Durante el año posterior al parto, aproximadamente una de cada ocho madres experimenta síntomas de depresión posparto [1]. La depresión posparto es un problema serio que involucra el cerebro y puede afectar la salud mental y el comportamiento. Los trastornos mentales que acaban en suicidio o muerte por sobredosis o intoxicación son las principales causas prevenibles de muerte posparto [2]. La depresión posparto es diferente de la “melancolía posparto”, que desaparece a los pocos días de dar a luz. Los síntomas pueden incluir tristeza intensa, desesperanza, ansiedad y sentimientos de desapego hacia el nuevo bebé; muchas veces, esto dura más de dos semanas [3]. Aunque las causas fisiológicas subyacentes de la enfermedad no están claras, un factor de riesgo importante es un historial personal de depresión (antes o durante el embarazo) [4].

En 2023, la FDA aprobó la zuranolona (Zurzuvae), el primer medicamento oral indicado específicamente para el tratamiento de la depresión posparto. El medicamento se administra con alimentos que contengan grasa, una vez al día por la noche, durante 14 días. La Agencia para el Control de Drogas (DEA) clasificó la zuranolona como sustancia controlada perteneciente a la Lista IV, lo que significa que el fármaco tiene potencial de abuso y dependencia. Ejemplos de otras sustancias controladas de la Lista IV son las benzodiacepinas alprazolam (Xanax) y lorazepam (Ativan). La información para la prescripción de la zuranolona contiene una advertencia de recuadro (la advertencia más importante que puede exigir la FDA). La advertencia afirma que el fármaco “afecta la capacidad para conducir” debido a sus efectos depresores del sistema nervioso central. Se aconseja a los pacientes que no conduzcan ni realicen otras actividades potencialmente peligrosas durante al menos 12 horas después de su administración. Además, los pacientes pueden ser incapaces de evaluar su propia capacidad para conducir o su grado de impedimento.

Antecedentes sobre el tratamiento de la depresión posparto
Las estrategias de tratamiento de la depresión posparto varían según la gravedad de la enfermedad [5,6]. Para los casos de leves a moderados, la consejeria y las terapias conductuales pueden ser suficientes. Cuando se considera el tratamiento farmacológico de la depresión posparto de moderada a grave, generalmente se utiliza un tipo de antidepresivos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Las pacientes graves pueden manifestar pensamientos y comportamientos suicidas, presentar un deterioro evidente de su funcionamiento y, debido a su falta de juicio, pueden ponerse a sí mismas y a los demás (incluidos los niños) en riesgo inminente de sufrir daños. Sin embargo, los ISRS tardan algún tiempo en mejorar los síntomas.

Un medicamento intravenoso para la depresión posparto
El medicamento que se administra por vía intravenosa, brexanolona (Zulresso), fue aprobado por la FDA en 2019, y fue el primer fármaco específico para el tratamiento de la depresión posparto. Su administración consiste en 60 horas de infusiones intravenosas supervisadas y solo el costo de una infusión del medicamento supera los US$35.000. La brexanolona puede causar sedación extrema y pérdida repentina de la conciencia; la duración de su efecto antidepresivo y sus beneficios en comparación con los ISRS no están claros [7].

Tanto la brexanolona como la zuranolona son esteroides neuroactivos moduladores positivos del receptor del ácido gamma-aminobutírico A (GABA_A) (lo que significa que con la ayuda de otras sustancias bioquímicas activa el GABA_A, que inhibe la actividad cerebral).

Zuranolona, una alternativa oral a la brexanolona
La zuranolona, aprobada por la FDA en agosto de 2023, tiene un mecanismo de acción similar a la brexanolona, pero se administra como cápsula oral de 50 mg con alimentos que contienen grasa para facilitar su absorción (el fármaco es liposoluble) [8]. Para los pacientes que responden a la zuranolona, el tiempo de mejoría de los síntomas puede ser más rápido que con el uso de ISRS u otros antidepresivos. El costo de adquisición al por mayor para un ciclo de tratamiento de 14 días es de US$15.900 [9].

La FDA aprobó la zuranolona para la depresión posparto basándose principalmente en los datos de eficacia de dos ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo [10]. En ambos ensayos, el efecto placebo duraba más que el efecto añadido del fármaco. El primer ensayo incluyó a 196 mujeres con un episodio de depresión grave que comenzó entre el tercer trimestre de embarazo y la cuarta semana posparto. Solo se inscribió a pacientes con depresión en curso, confirmada con una escala estandarizada de depresión, y que hubieran dado a luz menos de 12 meses antes [11]. Las participantes con riesgo significativo de suicidio o antecedentes de psicosis, trastorno por consumo de sustancias o apnea del sueño, fueron excluidas del ensayo. Las mujeres que participaron no pudieron amamantar durante el ensayo. Las mujeres podían continuar el tratamiento con otro antidepresivo o con psicoterapia.

El resultado principal fue el cambio en la puntuación, desde el inicio hasta el día 15 (un día después de la última dosis), en la Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton (HAMD-17), una escala de 17 ítems que debe administrar un clínico. Las puntuaciones de esta escala van de 0 (sin signos) a 53 (signos máximos) [12], y una puntuación de 20 o superior indica una depresión de gravedad moderada [13]. A los 15 días, los sujetos que recibieron zuranolona presentaban un descenso promedio de 15,6 puntos respecto a la puntuación inicial de HAMD-17, en comparación con el descenso promedio de 11,6 puntos en las mujeres que estaban en el grupo placebo, una diferencia modesta pero estadísticamente significativa.

En el segundo ensayo participaron 149 mujeres y fue muy similar al primero, tanto en el diseño como en los criterios de inscripción. Las diferencias clave fueron que se utilizó una dosis más baja de zuranolona (de 30 a 40 miligramos al día en lugar de 40 a 50 miligramos al día) y que la inscripción se limitó a mujeres que habían dado a luz menos de seis meses antes. A los 15 días, los sujetos que recibieron zuranolona presentaban una disminución promedio desde el inicio de 17,8 puntos en la puntuación HAMD-17, en comparación con los 13,6 puntos en los sujetos del grupo placebo. Esta diferencia en la mejoría entre los participantes en los dos grupos fue modesta pero estadísticamente significativa.

Los efectos adversos de la zuranolona incluyen hipersomnolencia, sedación, mareos, diarrea y fatiga, según la etiqueta del medicamento [14]. En el ensayo clínico más grande, el 36% de las mujeres tratadas con zuranolona experimentaron sedación o hipersomnia (somnolencia excesiva), en comparación con el 6% de las mujeres en el grupo placebo; el 3% de los sujetos del grupo zuranolona y ninguna del grupo placebo presentaron alteraciones de la memoria. Al igual que con otros antidepresivos, pueden aparecer pensamientos y comportamientos suicidas. Existen dudas sobre la seguridad del uso de zuranolona por personas embarazadas o en período de lactancia, así como preocupación por los síntomas de abstinencia al dejar de tomar el fármaco y la posible dependencia física [15]. Dado que el fármaco puede dañar al feto en desarrollo, quienes lo tomen deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces. Existen datos limitados sobre los posibles efectos adversos de la zuranolona en un niño lactante.

Qué hacer
Si experimenta síntomas de depresión durante o después del embarazo, busque atención médica inmediata porque la depresión grave puede poner en peligro su vida. La decisión de utilizar zuranolona con o sin otras terapias para la depresión posparto, incluyendo otros antidepresivos o consejería y terapias del comportamiento, debe ser consultada y discutida con su médico. Consulte sobre el balance entre los beneficios potenciales de la zuranolona (rápida mejoría de los síntomas de la depresión posparto grave) y sus posibles riesgos, incluyendo la posibilidad de pensamientos y comportamientos suicidas, el riesgo de abuso, el síndrome de abstinencia y de dependencia, y la incapacidad para conducir y realizar otras actividades de la vida diaria que se ven afectadas por la sedación. Dado que muchas personas con depresión posparto tienen hijos, existe una preocupación real sobre si es seguro que alguien que toma este medicamento cuide de los niños.

Es importante destacar que ningún ensayo clínico ha comparado directamente la zuranolona con la brexanolona, otros tipos de antidepresivos, como los ISRS, o la terapia electroconvulsiva, otro tratamiento para la depresión grave. Además, faltan datos sobre la eficacia de la zuranolona después de las seis o siete semanas. La FDA no debería haber aprobado la zuranolona sin exigir que los ensayos clínicos incluyeran grupos de control que recibieran el estándar de atención médica para la depresión posparto [16]. Hasta que se disponga de más datos que informen los debates sobre los posibles beneficios y riesgos de la zuranolona, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen la ha clasificado como No usar durante siete años.