaciones. No se conoce un tratamiento farmacológico satisfactorio para tratar la “pérdida ósea”.

• El denosumab de 60 mg tiene una eficacia muy modesta para prevenir las fracturas por osteoporosis y no tiene eficacia contra la “pérdida ósea” que se produce durante el cáncer de próstata (e). Este anticuerpo monoclonal conlleva un riesgo desproporcionado de efectos adversos, incluyendo: dolor de espalda, dolor muscular y óseo; fracturas múltiples después de descontinuar el medicamento; osteonecrosis; inmunodeficiencia; e infecciones graves (incluyendo endocarditis) debido a sus efectos inmunosupresores.
• El romosozumab está autorizado para tratar la osteoporosis grave en mujeres posmenopáusicas: la autorización se basa en un ensayo clínico con varios miles de mujeres que demostró un riesgo levemente menor de fracturas que con el ácido alendrónico. Esta pequeña ventaja se debe sopesar con un posible aumento del riesgo de padecer episodios cardiovasculares, con mayor mortalidad entre las pacientes de 75 años y mayores.

Misceláneo. Hay otros medicamentos que se usan para tratar tipos específicos de dolor o para reumatología que es mejor evitar.

• La capsaicina, un extracto del chile picante autorizado en forma de parches para tratar el dolor neuropático, tiene una eficacia apenas mayor que un placebo, pero puede provocar irritación, dolor grave y quemaduras de segundo grado. La capsaicina sigue siendo una opción poco razonable incluso cuando los analgésicos sistémicos o los locales, como los parches de lidocaína, no ofrecen un alivio adecuado.
• La combinación de colchicina + polvo de opio + tiemonio (f) tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable, sobre todo para tratar los ataques de gota y la pericarditis aguda, porque la acción del polvo de opio y el tiemonio puede cubrir la aparición de la diarrea, una de las primeras señales de una sobredosis de colchicina que puede ser mortal. Una mejor opción para tratar los ataques de gota es un antiinflamatorio no esteroideo, o un corticoesteroide.
• La quinina, que está autorizada para tratar los calambres, puede causar efectos adversos que ponen en riesgo la vida, incluyendo reacciones anafilácticas, efectos hematológicos (incluyendo trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis y pancitopenia) y arritmias cardíacas. Estos efectos adversos son desproporcionados en vista de su poca eficacia. No existen medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para tratar a pacientes con calambres. Hacer ejercicios de estiramiento con regularidad puede ser beneficioso (g).

Psiquiatría – Adicción
Medicamentos para la depresión. Algunos medicamentos autorizados para tratar la depresión conllevan un mayor riesgo de efectos adversos graves que otros, pero no son más eficaces. En general, los antidepresivos tienen una eficacia modesta y suelen tardar en hacer efecto. Es mejor elegir un antidepresivo con un historial de uso más largo y un perfil de efectos adversos mejor documentado.

• La agomelatina no tiene eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero puede causar hepatitis y pancreatitis, suicidio y comportamiento agresivo, rabdomiólisis y trastornos cutáneos graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson.
• El citalopram y el escitalopram, llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), exponen a los pacientes a una mayor incidencia de prolongación del intervalo QT, torsade de pointes y muerte súbita que otros ISRS, y también a peores desenlaces si ocurre una sobredosis.
• La duloxetina, el milnaciprán y la venlafaxina son inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (norepinefrina) que provocan los mismos efectos adversos que otros antidepresivos ISRS y también conllevan un riesgo de trastornos cardíacos por su actividad noradrenérgica, incluyendo hipertensión, taquicardia, arritmias y prolongación del intervalo QT. Además, la sobredosis de venlafaxina se asocia a un riesgo mayor de paro cardíaco. La duloxetina también puede causar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con efectos cutáneos graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson.
• El aerosol nasal de esketamina está autorizado para la depresión “resistente al tratamiento” y la depresión con un riesgo alto de suicidio, pero su eficacia es muy incierta. Sus efectos adversos neuropsiquiátricos son frecuentes e incluyen síntomas disociativos. Se informó un aumento del riesgo de suicidio durante las semanas posteriores al tratamiento, y es probable que provoque adicción o que se use de forma incorrecta. Para ambos problemas clínicos es más prudente considerar otras opciones menos riesgosas, aun si su eficacia en incierta, por ejemplo: psicoterapia, en algunos casos con hospitalización; aumentar la dosis del antidepresivo; o cambiar a otro antidepresivo que sea de un grupo farmacológico diferente.
• La tianeptina, un medicamento sin eficacia probada más allá de su efecto placebo, puede causar hepatitis, reacciones cutáneas que ponen en riesgo la vida (incluyendo exantema ampolloso) y adicción.

Otros psicotrópicos. Otros psicotrópicos tienen efectos adversos inaceptables:

• La dapoxetina, un antidepresivo llamado inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), se usa para la insatisfacción sexual causada por la eyaculación precoz. Sus efectos adversos son desproporcionados en relación con su modesta eficacia e incluyen agresividad, síndrome serotoninérgico y síncope. Para tratar este problema, el tratamiento psicológico y conductual o la aplicación de la combinación de los anestésicos lidocaína + prilocaína son mejores opciones.
• La etifoxina no tiene eficacia probada para tratar la ansiedad más allá de su efecto placebo, pero puede causar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo síndrome DRESS (reacción de sensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, por sus siglas en ingles), síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (h). Cuando se justifica el uso de un ansiolítico, es mejor usar una benzodiacepina durante la menor cantidad de tiempo posible. Es recomendable que, cuando se prescribe una benzodiacepina, se hable con el paciente sobre cuándo y cómo se descontinuará su uso, para reducir los riesgos asociados a su uso prolongado.

Neumología – otorrinolaringología
Tos. Algunos medicamentos que se usan para aliviar la tos, un problema que a veces es molesto pero no grave, tienen efectos adversos desproporcionados. Cuando se justifica usar un medicamento para tratar la tos, el opioide dextrometorfano es una buena opción, a pesar de sus limitaciones.

• El ambroxol y la bromhexina son mucolíticos autorizados para tratar la tos y el dolor de garganta sin eficacia probada más allá de su efecto placebo. Sin embargo, acarrean un riesgo de reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas graves, en ocasiones mortales, como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
• La oxomemazina es un antihistamínico sedante del grupo de las fenotiazinas con actividad antimuscarínica y propiedades neurolépticas. Sus efectos adversos son desproporcionados para un medicamento que se usa para aliviar los síntomas de la tos.
• La pentoxiverina, un antitusivo de acción central puede causar trastornos cardíacos, incluyendo prolongación del intervalo QT y reacciones alérgicas graves.
• La folcodina, un opioide autorizado para su uso como antitusivo, puede provocar anafilaxis grave durante la anestesia general por su reactividad cruzada con bloqueadores neuromusculares. No se ha detectado este efecto adverso con otros opioides.

Dolor de garganta. Cuando además de las medidas no farmacológicas, como tomar agua o comer caramelos, parece necesario usar un medicamento para aliviar el dolor de garganta, la mejor opción es el paracetamol en una dosis apropiada.

• La alfa-amilasa, una enzima que se usa para tratar el dolor de garganta, sin eficacia probada más allá de su efecto placebo, en ocasiones puede causar trastornos cutáneos o alérgicos graves, incluyendo urticaria, prurito, angioedema, exantema maculopapular y eritema.
• El tixocortol en aerosol bucal, un corticoesteroide autorizado para tratar el dolor de garganta puede causar reacciones alérgicas como edema facial mucocutáneo, glositis o angioedema (i).

Misceláneo. También es mejor evitar otros medicamentos que se usan en neumología y otorrinolaringología.

• Los descongestionantes de uso oral o nasal efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina, tuaminoheptano y xilometazolina son vasoconstrictores simpaticomiméticos. Pueden causar trastornos cardiovasculares graves que incluso pueden poner en riesgo la vida (crisis hipertensiva, ictus y arritmias, incluyendo fibrilación auricular), y también colitis isquémica y neuropatía óptica isquémica. Estos efectos adversos son inaceptables para los medicamentos indicados para tratar síntomas como los asociados al resfrío común, que se resuelven rápidamente por sí mismos.
• El manitol en polvo para inhalar, autorizado como mucolítico para tratar a pacientes con fibrosis quística a pesar de la falta de evidencia convincente sobre su eficacia, puede causar broncoespasmo y hemoptisis. Es mejor elegir otros mucolíticos como la dornasa alfa, a falta de una alternativa mejor.
• El nintedanib, un inhibidor de la tirosina quinasa con actividad antiangiogénica, no ha demostrado que pueda mejorar el desenlace clínico de ninguna de las indicaciones para las que se lo autorizó, a saber, varios tipos de fibrosis pulmonar y esclerosis sistémica asociada a la enfermedad pulmonar intersticial. Puede provocar lesión hepática y muchos efectos adversos graves debido a su efecto inhibidor sobre la angiogénesis, incluyendo tromboembolismo venoso, hemorragias, hipertensión, perforación gastrointestinal y trastornos de la cicatrización. Es mejor enfocarse en el tratamiento sintomático, a pesar de tus limitaciones.
• El roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 con efectos antiinflamatorios, no ha demostrado que pueda reducir la mortalidad o mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, puede provocar efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, trastornos psiquiátricos (incluyendo depresión y suicidio) y posiblemente cáncer. A pesar de sus limitaciones, el tratamiento de estos pacientes se basa sobre todo en el uso de broncodilatadores para inhalar, en algunos casos junto con un corticoesteroide para inhalar, y posiblemente también oxigenoterapia.

Dejar de fumar

• El bupropión, una anfetamina autorizada para el proceso de dejar de fumar no es más eficaz que la nicotina, pero puede causar trastornos neuropsiquiátricos (incluyendo agresividad, depresión y pensamientos suicidas), reacciones alérgicas que pueden ser graves (incluyendo angioedema y síndrome de Stevens-Johnson), adicción y defectos cardíacos congénitos en niños expuestos al fármaco en el útero. Cuando se necesita un medicamento para ayudar al paciente a dejar de fumar, la nicotina es una mejor opción, a pesar de sus limitaciones.

Urología

• El pentosano polisulfato, un derivado de las heparinas autorizado para tratar el síndrome de dolor vesical (cistitis intersticial), tiene una eficacia incierta para aliviar los síntomas de este trastorno, y sus efectos adversos son graves, incluyendo maculopatía pigmentaria con alteraciones visuales y trombocitopenia inmune, que puede provocar una trombosis arterial (j). A falta de una mejor alternativa, es más prudente ofrecer a estos pacientes analgésicos y medidas no farmacológicas con un riesgo bajo de efectos adversos, como aplicar calor o frío sobre la vejiga o el perineo y evitar alimentos y actividades que exacerben los síntomas.

Una mirada crítica sobre los nuevos medicamentos
Poner primero a los pacientes

Nuestro análisis demuestra que el balance riesgo-beneficio de los medicamentos incluidos en esta lista es desfavorable para todas las indicaciones para las que fueron autorizados (salvo algunas excepciones que se explican en las notas). No existe una razón válida para que retengan sus permisos de comercialización. Sin embargo, algunos se han comercializado durante muchos años y se usan frecuentemente. Desde la perspectiva del paciente, ¿qué justificación existe para exponerse a medicamentos que tienen más efectos adversos que otros que pertenecen al mismo grupo farmacológico o que otros medicamentos igual de eficaces? ¿Y cómo se puede justificar que se exponga a los pacientes a un medicamento con efectos adversos graves si no se ha demostrado que sea más eficaz que un placebo o que mejore los desenlaces clínicos que son relevantes para el paciente?

Los profesionales de la salud necesitan retirar estos medicamentos —que las farmacéuticas insisten en seguir comercializando— de sus listas de tratamientos útiles. Pero los reguladores y las autoridades de salud también deben tomar pasos concretos para proteger a los pacientes y promover el uso de tratamientos que tengan un balance riesgo-beneficio aceptable.

Revisión producida colectivamente por el Equipo Editorial de Prescrire: sin conflictos de interés

Notas

1. El nintedanib se menciona dos veces en este artículo, para el cáncer pulmonar y la fibrosis pulmonar idiopática, pero lo contamos como un solo medicamento a evitar.
2. Prescrire planea reevaluar el balance riesgo-beneficio de la finasterida de 5 mg para la hiperplasia benigna de próstata.
3. El tacrolimus oral o inyectable es un inmunosupresor de referencia que se usa para tratar a quienes reciben un trasplante y, para este problema clínico, su balance riesgo-beneficio es claramente favorable.
4. Para la anticoncepción poscoital, el ulipristal se toma en una única dosis de 30 mg (EllaOne). Aunque no existe evidencia de riesgo de hepatitis cuando se usa de esta manera, el levonorgestrel sería una opción más segura para esta situación, sobre todo porque las interacciones entre el ulipristal y los anticonceptivos hormonales pueden reducir la eficacia del ulipristal o la del anticonceptivo.
5. Existe un producto con denosumab en una dosis de 120 mg (Xgeva) para tratar varios problemas clínicos, incluyendo en pacientes con metástasis ósea de tumores sólidos. Para este problema, el denosumab es solo una de varias opciones, pero sus riesgos no superan sus beneficios.
6. En Francia, se comercializa con la marca Colchimax.
7. En ocasiones, la quinina es útil para tratar la malaria.
8. El seguro médico nacional francés dejo de reembolsar la etifoxina a finales de 2021.
9. El tixocortol también está autorizado en suspensión nasal, en particular para tratar la rinitis alérgica, un problema para el que el balance riesgo-beneficio de un corticoesteroide no es favorable.
10. El pentosano polisulfato también está autorizado en Francia para el uso tópico (Hémoclar) como un tratamiento adyuvante localizado para heridas leves. No tiene eficacia probada más allá de su efecto placebo, y se sabe poco sobre sus efectos adversos sistémicos.