Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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AGENCIAS REGULADORAS Y POLÍTICAS
Investigaciones
Las decisiones sobre los medicamentos esenciales de la OMS deben someterse a un mayor escrutinio.
(Decisions on WHO’s essential medicines need more scrutiny)
Barbui C, Purgato M
BMJ 2014;349:g4798
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4798
Resumido por Salud y Fármacos
La OMS produjo su primera lista de medicamentos esenciales en 1977 en respuesta a una solicitud de ayuda de los estados miembros para seleccionar y comprar los medicamentos necesarios para afrontar sus problemas prioritarios de salud [1,2]. La lista incluía 208 productos que fueron seleccionados en base a su eficacia, seguridad, disponibilidad, facilidad de uso en contextos diferentes, costo-efectividad en relación a otras terapias y necesidades de salud pública [1]. Un comité de expertos de la OMS ha ido actualizando esta lista cada dos años.
La lista no incluye todos los medicamentos eficaces, ni los últimos medicamentos, ni siquiera todos los medicamentos que se necesitan en un país; sirve más bien para determinar las necesidades mínimas de un sistema de salud básico. La OMS sugiere que los medicamentos que están incluidos en la lista deben estar disponibles en cualquier sistema de salud en todo momento, en cantidades y dosis adecuadas, con garantías de calidad y a un precio que la comunidad o el individuo pueden pagar [2]. Los países no tienen obligación de adoptar la lista, pero ha servido como guía para que las autoridades nacionales o estatales desarrollen su propia lista, y ha contribuido a promover el desarrollo de políticas de medicamentos e iniciativas de acceso [1]. Sin embargo, nuestra revisión de los medicamentos para los trastornos mentales cuestiona como se toman las decisiones sobre los medicamentos que deben incluirse.
Para ser incluido en la lista
Las normas para decidir los productos que se incluyen en la lista han ido cambiando con el tiempo. Al principio un comité de expertos decidía lo que debía incluirse; pero en 2002, en respuesta a cuestionamientos metodológicos [3], se implementó una forma más sistemática de evaluar la evidencia [4]. Los cambios a la lista responden a las solicitudes que hacen los departamentos de la OMS u organismos externos a la misma, como centros académicos o agencias públicas o privadas. La OMS establece el tipo de información que se debe incluir en la solicitud, que incluye detalles básicos sobre el medicamento, su disponibilidad, los permisos de comercialización, su utilización, detalles sobre el que hace la solicitud, y un resumen de su efectividad comparada con otros tratamientos, su seguridad y costo-efectividad [Nota del Editor: el articulo original incluye la lista completa]. Un comité de expertos nombrado por la Directora General de la OMS se reúne cada dos años para revisar las solicitudes y decidir qué medicamentos se van a incluir y cuales se van a eliminar [1]. Los informes de este comité se publican como parte de la serie de informes técnicos de la OMS.
Las decisiones sobre los medicamentos que se deben incluir son difíciles y son susceptibles de ser influenciadas por conflictos de interés más que por la necesidad o la evidencia existente. Estudiamos si las solicitudes de inclusión de los medicamentos antipsicóticos o de los antidepresivos a partir de 1977 cumplieron los requisitos de loa OMS. Los medicamentos para los problemas mentales representan un caso interesante porque durante los últimos 35 años se han comercializado varios tratamientos, y se han hecho ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas, sin embargo la calidad de la evidencia sigue siendo preocupante.
Solicitudes para los trastornos mentales
Entre 1977 y 2013 la OMS recibió 19 solicitudes de inclusión de antipsicóticos o de antidepresivos. Como los detalles de las solicitudes que se hicieron antes del 2002 no estaban disponibles, solo revisamos 14 solicitudes. Los medicamentos involucrados fueron los antipsicóticos clozapina, aripiprazole, risperidona y ziprasidone y los antidepresivos clomipramina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, y todos los inhibidores de la reabsorción de la serotonina. En el caso de algunos medicamentos hubo varias solicitudes de inclusión. Solo una de las solicitudes fue elaborada y presentada por un departamento de la OMS. Tres fueron encargadas y apoyadas por la OMS, pero la solicitud la realizó un organismo externo a la OMS.
Calidad de la evidencia
Cuatro solicitudes incluyeron una revisión sistemática de la evidencia, solo una solicitud evaluó la información teniendo en cuenta la población específica a quién iba dirigido el medicamento. Diez solicitudes presentaron datos comparativos entre el medicamento y otro producto activo o placebo. Cuatro de las 14 solicitudes incluyeron un resumen cuantitativo del efecto del tratamiento e información de costo-efectividad. Solo dos solicitudes evaluaron la calidad de la información presentada. Se desconocen las razones por las que se decidió incluir a la risperidona y no a otro antipsicótico (o a todos) de segunda generación.
Hallazgos recientes indican que otros antipsicóticos de segunda generación pueden ser igual o más efectivos que la risperidona [5] y apoyan la incertidumbre sobre su inclusión en la lista. En total se presentaron tres solicitudes para la inclusión de la risperidona, y el contexto en que se aprobó su inclusión puede entenderse a partir de los informes de los comités de expertos. Uno de los miembros del comité criticó una de las solicitudes presentadas en el 2013 por omitir más de una revisión sistemática relevante. Otro revisor destacó la falta de referencia a uno de los estudios independientes y prácticos que se había realizado hasta esa fecha en relación a antipsicóticos de segunda generación [6]
Preguntas acerca de las aplicaciones y las decisiones
Nuestra revisión de las solicitudes de fármacos antipsicóticos y antidepresivos no se puede utilizar para sacar una conclusión general acerca de la calidad de todas las solicitudes presentadas a la OMS. Sin embargo, creemos que pone de relieve algunas cuestiones importantes. El estándar de calidad de las solicitudes fue baja y los solicitantes interpretaron los requisitos de la OMS a la ligera. Omitían la mayor parte de la información necesaria para tomar una decisión basada en la evidencia. Se desconocen las razones por las que se aceptó y tomó en consideración información de baja calidad.
La OMS podría rechazar las solicitudes cuando están incompletas y falta información básica. La consideración de solicicitudes de poco valor es una pérdida de tiempo, sino que se sobacal la relevancia de la lista para los pacientes, médicos, responsables políticos, las empresas farmacéuticas y los sistemas de salud. Si se consideran las solicitudes de poco valor hay una posibilidad de que se prioricen medicinas que tienen un valor limitado y se pase por alto los que realmente aportan valor añadido. No se sabe si la elevada proporción de rechazos se relaciona con la baja calidad de las solicitudes. En tres casos, el comité de expertos estuvo en desacuerdo con la recomendación del departamento de salud mental de la OMS, pero de nuevo no está claro si se debió a la presentación de información deficiente.
Hay que mejorar
La lista de medicamentos esenciales de la OMS tiene que reformarse. La mayoría de las solicitudes que revisamos eran espontáneas, es decir no las había solicitado la OMS, y no está claro si la OMS tiene un plan estratégico a largo plazo para la lista o si lo que hace es evaluar todas las solicitudes que le presentan. Actualmente, la OMS no reporta los posibles conflictos de interés de los solicitantes. Esto es sorprendente, dado que este tipo de declaraciones son bastante estándar en la mayoría de las áreas de toma de decisiones de la medicina moderna, y la OMS debe tener claridad en el manejo de los conflictos de intereses para tomar las decisiones sobre la construcción de la lista. La ausencia de estos procesos para establecer la lista de medicamentos esenciales es incoherente con que la OMS requiera un enfoque estructurado y transparente para el desarrollo de las guías clínicas basadas en la evidencia. La adopción de un procedimiento estandarizado y metodológicamente adecuado reforzaría e incrementaría la validez de la lista.
El desarrollo de las guías clínicas de la OMS se hace siguiendo las recomendaciones GRADE (clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación) [7]. Estas ayudan a los usuarios a describir la evidencia y evaluar su calidad en forma ordenada y transparente. GRADE también debe utilizarse siempre, cuando corresponda, en las solicitudes de inclusión en la lista de medicamentos esenciales, y el comité de expertos no debe tener en cuenta las solicitudes que no se adhieran a los estándares de presentación de informes. Esto aseguraría que los solicitantes buscaran la mejor evidencia para una población específica de pacientes, informaran sobre su calidad, y produjeran estimaciones absolutas y relativas de los efectos del tratamiento en la salud.
Pero GRADE por sí solo no es suficiente. La OMS podría ser más proactiva y específica acerca de lo que quiere para los pacientes, o de un medicamento específico. Esto puede significar que en algunos casos se tenga que elevar el listón de calidad de la evidencia. Por ejemplo, uno de los temas que están sido debatidos a nivel internacional entre las agencias reguladoras, por ejemplo la EMA, en el área de los trastornos psicóticos, es si la evidencia sobre un nuevo antipsicótico deben presentarse contra placebo o con comparadores activos, o sólo contra los antipsicóticos ya incluidos en la lista [8 9]. La OMS también podría estipular los resultados que está más interesada en evaluar, de forma que los solicitantes estén obligados a buscar y analizar la literatura relevante.
Desde el punto de vista global, GRADE no incluye toda la información relevante [10]. La OMS podría mejorar los reportes desarrollando plantillas para la presentación de resultados en las que se indique cómo, los valores, las preferencias, las cuestiones de viabilidad, y otras consideraciones que deban ser analizadas y reportadas.
Para lograr estas mejorías en las solicitudes, la OMS debe requerir un formato PICO (población, intervención, las comparaciones y resultados). También podría desarrollar aplicaciones específicas que indiquen la población objetivo, los grupos de comparación necesarios (placebo, comparadores activos ya incluidos en la lista, otros comparadores activos), y los resultados pertinentes [Nota del Editor: el artículo original incluye el detalle]. Los solicitantes también deben estar obligados a declarar qué medicamentos de la lista podrían ser reemplazados por el medicamento que proponen y justificar la elección. Esto pondría de relieve las ventajas comparativas y los inconvenientes de los fármacos nuevos y existentes. No es sólo la calidad de las solicitudes lo que necesita una reforma. El comité de expertos de la OMS debe desarrollar mecanismos para mejorar la claridad de la presentación de los informes de sus análisis y decisiones. Actualmente, las razones para aceptar o rechazar un medicamento se reportan narrativamente en publicaciones de la OMS, pero este texto no aclara los motivos por los que se toman las decisiones. Una plantilla más estructurada representaría un gran paso adelante en términos de coherencia y transparencia, y ayudaría a asegurar la continuidad en el éxito de la lista de medicamentos esenciales.
Referencias