Farmacia y Dispensación

Farmacéuticos comunitarios y médicos del centro de Salud Daroca (Madrid) colaboran desde hace más de 10 años frente a las barreras de la Administración. Políticos, tomen nota.

España tiene casi el doble de farmacias que centros de salud y consultorios de atención primaria (AP): 22.198 frente a 13.051 (3.033 centros de salud y 10.018 consultorios locales, algunos de los cuales abren solo unas horas y no a diario), según los últimos datos del Consejo General de Oficiales de Farmacéuticos (COF) y del Ministerio de Sanidad. Pero esto no va de enfrentamientos, sino de colaboración. Con estas cifras en la mano y ante las protestas generalizadas de los médicos, sobre todo, por la alta presión asistencial, ¿por qué no se cuenta más con las farmacias, presentes en municipios donde muchas veces son la única autoridad sanitaria?

Farmacéuticos y médicos explican casos concretos en los que ya están colaborando, más allá de las zonas rurales, donde suelen hacerlo habitualmente, al tiempo que hablan de una lista de servicios con muchos puntos suspensivos, que funcionan de forma dispar según las comunidades autónomas: dispensación excepcional o anticipada -habilitada solo en Andalucía, pero presente ya en el inminente concierto que se firmará en Madrid-, indicación farmacéutica (clave en síntomas menores), sustitución de formas farmacéuticas (no permitido, salvo excepciones), conciliación de la medicación al alta hospitalaria, participación en cribados, prevención de enfermedades y detección precoz, ayuda a víctimas de violencia de género, realización de test -no solo de covid-, elaboración de sistemas personalizados de dosificación (SPD), revisión de botiquines caseros a pacientes crónicos polimedicados, seguimiento farmacoterapéutico y diversas formas de colaboración con Salud Pública, como ya han demostrado durante la pandemia. Pero los farmacéuticos comunitarios tienen potencial para más.

Qué opina el paciente
De hecho, el 80% de los españoles cree que las farmacias pueden prestar más servicios y 9 de cada 10 reclama una mayor integración en AP. Así lo recordó el pasado 17 de diciembre Jesús Aguilar, presidente del Consejo General de COF, en la jornada Farmacia: cohesión social y salud pública, celebrada en el Senado, al referirse a una encuesta realizada por GAD3. En dicha jornada los políticos elogiaron a la farmacia: “Desde el poder legislativo tenemos que mejorar las condiciones en que desarrolláis vuestra importante tarea”, dijo Cristina Narbona, vicepresidenta primera del Senado.

Mientras la Administración se decide o no a cumplir este cometido, hay profesionales que no permanecen de brazos cruzados. Así, al margen de esta larga lista de servicios, hay que hablar también de nombres y personas anónimas que tienen el ánimo de emprenderlos por el bien del paciente, aunque alarguen su jornada laboral.

Ahí aparecen las farmacéuticas Alicia Moro, Cristina Muñoz -farmacéutica delegada de zona- y Puy Heredia, que no están solas. Les acompañan los médicos Antonio Cabrera y Nuria Jiménez. Están unidos por el Proyecto DarocaFarmacias en Madrid, un programa de coordinación entre el Centro de Salud Daroca, en La Elipa (Madrid), y los farmacéuticos comunitarios de su zona básica de salud, que cumple más 10 años. Participan un total de 37 oficinas de farmacia, que se comunican con un centro en el que trabajan 95 profesionales sanitarios: 31 médicos, 6 pediatras y 30 enfermeras. Atienden un área urbana de unos 55.000 pacientes, a muchos de los cuales conocen e incluso visitan en sus domicilios.

De hecho, esto es lo que les une y es de lo primero que hablan nada más verse: “¡Anda! Mira qué bien. Ahí ya han acabado de instalar el ascensor”, exclama Cabrera en la puerta de la farmacia de Muñoz. Y es que muchos pacientes viven en pisos sin elevador, como una señora pluripatológica e incapaz de moverse: “El único apoyo que tiene es el médico y el farmacéutico. Si no logra contactar con el centro de salud, lo hace con la farmacia. Cuando le prescribo una nueva medicación para el dolor, Cristina me dice cómo le ha ido”, asegura Cabrera.

Y viceversa: “Si el parche de morfina que se pone para el dolor le va a caducar, en vez de derivar al paciente, llamo al médico y se resuelve de forma inmediata”. Igualmente, Heredia añade que revisa con el médico, de manera instantánea, el tratamiento que necesita el paciente, a la hora de preparar los sistemas personalizados de dosificación (SPD) en la farmacia. “En el centro de salud tenemos una línea telefónica solo para farmacéuticos. Es oro para nosotros”, explican.

¿Cómo se puede involucrar más al farmacéutico? Ana López-Casero, tesorera del Consejo General de COF, detalla que “la actividad que realiza la farmacia comunitaria ya es parte de la AP, pero hay muchas posibilidades que hemos visto en la pandemia y que quedan por explorar. Una de ellas, ser más eficientes en la comunicación con el equipo de AP”.

Aparte, López-Casero distingue entre servicios asistenciales relacionados con la medicación y otros de salud pública. Entre los primeros, destaca servicios asistenciales concertados (adherencia, elaboración de SPD, revisión de la medicación…), como refleja el programa Consigue, del Consejo, con el seguimiento farmacoterapéutico: “Se evaluó y se cuantificó que permitía al sistema sanitario ahorrar 2.272 millones de euros, que vienen de reducir el número de visitas a los centros de salud, urgencias e ingresos hospitalarios”.

No duda en hablar también de la necesidad de que el farmacéutico pueda cambiar las formas farmacéuticas en determinados casos y la dispensación excepcional para situaciones urgentes. “Hay una amplia batería de servicios que se pueden hacer perfectamente”, sostiene. Por ello, desde el Consejo defienden la reforma de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, “para establecer a nivel nacional un marco más flexible para las autonomías, que contemple la realidad actual, no la que había hace 10 años”.

Aparte, destaca acciones puestas en marcha durante la pandemia, como la dispensación colaborativa con hospitales, con 32.000 pacientes que se han beneficiado en las cinco comunidades donde se ha activado.

En materia de salud pública no hay que olvidar, como recalcó López-Casero en el Senado, que farmacias de 12 comunidades en las que residen 27 millones de habitantes colaboraron en la supervisión, realización y notificación de casos positivos covid a través de los test de autodiagnóstico. En resumen: un millón de pruebas y 110.000 positivos notificados en un corto periodo de tiempo coincidente con el pico de la sexta ola. En algunas farmacias incluso, como en Baleares y Cataluña, se tramitaron certificados de baja médica.

Protocolos con farmacias
Ahora, farmacias de Tenerife están trabajando también con Salud Pública en la detección de picaduras del mosquito aedes aegypti, transmisor del zika o el dengue.

En cuanto a ideas para descongestionar AP, Manuel Ángel Galván, presidente del COF de Tenerife, explica a este medio que allí están trabajando en establecer un protocolo con centros de salud para discernir si hay pacientes que deben ser derivados al médico o pueden ser tratados por el farmacéutico: “La idea es hacer un pilotaje”.

También comenta que desde diciembre tienen un protocolo de comunicación con dos centros de salud en torno a incidencias con el tratamiento de los pacientes: “Estamos informando vía correo electrónico, con un protocolo definido con unos seis puntos trazados (error de dosificación, tratamiento caducado…) y en unas tres horas estamos obteniendo una respuesta del centro de salud. Así evitamos citas; con la Administración la cosa va más lenta”, sostiene.

En este contexto, Eduardo Satué, vicepresidente 2° de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac), indica a este periódico que “la farmacia comunitaria puede y debe complementar las actuaciones realizadas desde el centro de salud, especialmente las del médico de familia, y también desde el hospital. Estas actuaciones deben enmarcarse como algo propio e integrado en la práctica diaria, antes que actuaciones puntuales o limitadas a periodos de emergencia. De esta forma, se trata de que el farmacéutico comunitario forme parte del equipo de atención primaria y se genere un circuito asistencial entre los diversos profesionales de atención al paciente”.

Entre los campos de actuación más relevantes, Satué subraya cinco: dispensación excepcional para resolver problemas de acceso a medicamentos de los pacientes y riesgos de adherencia (renovación de recetas…), que obligan al paciente a regresar al centro de salud con visita al médico; atención protocolizada en la farmacia de síntomas menores (indicación farmacéutica), con derivación al centro de salud en caso necesario; vacunación directa en enfermedades transmisibles relevantes, como la gripe o la covid a adultos; seguimiento farmacoterapéutico encaminado a mejorar los resultados de salud por el uso de medicamentos, dispositivos médicos y productos sanitarios (medición de la presión arterial, peso, talla, colesterol…), y cribados de detección de patologías prevalentes, relevantes e infradiagnosticadas, sean crónicas (diabetes, hipertensión, dislipemia, EPOC…) o infecciosas (estreptococos, VIH, cándida, covid-19…).

Asimismo, considera necesario que haya reformas legislativas. Así lo subrayó también Aguilar en el Senado, al referirse a la Ley de creación de la Agencia estatal de Salud Pública y a la reforma de la Ley de Garantías y uso de los Medicamentos y Productos Sanitarios, en aras de que el farmacéutico gane peso en salud pública.

En concreto, Satué opina que el farmacéutico comunitario español tiene “una capacidad de “actuación muy limitada, ya no solo sobre los problemas de acceso al medicamento, sino también en la gestión de la atención sanitaria a los ciudadanos y, más específicamente, de su farmacoterapia”. Por ello, opina que “la Ley de Garantías debería contemplar la dispensación excepcional dentro de un marco protocolizado y de colaboración con el médico y garantista para el paciente. En segundo lugar, se debería incorporar a la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) ciertos servicios profesionales farmacéuticos asistenciales en colaboración con los centros de salud, que permitirían descongestionar la atención primaria. En tercer lugar, deberían autorizarse guías de actuación con los médicos prescriptores para el seguimiento farmacoterapéutico”.

A su vez, el vicepresidente 2º de Sefac comenta que “otros países desarrollados han avanzado de manera decidida a la hora de conferirle un amplio espectro de intervenciones encaminadas a personalizar y adaptar la medicación al paciente. Por poner ejemplos, Canadá o Reino Unido permiten que el farmacéutico, en colaboración con el médico de familia y de forma protocolizada, pueda adaptar la medicación a la necesidad del paciente, como es el caso de cambiar la forma farmacéutica o renovar la prescripción para optimizar la adherencia y los resultados de salud. Este tipo de responsabilidades han sido apoyados por la Comisión Europea (Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH) European Commission. Task shifting and health system design 2019)”.

A pesar de que en centros de salud como en el de Daroca tienen una línea telefónica habilitada para farmacéuticos y un e-mail, reivindican un canal de comunicación directo en la receta electrónica que, a día de hoy, no existe en España y en la que están trabajando muchas autonomías. Tan solo tienen la anulación cautelar, una herramienta que permite al farmacéutico bloquear una prescripción al detectar cualquier anomalía (posologías erróneas, duplicidades…). Pero esta comunicación está ligada a un medicamento y a un médico, y no hay feedback: “Si se va de vacaciones, esta anulación no le pasa al compañero que le sustituye, y el fármaco se queda bloqueado hasta que vuelva de vacaciones o de una baja”, señala Muñoz.

“El problema es que esto va personalizado y tenemos muchas plazas de médico sin cubrir. Esto es un problema, pero es que realmente no tener médico es ya un problema”, subraya Cabrera.

La anulación cautelar ya está operativa en Madrid, pero admiten que los farmacéuticos no la están utilizando por miedo y desconocimiento. Por ello ahora están inmersos en un piloto: “Falta formación. Este proyecto aparece en el concierto, pero no se conoce. Por falta de información pensábamos que esta herramienta entorpecía más que ayudaba, por lo que estamos intentando protocolizarlo”, dice Muñoz.

Cambios de formas farmacéuticas
Mucho ha evolucionado el proyecto de Daroca desde aquellos primeros días de 2012 en que una enfermera iba y venía del centro de salud a las farmacias para dar con la talla exacta de un paciente para una media. A día de hoy, es el médico el que envía al paciente a la farmacia para que el farmacéutico le diga su talla exacta del absorbente o la media. Luego, el paciente acude ya con una talla exacta para que se lo prescriba el médico. Y es que esta es una de las otras muchas trabas con las que tiene que lidiar el farmacéutico y el médico: legalmente en muchas autonomías no se permite al farmacéutico cambiar tallas o sabores de dietoterápicos prescritos por el médico.

Estos médicos y farmacéuticos consideran imprescindible que el farmacéutico pueda hacer sustituciones y cambios de formas farmacéuticas de una forma protocolizada, sin que sea una excepcionalidad, como ha ocurrido recientemente con los problemas de suministro de la amoxicilina oral pediátrica y la autorización temporal de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) para que el farmacéutico pueda hacer sustituciones. “Por ejemplo, si no tienes atorvastatina de 40 comprimidos, lo ideal sería que el farmacéutico pudiera dar dos cajas de 20”, afirma Cabrera. “Esta cosa tan tonta como es el cambio de tamaño, no se puede hacer”, se lamenta Moro. “O ¿no tienes comprimidos? Pues dale cápsulas”, dice Jiménez desde el ámbito de la prescripción. Estos problemas, dicen, van en aumento con los desabastecimientos. “No estamos hablando de dispensar lo que te dé la gana, sino de hacerlo de una manera protocolizada y para situaciones concretas, como los desabastecimientos”, afirma Cabrera.

Dispensación excepcional
Solo funciona en Andalucía, tras el verano de 2020; se ha estado haciendo en Cataluña durante la pandemia y está contemplado en el inminente concierto de Madrid. Ernesto Cervilla, vicepresidente del consejo andaluz de COF (Cacof) y presidente del COF de Cádiz, explica en qué consiste y cómo está descongestionando la AP: “Se lo planteamos al Servicio Andaluz de Salud (SAS) porque nos parecía un servicio que ayudaría a descongestionar. Funciona con unos condicionantes. Si a una persona se le ha caducado un tratamiento crónico, exceptuando lo que son estupefacientes, con el que lleva al menos tres meses y está caducado desde hace menos de un mes, le podemos dispensar una unidad de ese envase, y ya le buscamos la cita en AP. Así se lo podemos proporcionar a las personas que les ha caducado sin que se dieran cuenta y no se quedan sin él”.

Eso sí, comenta que ellos tienen la facilidad de contar con una herramienta informática propia en Andalucía: AxónFarma: “Así evitamos que un paciente vaya por las farmacias recogiendo diferentes tratamientos, porque ya se queda registrado. Nosotros, como Consejo andaluz, lo autoregulamos, enviando unos ficheros a la Administración. Así hemos desatascado sobre todo las urgencias, porque en estos casos era donde acudían los pacientes, para que les prescribieran el tratamiento que se les había acabado”.

Muñoz explica que el problema que tienen las farmacias sin tanta comunicación con el médico es que si al paciente no le han renovado el tratamiento, el médico suele decirles que le adelanten la medicación en la farmacia: “Y esto no está permitido por ley”.

Rafael Areñas, vicepresidente tercero del COF de Madrid, que está a punto de firmar con la Administración su concierto para oficinas de farmacia -con mucha carga asistencial-, subraya la importancia que tiene el farmacéutico a la hora de dispensar para síntomas menores. “Hay países donde los pacientes no van a los centros de salud para patologías menores, sino directamente a las farmacias. Para catarros, conjuntivitis, infecciones de orina… En Escocia se ha llegado a un protocolo con un catálogo de medicamentos”; catálogo que incluye hasta algunos antibióticos, impensable hoy por hoy en España. Y pone un ejemplo: “Una infección urinaria es una fosfumicina de 3 gramos durante 2 días. No hay mayor problema en que lo dispensáramos y evitaríamos muchas visitas a centros de AP”.

Indicación farmacéutica
Sobre esto, resume que en Inglaterra hay tres categorías de farmacias según los servicios que presta, con un pago especial en función de las intervenciones: “Unas están preparadas para seguimiento, aunque aquí lo hacemos todas. Luego habría un segundo grado para patologías menores y un tercero para servicios de análisis clínicos, por ejemplo. Cobran un fijo y un extra por servicio”.

En cuanto al coste, también es claro: “Es mucho más cara una consulta en un centro de salud. Está cuantificado. Por ejemplo, una consulta de Enfermería en Madrid, que puede ser una toma de tensión, se valora en 23 euros, cuando en la farmacia cobramos 1 euro o ni lo cobramos”.

Tras la jornada Farmacia: cohesión social y salud pública, celebrada en el Senado el 17 de enero, este medio habló con Beatriz Martín, portavoz del Grupo Democrático (Teruel Existe) en la Comisión de Despoblación y Reto Demográfico del Senado, que puso sobre la mesa servicios adicionales que ella ha comprobado que funcionan. Reside en Bueña (Teruel), con 50 habitantes, consultorio solo un día a la semana y botiquín el mismo día.

En pandemia…
Aun así, señala que la farmacéutica renueva tratamientos y dispensa para síntomas menores; destaca servicios como la dispensación de medicamentos hospitalarios en la farmacia.

¿Cómo facilitó el proyecto DarocaFarmacias la forma de afrontar la pandemia a médicos y farmacéuticos? “Muchísimo. Atención primaria es muy accesible porque hay un centro de salud en cada barrio, pero la farmacia está al pie de la casa de los pacientes. Al final son muchos años de relación con los farmacéuticos, les tienen mucha confianza y han sido muy importantes para detectar problemas, no solo de medicamentos, sino en cuanto a detección de pacientes vulnerables”, explica Jiménez. A ella le han llegado a llamar los farmacéuticos para decirle que alguno no había bajado a por su medicación o estaba enfermo.

Es más. Moro, farmacéutica que participó en la creación del proyecto hace 10 años y ahora es vocal no ejerciente del COF de Madrid, detalla la importancia de esta detección. Y explica que desde finales de enero las farmacias participarán en un proyecto de la Comunidad de Madrid para concienciar sobre la soledad en los ancianos. Se refiere al programa Madrid Te Acompaña, dirigido a personas mayores de 65 años, que se presentó el pasado 26 de enero.

También han colaborado en campañas de deshabituación de benzodiacepinas, con médicos, farmacéuticos y enfermeras, y en cursos de formación.

Proyectos como el de Daroca no existen solo en Madrid, donde cada vez más barrios les consultan para ponerlo en marcha, sino también en ciudades como Zaragoza, con el centro de salud La Jota, del que ya informó este periódico.

Al margen de comunicaciones médico-farmacéutico dentro de proyectos, también hay contactos a nivel individual dentro de las ciudades. Es el caso de Celia Barandela, farmacéutica en Eibar (Guipúzcoa), que no ha tenido la suerte de mantener una comunicación fluida con su centro de salud, pero sí tiene una médico de confianza, Silvia González Carranza, y se ayudan: “Hubo un intento de comunicación entre médicos del centro de salud y farmacéuticos, pero Osakidetza exigía que, como mínimo, hubiera una o dos comunicaciones mensuales. ¿Qué ocurre? Hay pacientes que no lo necesitan. Yo debería tener la capacidad de comunicarme cuando sea necesario… Y el teléfono del centro de salud no siempre lo atienden”.

Por ello, ante cualquier duda, consulta a González Carranza: “Nos conocimos en un curso y siempre hemos sido muy cercanas, aunque sus pacientes casi no van a mi farmacia. Mi ambulatorio de referencia está en la otra punta de Eibar. Ella también me llama cuando hay problemas de suministro con medicamentos, para ver qué tratamientos hay disponibles”.

Sobre el día a día, Barandela explica que “hay cosas ridículas. Al final, Enfermería tiene la capacidad de reescribir cosas, cuando a nosotros, que somos los especialistas en el medicamento, no se nos permite”.

En este contexto, hay quien apuesta por que las farmacias sean consideradas como “centros de baja complejidad asistencial”. Así lo ha defendido en algún foro Luis de Palacio, presidente de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), que detalla el concepto a este medio: “Es ir un poquito más allá, con un poco más de compromiso o de necesidad de regulación. Lo que está pidiendo toda la profesión es que se integre a las farmacias en AP, como dijo también Jesús Aguilar en el Senado. Pero esa integración es muy complicada con la definición que tenemos de establecimiento sanitario; los legisladores, y mucha gente en general, entiende que un establecimiento sanitario es una tienda. Por eso hablo de cambiar el régimen y que se conviertan en centros de baja complejidad, aunque esto no va a llegar nunca. Para ello habría que reformar la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, que firmó Aznar”.

También coincide con Javier Castrodeza, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Valladolid y exsecretario General de Sanidad y Consumo del Ministerio de Sanidad -entre otros cargos-, al pensar que para una mayor integración de las farmacias debería reformarse la Ley General de las Profesiones Sanitarias de 2003, “pero es un melón complejo donde alguien debe hacer de rey Salomón”. Y añade que “los farmacéuticos somos los que más sabemos de medicamentos. En otros países incluso prescribimos, y con las guías podríamos prescribir en síntomas menores, descongestionando AP, como en Reino Unido”.

‘Help us-help you’: la campaña británica
El Gobierno de Reino Unido no se lo ha pensado dos veces y ha recurrido a la farmacia para descongestionar la atención primaria y hospitalaria. ¿Cómo lo ha hecho? Golpeando en las mentes de sus ciudadanos con potentes acciones.

A finales de 2022 el Servicio Nacional de Salud británico (National Health Service, NHS) impactó con una influyente campaña publicitaria, de M&C Saatchi, para que el paciente acuda a la farmacia a tratar sus síntomas menores. Así, como si se tratase de una película de terror, un spot televisivo muestra a diferentes personas en estado de shock: “¿Algún farmacéutico en la sala?”, grita desquiciada una mujer en una sala de cine, palomitas en mano, junto a su amiga, a quien le duelen los oídos. U otra que se levanta, también gritando, de la mesa en la que está cenando con su pareja, que se halla en pleno estallido de conjuntivitis. O un padre que necesita un farmacéutico para su hija, que no para de toser…

Son distintas situaciones en las que un farmacéutico puede actuar. Es una nueva fase de la campaña Help Us Help You -de nueve semanas de duración y valorada en casi 30 millones de libras-, lanzada antes de la pandemia, en febrero de 2019. Es decir, ha llegado a su tercer año. ¿El objetivo? Incrementar el uso de la farmacia en problemas de salud menores, como tos, resfriados, dolor de garganta, problemas estomacales, entre otros, que no requieren cita con el médico de cabecera. Y, en caso de necesitarla, les derivan.

Para justificar esta campaña, el NHS se basa en que las farmacias británicas son visitadas por un millón de personas cada día, dato que en España es incluso mayor (más de dos).

Primer ministro
Esta apuesta por la farmacia comunitaria viene también propiciada por la biografía de Rishi Sunak, primer ministro británico, cuya madre es farmacéutica y su padre médico. De hecho, en agosto visitó la botica que su madre tenía en Sothampton, al sur del país, donde destacó que el haberse criado en un establecimiento como ese, pequeño y ofreciendo servicios comunitarios, le ha dado unos valores que pretende transmitir.

Con la vista puesta fuera de nuestras fronteras, Lorenzo Armenteros, portavoz de la SEMG, indica que el papel del farmacéutico en España tendría que modificarse: “En otros países tienen incluso consulta, y aquellos con autorización del Estado y formación adecuada pueden hasta vacunar. El farmacéutico es un licenciado superior, con un conocimiento muy intenso de lo que son los fármacos y los productos farmacéuticos, y debemos aprovechar su potencialidad al máximo para hacer un mejor y más racional consumo de la sanidad”.