Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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A finales de 2022, no se ha probado su eficacia sobre las complicaciones clínicas
Nada nuevo
Para otoño de 2023, se espera conocer los resultados de un ensayo clínico que evaluó el efecto de la semaglutida sobre las complicaciones cardiovasculares asociadas al exceso de peso. Hasta que se publiquen en detalle, es mejor no recurrir a este agonista del receptor de GLP-1 para lograr una pérdida de peso duradera y en su lugar implementar una estrategia no farmacológica integral.
WEGOVY – semaglutida en solución para inyección subcutánea
Novo Nordisk
Comparar antes de decidir
Para una persona con obesidad o sobrepeso, la principal estrategia para perder peso y mantenerlo es una estrategia integral que incluya primordialmente medidas dietéticas nutricionalmente balanceadas, un aumento de la actividad física y un tratamiento personalizado [1,2]. La cirugía bariátrica es una opción para los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de entre 35 kg/m2 y 40 kg/m2 que sufran complicaciones graves de la obesidad, o para los que tengan un IMC superior a 40 kg/m2 [1].
Liraglutida: se pierden unos pocos kilos. La liraglutida es un agonista de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), una hormona del grupo de las incretinas [2]. Los agonistas del receptor de GLP-1 bajan los niveles de glucosa en sangre aumentando la secreción de insulina y reduciendo la secreción de glucagón. También enlentecen el vaciamiento gástrico y reducen la ingesta de alimentos, lo que provoca la pérdida de peso [2,3].
La liraglutida está autorizada en la UE para ser administrada diariamente en forma de inyecciones subcutáneas (s. c.), principalmente para inducir la pérdida de peso [2,3]. La evaluación en adultos con un peso inicial promedio de 110 kg demostró que, tras un año de tratamiento, la pérdida de peso promedio en el grupo tratado con liraglutida fue aproximadamente cinco puntos porcentuales mayor que en el grupo que recibió un placebo, pero que, después de suspender el medicamento, recuperaron al menos en parte ese peso perdido [2,3].
¿Qué hay de nuevo?
La semaglutida es otro agonista del receptor de GLP-1. En la UE, está autorizada desde 2018, con la marca comercial Ozempic, para tratar la diabetes tipo 2. Ahora también se ha autorizado para inducir la pérdida de peso, mediante la administración semanal de una inyección subcutánea [4,5].
¿Qué tan eficaz es la semaglutida contra las complicaciones clínicas asociadas al sobrepeso? ¿Produce una pérdida de peso tangible y duradera? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?
Evaluación basada en las complicaciones cardiovasculares: se espera conocer los resultados en 2023. El ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo llamado “Select”, que comenzó en 2018, está evaluando el efecto de la semaglutida sobre las complicaciones cardiovasculares asociadas al sobrepeso o la obesidad [6-8]. Planeaba incluir a 17.500 pacientes sin diabetes, de 45 años o mayores, con enfermedad cardiovascular y un IMC de 27 kg/m2 o más [7,8]. Los resultados se conocerán en otoño de 2023 [8].
Comparación con la liraglutida: un único ensayo clínico sin enmascaramiento. Se ejecutó un ensayo clínico aleatorizado con 338 pacientes sin diabetes que padecían obesidad (IMC de 30 kg/m2 o más), o que tenían un IMC de entre 27 kg/m2 y 30 kg/m2 y riesgo cardiovascular. Comparó las inyecciones semanales de semaglutida con un placebo y las inyecciones diarias de liraglutida con un placebo [9]. Los participantes tenían un peso promedio de 105 kg y un IMC promedio de 37,5 kg/m2. Todos recibieron asesoramiento sobre la dieta y la actividad física [9].
El ensayo clínico fue parcialmente de doble ciego, ya que el paciente y el investigador sabían cuál de los agonistas del receptor de GLP-1 estaban probando, pero no sabían si el paciente había recibido el agonista del receptor de GLP-1 o el placebo [9]. Se aumentó la dosis de semaglutida cada 4 semanas durante un período de 16 semanas para llegar a una dosis semanal de 2,4 mg. La dosis meta de la liraglutida (3 mg por día) se alcanzó después de al menos 4 semanas aumentando la dosis semanalmente. Si ocurrían efectos adversos con la dosis meta de semaglutida, se reducía a 1,7 mg por semana; en el grupo de liraglutida, se suspendía el tratamiento con la posibilidad de reanudarlo después. Estas diferencias podrían explicar la alta tasa de abandono del tratamiento en el grupo tratado con liraglutida (20% frente a 10%), lo que pudo haber reducido su eficacia [9].
Después de 68 semanas, los pacientes en el grupo de semaglutida habían perdido en promedio el 16% de su peso corporal, frente al 6% en el grupo de liraglutida y al 2% en los grupos placebo [9]. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Se informó una pérdida de peso del 5% o más en el 87%, frente al 58% y al 29%, respectivamente [9].
La calidad de vida no se seleccionó como criterio de valoración [9].
Ensayos clínicos controlados con placebo: pérdida de varios kilos, que se recuperaron parcialmente después de suspender el tratamiento. La semaglutida para la pérdida de peso se evaluó en tres ensayos clínicos de doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo que se ejecutaron durante 68 semanas: dos ensayos incluyeron a 2.572 pacientes sin diabetes y uno a 1.210 pacientes con diabetes tipo 2 [6,10]. Todos los pacientes recibieron asesoramiento sobre el estilo de vida y la dieta o estuvieron en un programa de apoyo intensivo [6].
Los pacientes inscritos en estos ensayos clínicos tenían un peso inicial promedio de aproximadamente 103 kg y un IMC promedio de 37 kg/m2 [6]. La pérdida de peso promedio fue mayor en los grupos tratados con semaglutida que en los grupos placebo: se registró un descenso de aproximadamente un 15% frente a un 4% en los dos ensayos clínicos con 2.572 pacientes sin diabetes, y de un 10% frente a un 3% en el ensayo con los pacientes con diabetes tipo 2 (diferencias estadísticamente significativas). Las diferencias en los puntajes de calidad de vida entre los grupos no fueron clínicamente significativas [6,10].
Se obtuvieron resultados similares en otro ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo ejecutado con 302 pacientes durante dos años: después de las primeras 68 semanas de tratamiento, no se logró una pérdida de peso adicional [5].
En otro ensayo clínico, 803 pacientes con un peso promedio de 96 kg y un IMC de 34 kg/m2 recibieron semaglutida durante 20 semanas [6,10]. En promedio, perdieron el 11% de su peso corporal, tras lo cual ingresaron a una fase comparativa de doble ciego durante 48 semanas, en la que se los aleatorizó para que continuaran recibiendo semaglutida o se les administrara un placebo. En promedio, los pacientes que continuaron recibiendo semaglutida siguieron perdiendo peso (otro 8% respecto de su peso al final de la primera fase no comparativa), mientras que casi todos los que recibieron un placebo aumentaron de peso (un aumento del 7%) [6].
Perfil de efectos adversos de los agonistas de los receptores de GLP-1. Al igual que otros agonistas de los receptores de GLP-1, la semaglutida causa principalmente: trastornos gastrointestinales muy frecuentes (náuseas, vómitos, diarrea, constipación, obstrucción intestinal, etc.); insuficiencia renal; colelitiasis y pancreatitis; hipoglucemia, sobre todo cuando se combina con insulina o una sulfonilurea; y reacciones en el lugar de la inyección [5,11]. Se han informado casos de cáncer de páncreas, cáncer de tiroides, bocio, aumento de la frecuencia cardíaca y arritmia. Se sospecha que la semaglutida puede empeorar la retinopatía diabética preexistente [11].
Los datos recogidos después de su ingreso al mercado incluyen casos de pancreatitis aguda y pancreatitis necrosante (algunos casos fueron mortales), reacciones de hipersensibilidad (anafilaxis, angioedema, erupciones) y hepatitis [10,12].
En el ensayo sin enmascaramiento que comparó la semaglutida con la liraglutida (y un placebo), se informaron eventos adversos graves en el 8% de los pacientes en el grupo tratado con semaglutida, frente al 11% en el grupo de liraglutida y al 7% en los grupos placebo [9]. Los más frecuentes parecieron ser: en el grupo de semaglutida, constipación, diarrea, vómitos y eructos; en el grupo de liraglutida, trastornos psiquiátricos (sobre todo insomnio), reacciones en el lugar de la inyección y trastornos de la vesícula [9].
Se añaden efectos adversos al RCP europeo. En los ensayos clínicos controlados con placebo que incluyeron a pacientes obesos, se informó un evento adverso grave en el 9% de los pacientes en los grupos de semaglutida, frente al 6% en los grupos placebo [9]. Estos ensayos clínicos confirmaron el perfil de efectos adversos de la semaglutida, que incluye una mayor incidencia de trastornos gastrointestinales (73% frente al 47%), algunos de ellos graves (1,3% frente al 0,4%), incluyendo colitis, apendicitis y gastritis [6,10,12].
Los siguientes efectos adversos también fueron más frecuentes en los grupos de semaglutida: trastornos neurológicos, en especial cefaleas (13% frente al 9%); mareos (7% frente al 3%); fatiga (11% frente al 5%); hipotensión (1,3% frente al 0,4%) y síncope (0,8% frente al 0,4%); y alopecia (3% frente al 1%) [6,10,12]. Estos efectos adversos se han añadido al resumen de las características del producto (RCP) europeo [6].
Hipoglucemia y retinopatía diabética. En el ensayo clínico que incluyó a pacientes con diabetes tipo 2, ninguno de los participantes estaba recibiendo insulina. Se informó hipoglucemia con un nivel de glucosa en sangre menor a 0,54 g/l (2,97 mmol/l) en el 6% de los pacientes en el grupo de semaglutida, frente al 2% en el grupo placebo [6]. Casi la mitad de los pacientes que experimentaron hipoglucemia mientras recibían semaglutida no estaba tomando una sulfonilurea [10].
En este ensayo clínico, la retinopatía no controlada fue un criterio de exclusión. El 7% de los pacientes en el grupo de semaglutida padecía un trastorno de la retina (principalmente retinopatía diabética), frente al 4% en el grupo placebo [6,10].
Interacciones farmacológicas con los agonistas del receptor de GLP-1. Al igual que los demás agonistas del receptor de GLP-1, la semaglutida enlentece el vaciamiento gástrico y provoca diarrea, lo que puede reducir la absorción gastrointestinal de los medicamentos que se ingieren por vía oral, como los anticonceptivos orales. Debido al perfil de efectos adversos de la semaglutida, se pueden prever otras interacciones farmacológicas [11].
Es teratogénica en animales, y se tienen pocos datos sobre embarazos humanos. En estudios con animales, se ha demostrado que la semaglutida es teratogénica [5,6,11,12]. Existen muy pocos datos sobre su uso en mujeres embarazadas [5,10].
El RCP europeo y la información completa para la prescripción que está disponible en EE UU recomiendan evitar el uso de la semaglutida durante el embarazo o durante los dos meses previos a un embarazo planificado, dado que tiene una semivida plasmática de alrededor de una semana [5,12].
Presentación en pluma. La semaglutida inyectable ha sido autorizada en la UE con la marca comercial Wegovy, en plumas con una sola dosis y plumas multidosis [5]. La pluma con una sola dosis viene lista para usar, mientras que quienes usen las plumas multidosis deberán colocar primero la aguja en la pluma, comprobar el flujo antes de administrar la primera inyección con una pluma nueva, preparar la inyección seleccionando la dosis y empezar la administración presionando un botón. Además, las plumas con una sola dosis están equipadas con un sistema que cubre la aguja una vez se ha terminado de poner la inyección, y las plumas multidosis no lo tienen [5].
En la práctica
No se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-1 puedan prevenir las complicaciones clínicas del exceso de peso en los pacientes obesos o en los pacientes con sobrepeso que tienen un factor de riesgo para padecer trastornos cardiovasculares. Sus efectos adversos son frecuentes y, en ocasiones, graves.
En la práctica, mientras se espera la publicación de los resultados completos y detallados del ensayo clínico “Select”, que evalúa el efecto de la semaglutida sobre las complicaciones cardiovasculares del exceso de peso, es mejor no recurrir a este medicamento.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Novo Nordisk nos proveyó una lista de vínculos para acceder a documentos administrativos en línea.
Revisión de la literatura hasta el 7 de septiembre de 2022