Farmacia

Los gestores de las prestaciones farmacéuticas de las empresas UnitedHealth, CVS y Cigna están utilizando su cuota del mercado e influencia en Washington para expulsar del mercado a una de las palancas clave para la gestión de los precios de la atención médica: las farmacias independientes.

Los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM o pharmacy benefit managers) son los sombríos intermediarios que deciden qué medicamentos puedes comprar, dónde puedes comprarlos y a qué precio —sin revelar lo que cobran a tu empresa de seguros, a tu médico o a tu farmacéutico—. Y, como ha informado la iniciativa “HEALTH CARE un-covered” (“SERVICIOS DE SALUD al descubierto”), los principales gestores de prestaciones farmacéuticas son ahora propiedad de las grandes empresas de seguros.

Los gestores de prestaciones farmacéuticas son un componente poco conocido del permanente y creciente caos que permea el sistema de salud de EE UU, pero su presencia en nuestras vidas es cada vez mayor. Sus prácticas comerciales han generado barreras administrativas y financieras para el acceso a los medicamentos de venta con receta que los pacientes necesitan, a pesar de que los propietarios de las grandes aseguradoras que tienen empresas gestoras de prestaciones farmacéuticas obtienen ganancias récord.

Una nueva norma de la administración Biden puede frenar algunas de las peores prácticas de los gestores de prestaciones farmacéuticas. Pero en respuesta —y para proteger sus márgenes de ganancias— la industria de gestores de prestaciones farmacéuticas/seguros, encabezada por Optum de UnitedHealth, Express Scripts de Cigna, y Caremark de CVS, han lanzado un ataque frontal contra las farmacias independientes, al reducir las tasas de reembolso. Muchas de las farmacias comunitarias se están viendo obligadas a cerrar. Cuando estén fuera del juego, los gestores de prestaciones farmacéuticas podrán dirigir a los pacientes a sus propias farmacias más fácilmente, incluyendo a las compras por correo y, al menos en el caso de Cigna, a las grandes empresas que son propiedad de inversionistas (como Walgreens), con las que han llegado a acuerdos.

El año pasado, el fiscal general republicano de Ohio, Dave Yost, dijo [1] que “los gestores de prestaciones farmacéuticas son gángsters modernos” y que “fueron diseñados para proteger y negociar en nombre de los empresarios y los consumidores, después de que las grandes empresas farmacéuticas fueran criticadas por poner precios excesivos a los medicamentos, pero en su lugar han destruido completamente la transparencia, y conspirando en las sombras para controlar los precios de los medicamentos en todos los sectores del mercado”.

Al tomar acciones que expulsan a las farmacias independientes del mercado, las grandes aseguradoras pueden hacer que los precios de los medicamentos sean aún menos transparentes, lo que se traduce en mayores costes para los estadounidenses y en la monopolización del mercado farmacéutico, de la misma manera que ya han monopolizado las prestaciones farmacéuticas.

Tan solo en el último año, más de 300 farmacias independientes han cerrado. (La última farmacia independiente en mi ciudad de Brattleboro, Vermont, cerró en enero de 2023 [2], culpando al “caos y los caprichos del mundo farmacéutico”). Mientras tanto, los gestores de prestaciones farmacéuticas contribuyen cada vez más a los ingresos y ganancias de UnitedHealth, Cigna y CVS, que en conjunto controlan el 80% del mercado de gestores de prestaciones farmacéuticas. El gasto farmacéutico total que controla OptumRx, de UnitedHealth, por ejemplo, creció casi un 30% en un solo año, hasta US$159.000 millones, según informó recientemente la empresa [3]. Evernorth, de Cigna, experimentó un crecimiento del 9% [4]. CVS no informa sobre sus ingresos a través de Caremark por separado, pero CVS disfrutó de un crecimiento global del 73% en ingresos operativos en 2023 [5]. Entre las tres, gastaron US$12.000 millones en recomprar sus acciones en 2023.

Denise Conway es propietaria de una farmacia independiente en Ohio. Destaca una de las principales ventajas de las farmacias independientes: el trato humano que tienen con los pacientes, en contraposición a una empresa sin rostro. “Las farmacias independientes tienen la capacidad de contestar al teléfono”, dice Conway. “Nuestro teléfono suena sin parar porque atendemos físicamente. Tenemos a alguien con quien hablar cara a cara y de persona a persona. Las farmacias independientes tienen cuentas de cobro; la gente no tiene que pagar de inmediato si no tiene el efectivo a la mano”.

En las farmacias de venta por correo y de cadena, señaló Conway, “la gente tiene que esperar horas, días y semanas para que le surtan los medicamentos. Si esperas días o semanas, estás en una situación de vida o muerte. Si nosotros no podemos surtir una receta rápidamente, estamos en contacto por teléfono con ese paciente para preguntarle si debemos transferirlo a otro lugar, sabiendo que estamos tratando con la vida de una persona”, afirmó.

El meollo de la crisis a la que se enfrentan las farmacias independientes es un problema conocido como tarifas de remuneración directa e indirecta, que los gestores de prestaciones farmacéuticas cobran a las farmacias. Las tarifas de remuneración directa e indirecta están vinculadas al complejo sistema de reembolsos que hace tan difícil determinar el coste real de un medicamento de venta con receta, y hasta este año las han cobrado los gestores de prestaciones farmacéuticas después de la venta, y los cobros se hacen en función de métricas de rendimiento de las farmacias que son muy subjetivas y que determinan los gestores de prestaciones farmacéuticas sin que nadie los controle. Este año, se ordenó que las tarifas de remuneración directa e indirecta se cobraran en el punto de venta, generando cierta previsibilidad, pero no se prohibieron por completo, lo que significa que las tasas de reembolso para las farmacias siguen fluctuando desenfrenadamente, de ahí el cataclismo financiero al que se enfrentan las farmacias independientes.

Entre 2010 y 2020, las tarifas de remuneración directa e indirecta aumentaron un 107.000% [6]. De 2020 a 2021, aumentaron otro 33% hasta que, en total, las tarifas de remuneración directa e indirecta alcanzaron los US$12.600 millones. Ese año, solo los ingresos operativos de UnitedHealth fueron de US$23.000 millones [7]. En conjunto, las tres empresas matrices de los gestores de prestaciones farmacéuticas tuvieron un ingreso operativo de más de US$40.000 millones. No se necesario que haya tarifas de remuneración directa e indirecta para que los gestores de prestaciones farmacéuticas sigan existiendo, pero contribuyen sustancialmente a sus ganancias.

En los últimos meses, una farmacia independiente, Osterhaus Pharmacy, de Iowa, demandó a los principales gestores de prestaciones farmacéuticas por las tarifas de remuneración directa e indirecta. En su demanda contra UnitedHealth, declaró: “Esta consolidación vertical le ha venido muy bien a OptumRx. Ahora controla no solo los precios de los medicamentos, la selección de los medicamentos cubiertos por los Planes de la Parte D de Medicare, y la selección de los proveedores de servicios de farmacia en cada red de la Parte D; OptumRx también controla el acceso de casi una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare que están inscritos en planes afiliados a gestores de prestaciones farmacéuticas”.

Matthew Seiler, consejero general de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (National Community Pharmacists Association) [8], explicó a la iniciativa “HEALTH CARE un-covered” que “las tarifas de remuneración directa e indirecta crearon esta enorme caja negra. Nadie sabía realmente qué ocurría con ese dinero, salvo los gestores de prestaciones farmacéuticas y su empresa matriz. ¿Quién se beneficia de ello? Está claro que ninguno de nosotros, los que estamos asegurados no hemos experimentado una reducción en el precio de los seguros. Y no es que los precios de los medicamentos hayan bajado gracias al comportamiento de los gestores de prestaciones farmacéuticas: la insulina está por las nubes, por ejemplo. Los gestores de prestaciones farmacéuticas están obteniendo mucho dinero”.

Con la nueva norma, las tarifas de remuneración directa e indirecta se han trasladado al punto de venta —la administración Biden se negó a prohibirlas por completo— y ahora hay más transparencia en cuanto al precio. ¿Cuál es el resultado? “Los gestores de prestaciones farmacéuticas están reduciendo considerablemente las tasas de reembolso”, dijo Seiler. “Lo que ahora están intentando es expulsar del mercado a las farmacias independientes, dirigiendo a los pacientes a sus propias farmacias para así volver a tener la caja negra”.

La caída de los porcentajes de reembolso y las consiguientes dificultades financieras de las farmacias independientes que quedan en el mercado ponen de relieve por qué es tan importante que el Congreso ponga freno a los gestores de prestaciones farmacéuticas antes de que las farmacias independientes dejen de ser una opción para los pacientes. En julio de 2023 [9], el Comité de Finanzas del Senado aprobó una ley que prohibiría la fijación de precios diferenciales para los gestores de prestaciones farmacéuticas en el programa Medicaid. Bajo la fijación de precios diferenciales, los gestores de prestaciones farmacéuticas proporcionan reembolsos más bajos a las farmacias que lo que se cobra a Medicaid. (Esta fue una práctica cuyo costo para el programa Medicaid de Ohio fue de más de US$220 millones en 2017, según una auditoría de 2018 [10]). La legislación también incluyó disposiciones que someten a los gestores de prestaciones farmacéuticas a una transparencia adicional en los precios de los medicamentos.

Pero recientemente, en lugar de incluir esta legislación en el compendio de proyectos de ley de financiación federal de aprobación obligatoria, se abandonó en la última ronda después de que los gestores de prestaciones farmacéuticas invirtieran US$50 millones en cabildeo, como informó The Lever [11]. Los farmacéuticos afirmaron que la falta de acción provocaría más cierres [12].

El presidente del Comité de Finanzas del Senado, Ron Wyden (demócrata de Oregón), y el miembro de mayor rango, Mike Crapo (republicano de Idaho), trataron de incluir la legislación en un nuevo proyecto de ley de financiación que debe ser aprobado esta semana para evitar un cierre parcial del gobierno el próximo fin de semana. El pasado jueves celebraron una rueda de prensa para pedir la aprobación inmediata de sus reformas.

“La reforma de los gestores de prestaciones farmacéuticas llegó ayer”, dijo Wyden [13]. “Ya es hora de tomar medidas enérgicas contra las prácticas turbias de estos intermediarios farmacéuticos que aumentan los precios de los medicamentos para los consumidores y amenazan a las farmacias de Oregón y de todo el país. Trabajaré sin descanso para que se logre lo antes posible”.

Sin embargo, los esfuerzos bipartidistas en la Cámara y el Senado para incluir disposiciones de reforma para los gestores de prestaciones farmacéuticas en el proyecto de ley de financiación fracasaron cuando los líderes del Congreso no pudieron ponerse de acuerdo sobre el alcance de las reformas. El próximo impulso se producirá a finales de este año, probablemente durante la sesión del Congreso que se efectuará después de las elecciones del 5 de noviembre.

Chapman, farmacéutico independiente, dijo que las acciones de los gestores de prestaciones farmacéuticas demuestran que se requiere una reforma. “Tenemos que recuperar la transparencia y el juego limpio, y deshacernos de estos incentivos ávidos de dinero que realmente están poniendo nuestro sistema de salud en riesgo”.