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Investigaciones

Reflexiones acerca de la introducción de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en España
Grupo de trabajo Justícia i Salut (Comisión Ètica i Medicaments de Justícia i Pau Barcelona y Plataforma NoGracias Catalunya)
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En cumplimiento con el acuerdo del  Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de España, durante el año 2008, se introdujo la aplicación sistemática de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VVPH)  en la franja  de población de chicas pre-adolescentes.  Durante el curso escolar 2011-2012 la población estimada de chicas, entre 11 y 14 años, a vacunar  con tres dosis de VVPH fue de 211.593. El total de dosis administradas, a cargo del erario público fue de 149.593, con una cobertura de vacunación del 70,8% [1].

No es nuestra intención discutir aquí la base científica que sustenta la eficacia de las VVPH (esencialmente los ensayos clínicos). Los estudios llevados a cabo demuestran su eficacia en la prevención de la infección de ciertos tipos de VPH (el 16, 18 a los que cabe añadir el 6 y 11 en el caso de Gardasil®) y lesiones pre-cancerosas asociadas en aquellas mujeres que no han estado expuestas previamente a los tipos de VPH frente a los cuales protege la vacuna [2, 3]. Aún así, su introducción en el calendario vacunal suscita algunas o reflexiones  que consideramos oportunas:

Cambio de percepción de la infección del VPH y  el Cáncer de cuello de útero: La tasa  de incidencia del cáncer de cuello de útero (CC) ha disminuido consistentemente en todos los países desarrollados desde los años cincuenta del pasado siglo, gracias al cribado citológico (técnica de Papanicolaou) y a la detección y tratamiento precoz de las lesiones-precancerosas [5]. Esto ha sido posible  también en países donde el cribado es oportunista (no reglado), como España, donde la cobertura de la citología oscila, según regiones, entre el 59 y el 86% en mujeres de 18 a 65 años.

La principal desventaja de la citología, además de los costos inherentes a la obtención y procesamiento de la muestra, es su baja sensibilidad (detecta menos del 60% de las lesiones), lo que se compensa mediante su  repetición periódica. Además, la incidencia de este tumor en países de alta renta está fuertemente influenciada por las condiciones socio-económicas [6,7], que condicionan el acceso a la citología especialmente cuando esta es oportunista.

A pesar de estas limitaciones, actualmente entre las mujeres españolas el CC ocupa el onceavo lugar de todos los tumores malignos (1.948 casos nuevos al año) y la quinceava causa de muerte de origen canceroso,  (712  muertes al año), con una tasa de defunción de 3,2 por 100.000 mujeres. Si comparamos estas cifras y tendencias con el cáncer de mama (13% de los tumores malignos y 1ª causa de cáncer en mujeres españolas, con una  incidencia bruta de 14.934 casos nuevos cada año, representando el 16% de las causas de mortalidad, lo que supone un total 5677 muertes atribuibles al año [8]) puede concluirse que el CC no es un problema emergente de salud pública sin alternativas preventivas. En términos porcentuales, la introducción de la vacuna anti-VPH podría prevenir potencialmente hasta el 70% de los CC [2,3], y según estudios recientes, hasta podría llegar al 80% [9], al margen del impacto que pueda tener en otros tumores asociados al VPH mucho más raros (pene, ano, vagina, vulva y parece que algunos tipos histológicos de la orofaringe [10]).

Paralelamente,  junto con la aparición de las VVPH, se ha producido un cambio radical en la percepción de la infección del VPH. Esta infección era hasta hace bien poco irrelevante a nivel de manejo clínico y solo revestía cierto interés epidemiológico, dada su ubicuidad. Es lo que se ha llamado  la “VPHización” de nuestra sociedad, que ha  abonado el terreno para que la vacuna tenga una gran aceptación. Ciertamente, la infección por el VPH es causa necesaria, pero ni mucho menos suficiente para producir algún tipo de patología cancerosa. Lo que era un factor de riesgo se ha transmutado en  patología,  jugando con el equívoco entre infección y enfermedad. Este fenómeno es especialmente relevante si tenemos en cuenta que hasta el 80% de las mujeres en países desarrollados estarán infectadas por el VPH en un momento u otro,  y que el 98% de estas infecciones se resolverán espontáneamente y no producirán ningún proceso patológico relevante [11,12].  Finalmente, se ha transmitido el mensaje que se trata de una “vacuna contra el cáncer”, que  crea grandes expectativas  y que parece no aceptar matices.

Fundamentos de la introducción de la VVPH: Las limitaciones del cribado tradicional del CC y las lesiones pre-cancerosas justifican en gran medida la introducción de la VVPH, en detrimento de la generalización y sistematización de la citología en toda la población. Con el propósito de refrendar su introducción, se realizan análisis de coste-efectividad dada la imposibilidad de comprobar el impacto real de la vacuna en una enfermedad con una historia natural de veinte o más años.

El análisis de coste-efectividad se basa en modelos matemáticos basados en la evolución epidemiológica futura del CC y los costes de tratamiento y prevención secundaria bajo ciertos supuestos (cobertura general de la vacuna, duración de la inmunidad a largo plazo y aplicación sistemática del cribado citológico, aún necesario en mujeres vacunadas). El análisis de coste-efectividad incluye también el ahorro derivado de las intervenciones invasivas que finalmente resultan innecesarias según los resultados de la citología (p.e. biopsias o conizaciones evitadas con su morbilidad asociada) y no solo el ahorro en tratamientos o vidas salvadas a través de la prevención primaria del CC. Los resultados se basan en supuestos no comprobables o que no se ajustan a la realidad actual, como garantizar que se modificarán los protocolos de realización de la citología y elude posibles escenarios, como el efecto que pueda producir la relajación inducida respecto a las conductas de riesgo en salud sexual y reproductiva [13].

Así mismo, los supuestos que se realizarán menos citologías y un número menor de operaciones invasivas, si bien son razonables, nada  garantiza que lleguen a cumplirse en entornos donde el cribado es oportunista (no hay regulación oficial). Hay que añadir que en los nuevos protocolos de cribado en mujeres vacunadas, se debe contemplar también la inclusión  del test diagnóstico de la infección del VPH como una herramienta adicional para aumentar su sensibilidad, con su coste añadido.  Finalmente, el coste-efectividad depende del precio al cual se adquiera la vacuna sujeto a un cálculo especulativo.

Opacidad y sesgos en el proceso de licitación de la VVPH: La rapidez con la que se tomó la decisión para incluir la vacuna contra el VPH en el calendario vacunal en España, y por extensión en la mayoría de países de alta renta a pesar de que el debate científico y político sobre su necesidad aún no estaba cerrado, sugiere una falta de transparencia y una presión activa a favor de su introducción.

Esta introducción ha sido posible por la opacidad en el proceso para establecer el precio y la inclusión final en la cartera de medicamentos subvencionados por el erario público (algo que no es particular de las VVPH). Esto es aún más relevante cuando esta decisión implica su irreversibilidad, ya que su eficacia y coste-efectividad citados se basan en conseguir una amplia cobertura de las próximas generaciones, además que por razones de equidad resultaría difícilmente justificable dar marcha atrás, se vería más como otro recorte social y no como  una reasignación más justa y eficiente de los recursos públicos disponibles, y crearía desconfianza entre la población. Una decisión de este tipo con consecuencias a largo plazo hubiera merecido un mayor consenso y debate, nada baladí en el actual contexto de crisis (no previsto en el 2008), en que el sistema sanitario se ve obligado a sostener este programa vacunal y recortar en prestaciones y servicios más prioritarios.

El papel de las compañías farmacéuticas en el proceso de licitación: Algunos autores han denunciado la intervención directa de las compañías farmacéuticas para la promoción de la vacuna a través de la creación de este estado de opinión, con criterios de mercado y oportunidad [14], acompañado de una falta de monitorización independiente de los efectos adversos a medio y largo plazo [15], que podría finalmente haber decantado la balanza de riesgos y beneficios en contra de la introducción de la vacuna.  Al final, el precio está fijado según un criterio de maximización del beneficio, justificado en los modelos citados, favorecido por el principio de que el sistema sanitario público debe asegurar la accesibilidad a la población beneficiaria de cualquier avance significativo en el tratamiento o prevención de una enfermedad. Pero este principio tiene un lado perverso, al ofrecer márgenes de beneficio que escapan a un control racional o a un simple ajuste de mercado al beneficiarse de fondos públicos, y además solo es asumible para un reducido número de países.  Con los importantes beneficios que obtienen las compañías farmacéuticas en primera instancia, también se desincentiva la necesidad de ofrecer la vacuna a otros países con renta media.  Para hacerlo más comprensible, en Brasil, si la vacuna no alcanzase un precio por debajo de los 25 dólares, le seguirá siendo más beneficioso planificar un buen programa de cribado [16], o en la República Sudafricana, los precios deberían descender como mínimo un 60% [17].

Otro aspecto que beneficia claramente los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas,  es la influencia de los líderes de opinión en este ámbito. El peso de los científicos con reconocida trayectoria es muy importante en la toma de decisiones en política sanitaria cuando las evidencias son aún limitadas (como en otros ámbitos), de manera que puede decantarla en uno u otro sentido. Este hecho es de entrada positivo y necesario. El problema se plantea cuando los líderes en este campo concreto manifiestan explícitos conflictos de interés, declarados en las publicaciones científicas que suscriben (pertenencia a comités rectores o asesores de firmas farmacéuticas o financiamiento de estudios propios por parte de ellas), sin que esta revelación y el posible sesgo en el asesoramiento tenga consecuencias prácticas a la hora de influir en el debate político-sanitario y en la toma de decisiones.

Percepción de la VVPH entre los profesionales de la salud: Desde la  perspectiva  de algunos sectores de  profesionales de la salud, en los que finalmente recae la información y administración de la vacuna, existe cierta perplejidad por la rapidez con que se ha tomado la decisión de introducir la vacuna por delante de otras medidas sanitarias percibidas como más prioritarias por parte de la población y de los mismos profesionales, pero que no vienen respaldadas por ninguna presión publicitaria (atención psicológica, salud buco-dental, podología, prótesis auditivas etc).

La falta de voluntad para crear un espacio de reflexión profundo ha provocado que la implantación de la vacuna sea percibida como una imposición de dudoso fundamento, en parte por la falta de información al personal sanitario, y por la falta de consenso en los mensajes que se transmiten a la población. Esto ha derivado en una desinformación entre los ciudadanos respecto a la necesidad y la conveniencia de la vacuna, el descontrol de su administración en el sector privado, precisamente el más vulnerable a las presiones comerciales y en el que se indica con frecuencia la vacuna más allá de las recomendaciones formales. Las competencias de los profesionales de la salud en este ámbito no se limitan en administrar o no la vacuna, sino en educar en la salud, y difícilmente lo pueden llevar a cabo cuando desde otras instancias sanitarias se transmiten mensajes reduccionistas, contradictorios o equívocos sobre la infección del VPH y sus riesgos implícitos (por ejemplo, la relajación en las conductas de riesgo de salud sexual y reproductiva).

Equidad global de la introducción de las VVPH: En otro orden de cosas y desde una perspectiva global, el 80% de los casos de CC (unos 500.000 al año), acontecen en países de baja renta (PBR) donde representa la primera (África) o segunda causa (América Latina) de muerte de origen oncológico en mujeres [18]. Este hecho está estrechamente relacionado con la inaccesibilidad o inexistencia de programas de cribado contra el CC en PBR. Por ejemplo, en Austria más del 80% de las mujeres han sido correctamente cribadas a lo largo de su vida, mientras que en Etiopía o Bangladesh este porcentaje es menor al 1% [19, 20]. Una gran mayoría de estos casos, no podrán ni tan siquiera diagnosticarse con cierta antelación, ni tampoco habrá acceso a un tratamiento adecuado, por lo que la mortalidad específica del CC es también mucho más elevada respecto a países de alta renta. En este contexto, la vacuna sí daría respuesta a un problema de salud pública acuciante para el cual no existen alternativas eficaces.

Este hecho contrasta con su elevado precio (300-400 euros la vacunación completa por individuo, (aunque para las administraciones sanitarias de nuestro país puede verse reducido entre un 30-45%), que supera con creces el gasto en salud por cápita de muchos países.

La vacuna contra el VPH pone en evidencia la lamentable lógica del sistema actual de incentivos para la innovación biomédica, que o bien no produce tratamientos o vacunas contra enfermedades que no son rentables económicamente (enfermedades olvidadas), o bien cuando las produce están dirigidas a mercados atractivos, con precios elevados que los convierten en inasequibles a corto y medio plazo, precisamente allí donde son más perentorios (países de mediana y baja renta).

Ciertamente, como ha pasado con otras vacunas y tratamientos (anti-neumocócica, antiretrovirales, etc.), la vacuna anti-VPH está en el portafolio de la Global Alliance for Vaccine Immunisation (GAVI, www.gavialliance.org) y otras organizaciones para promover su introducción en estos países, a través de acuerdos con las firmas farmacéuticas para que la ofrezcan a precios asequibles [20]. Pero estas acciones van siempre a remolque de la introducción en países de alta renta y en las poblaciones privilegiadas de los países de media y baja renta a través del sector privado, y cuando el mercado global ya ha satisfecho sus expectativas comerciales.

Además, esta introducción está sujeta a ensayos clínicos y estudios para adecuarla a estos contextos (p.e. que se adapte su administración a los programas extendidos de vacunación,  en poblaciones con elevada prevalencia del VIH, diferente distribución de genotipos de VPH, etc.), que no constituyen una prioridad en los planes de desarrollo de las VVPH. Es importante señalar que la sostenibilidad de esta ayuda es problemática, ya que los países de baja renta difícilmente podrán sostener los programas vacunales si se cancela esta ayuda externa.

Conclusión
El escenario descrito poco tiene que ver con el que motivó el desarrollo e introducción de las que podríamos llamar vacunas históricas, con una acción directa sobre la causa-efecto muy eficaz y sin alternativas, y que han permitido la erradicación o control de enfermedades otrora devastadoras, especialmente en edades infantiles (viruela, poliomielitis, sarampión, etc.).

En este sentido, a la vacuna contra el VPH se la ha calificado como la primera vacuna post-moderna: previene pero no acaba de prevenir, y abre  la posibilidad de nuevas generaciones de vacunas que abarquen más genotipos, que incluye también los tests diagnósticos de la infección del VPH, y con una natural evolución que llevará a introducirla en franjas de la población cada más amplias (incluyendo hombres para inducir un efecto de herd immunity[21]) aumentando la cuota de mercado y las posibilidades comerciales. Finalmente, se puede concluir que  la decisión de introducir la vacuna contra el VPH en el calendario vacunal recae en una zona de sombra,  en que si bien puede resultar razonable, podría aducirse  lo contrario o como mínimo justificar cierta prudencia y posponer esta medida hasta obtener más evidencias que la justifiquen o aseguren un escenario más favorable (precios más asequibles, protocolos de cribado mejor establecidos, más evidencias científicas sobre la inmunidad a largo plazo etc.), teniendo en cuenta que existe una alternativa que se ha demostrado eficaz en la prevención del CC (la citología sistemática) y, repetimos, que no se trata de una emergencia de salud pública en países desarrollados.

La historia justo empezada de la vacuna  contra el VPH es un paradigma de la manera cómo funciona la innovación y la política sanitaria a nivel local y global. A partir de estas reflexiones, solo cabe desear que las VVPH tengan un impacto positivo como respalda hasta  ahora la evidencia científica en sus resultados intermedios, sea accesible allí donde sí que es objetivamente necesaria  y sobretodo preserve el principio hipocrático  primum non nocere,  (yno solo a nivel de salud individual).

Referencias
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