Resistencia Antimicrobiana

La versión más reciente del informe (https://www.who.int/publications/i/item/9789240086319) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la farmacorresistencia del VIH [1] se hace eco de aquellos ámbitos en los que la farmacorresistencia va en aumento y ofrece recomendaciones a los países para que puedan hacer un seguimiento de los posibles desafíos y darles respuesta.

El informe combina noticias alentadoras con otras preocupantes. Por un lado, destaca los elevados niveles de supresión vírica del VIH (>90%) en grupos de población que reciben tratamiento antirretrovírico (TAR) con dolutegravir (DTG). Sin embargo, de los datos procedentes de la observación y de las encuestas que se han llevado a cabo a escala nacional se desprende que los niveles de farmacorresistencia del VIH al DTG superan los observados en los ensayos clínicos.

Desde 2018, la OMS recomienda el dolutegravir como tratamiento preferido de primera y segunda línea contra el VIH para todos los grupos de población. Es más eficaz, más fácil de tomar y tiene menos efectos secundarios que otros medicamentos actuales. Asimismo, posee una barrera genética alta a la farmacorresistencia.

Con todo, en las cuatro encuestas notificadas, los niveles de resistencia al dolutegravir oscilaron entre el 3,9% y el 8,6%, y alcanzaron el 19,6% entre las personas que llevaban tiempo recibiendo tratamiento y que habían pasado a un TAR con DTG con una carga viral del VIH elevada. Hasta la fecha, son pocos los países que han notificado a la OMS los datos de las encuestas.

«Los preocupantes datos de resistencia en personas con carga viral no suprimida pese al tratamiento con dolutegravir ponen de manifiesto la necesidad de aumentar la vigilancia y de redoblar los esfuerzos para optimizar la calidad de la atención del VIH», declaró la Dra. Meg Doherty, Directora del Departamento de la OMS de los Programas Mundiales sobre el VIH, la Hepatitis y las Infecciones de Transmisión Sexual. «La vigilancia estandarizada de la farmacorresistencia del VIH es esencial para prevenir, monitorear y responder de manera eficaz a estos desafíos».

Haití fue el único país que notificó los datos de una encuesta sobre la farmacorresistencia del VIH entre niños menores de 1 año que no habían recibido TAR o que comenzaban a recibirlo. Se observó que un niño menor de 1 año cuya madre había recibido TAR con DTG mostraba resistencia a este. El manejo eficaz de las cargas virales elevadas entre las mujeres embarazadas y lactantes es clave para prevenir la transmisión del VIH a los niños menores de 1 año. Será importante aumentar la vigilancia sistemática de la farmacorresistencia del VIH entre los niños menores de 1 año a los que se acaba de diagnosticar infección por el VIH y que aún no reciben tratamiento para determinar qué opción de TAR es la adecuada para cada caso en el futuro.

Los objetivos globales no avanzan según lo previsto
En 2022, más del 75% de los 39 millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo recibían tratamiento contra el VIH. Los países han aplicado las recomendaciones de la OMS, y 116 de los 127 países han adoptado el tratamiento de primera línea con DTG preferido por la OMS para adultos y adolescentes, mientras que el 74% de los países de ingreso bajo y mediano que han presentado informes han optado por monitorizar la carga viral en adultos y adolescentes.

Con todo, los avances para alcanzar las metas de los ODS se han estancado, ya que se estima que sigue habiendo 1,3 millones de nuevas infecciones por el VIH y 630 000 muertes por causas relacionadas con el VIH. Entre 2017 y 2022, en el caso de la mayoría de los países que presentaron informes a través del sistema Monitoreo Global del Sida (GAM), los indicadores de calidad programáticos para el tratamiento del VIH no alcanzaron los objetivos mundiales establecidos, lo que recalca la necesidad de mejorar de forma proactiva la calidad de los servicios de tratamiento y atención del VIH.

En 2022, solo 12 de los 45 países prioritarios para la OMS comunicaron que habían llevado a cabo encuestas o habían integrado la vigilancia de los indicadores de alerta temprana sobre la farmacorresistencia del VIH en sus sistemas ordinarios de seguimiento y evaluación. Muchos países siguen sin alcanzar sus objetivos en cuanto a la optimización de la continuidad de la atención, la supresión vírica a nivel de la población y el paso de las personas con fracaso virológico a otros esquemas terapéuticos. Además, continúan produciéndose episodios de desabastecimiento de medicamentos antirretrovíricos, lo que puede afectar negativamente a la observancia del tratamiento por parte de los pacientes.

La OMS recomienda que los países implementen sistemáticamente una vigilancia normalizada de la farmacorresistencia del VIH a fin de hacer un seguimiento de la prevalencia y las pautas de resistencia entre las personas que no logran la supresión de la carga viral. Este aspecto es fundamental, ya que la información y los datos de las encuestas influyen en la elaboración de las directrices de tratamiento y orientan la calidad de los programas de tratamiento.

Orientación recomendada para la adopción de medidas en los países
El informe también documenta casos de resistencia a los inhibidores de la transferencia de cadenas por la integrasa (ITCI) tras una exposición reciente al cabotegravir (CAB-LA). El retraso en la detección y en la confirmación de la infección por el VIH puede aumentar el riesgo de que aparezca resistencia a los ITCI. Desde 2022, la OMS ha recomendado el uso de CAB-LA inyectable de acción prolongada como opción adicional para la prevención del VIH en el caso de las personas con riesgo sustancial de infección por el VIH.

A pesar del posible riesgo de que aparezca resistencia, la OMS recomienda el uso del CAB-LA para la profilaxis previa a la exposición (PPrE) y pide acompañar la ampliación de la PPrE de una vigilancia normalizada de la farmacorresistencia entre las personas que dan positivo en las pruebas del VIH mientras reciben este tipo de profilaxis.

El seguimiento rutinario de los indicadores sobre la calidad de la atención, tanto a nivel clínico como nacional, así como la adopción de medidas para abordar un posible desempeño subóptimo, continúa siendo una de las piedras angulares del éxito de los programas de TAR. Los indicadores clave de la calidad de la atención incluyen la recogida puntual del TAR, la continuidad del tratamiento, la cobertura de las pruebas de carga viral, la realización oportuna de la segunda prueba de carga viral, el desabastecimiento de medicamentos antirretrovíricos y el cambio oportuno al tratamiento antirretrovírico de segunda línea.

El nuevo informe sobre la farmacorresistencia del VIH insiste en la importancia de fortalecer los sistemas de notificación de datos, de modo que los países puedan llevar a cabo un seguimiento y una notificación efectivos de los indicadores sobre la calidad de la atención. Destaca la participación activa de las clínicas y los programas de TAR a la hora de utilizar los datos resultantes de los indicadores para concebir unas soluciones sostenibles y adecuadas a nivel local. Estos esfuerzos son cruciales para optimizar la calidad de la prestación de servicios, reduciendo así la aparición del VIH farmacorresistente.

Reducir al mínimo la propagación de la farmacorresistencia del VIH es un componente clave de la respuesta más amplia a escala mundial frente a la resistencia a los antimicrobianos que exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.