Interações

Um estudo de financiamento público, publicado em 2022, usou dados de uma organização de saúde dos EUA para investigar a ligação entre o uso concomitante de um anticoagulante de ação direta + o bloqueador de canal de cálcio diltiazem e o risco de sangramento grave [1]. O diltiazem é um inibidor da glicoproteína-P e, portanto, pode levar à exposição excessiva a substratos da glicoproteína-P, como apixabana (Eliquis°), edoxabana (Lixiana°), rivaroxabana (Xarelto°) e dabigatrana (Pradaxa°) (2). O diltiazem também inibe a isoenzima CYP3A4 do citocromo P450, o que pode resultar em exposição excessiva a medicamentos metabolizados por essa isoenzima, como apixabana e rivaroxabana [2].

O estudo incluiu 4.544 adultos com fibrilação atrial que receberam a primeira prescrição de um anticoagulante de ação direta entre 2019 e 2020: apixabana em 2.373 casos, rivaroxabana em 1.583 casos e dabigatrana em 588 casos. Metade dos pacientes foi acompanhada por mais de 6 meses após o início do tratamento anticoagulante.

15% dos pacientes estavam tomando diltiazem no momento do início do tratamento com o anticoagulante de ação direta. Outros 5% começaram a tomar diltiazem durante o período seguinte de acompanhamento.

Nos pacientes tomando rivaroxabana, o uso concomitante de diltiazem dobrou aproximadamente o risco de sangramento grave (por exemplo, hemorragia intracraniana): razão de risco ajustada (aHR) 2,1; intervalo de confiança de 95% (95CI) 1,0-4,2. Nos pacientes tomando apixaban, o uso concomitante de diltiazem aumentou esse risco em cerca de três vezes (aHR 3,1; IC95% 1,5-3,3). O resultado para o grupo muito menor de usuários de dabigatrana é impreciso demais (IC95% 0,03-2,00) para determinar se também apresenta esse risco.

A dose do anticoagulante de ação direta recebida cumpriu as recomendações das informações de prescrição completas dos EUA em 86% dos casos, levando em conta a função renal dos pacientes.

A partir do início de 2023, os SmPCs europeus e franceses para medicamentos que contêm diltiazem, edoxaban ou rivaroxaban não mencionam o risco da interação destes anticoagulantes com o diltiazem; os do apixaban descrevem uma interação fraca, já que o diltiazem não é considerado um inibidor forte da CYP3A4 ou da glicoproteína-P [2-4].

NA PRÁTICA A potência de um inibidor de enzima é um conceito relativo. Se um paciente estiver tomando um anticoagulante de ação direta, como apixabana ou rivaroxabana, é preciso ter um grande cuidado ao considerar a adição de diltiazem ou de qualquer outro inibidor enzimático, especialmente porque o nível de anticoagulação não pode ser avaliado por meio do INR, como é o caso dos antagonistas da vitamina K.