ECONOMÍA Y ACCESO

Precios

El precio de unirse al club de países de renta media: la reducción del acceso a la innovación médica (The price of joining the middle income country club: reduced access to medical innovation)
Rius Sanjuan J, Malpani R
BMJ, 10 de octubre de 20 14
http://blogs.bmj.com/bmj/2014/10/10/judit-rius-sanjuan-and-rohit-malpani-the-price-of-joining-the-middle-income-country-club/
Traducido por Salud y Fármacos

Cuando la gente piensa en la ayuda médica humanitaria, suele asociarla a zonas de guerra y desastres naturales, y su premisa es que las necesidades médicas más importantes se concentran en los países más pobres del mundo. Esto en general es correcto, pero no del todo.

Si bien las necesidades de los países de bajos ingresos siguen siendo enormes, hay grandes poblaciones –y van en aumento- que están excluidas del acceso a la salud. Entre los excluidos ahora figuran los residentes de los países clasificados como países de medianos ingresos (MIC). Este cambio presenta enormes desafíos, particularmente en el acceso a los medicamentos nuevos que salvan vidas y a las vacunas para enfermedades que afectan desproporcionadamente a las poblaciones pobres y marginadas.

La organización en la que trabajamos, Médicos Sin Fronteras (MSF), una entidad que proporciona ayuda médica de emergencia a las personas en necesidad aguda, invierte la mayor parte sus recursos en países clasificados como economías de bajos ingresos. Pero más de la mitad de los países donde ahora tenemos programas se clasifican como economías de renta media (o alta). Estos programas van desde respuestas a emergencia a corto plazo, por ejemplo, después que el tifón Haiyan del año pasado en las Filipinas; a las ayudas urgentes para los refugiados en Irak, Jordania y el Líbano; a los programas de tratamiento de enfermedades crónicas y olvidadas en la India y Sudáfrica.

Hoy en día, hay más de 100 economías diversas que se clasifican como países de medianos ingresos. En ellos residen cerca de 5.000 millones de las 7.100 millones de personas que hay en el mundo, incluyendo a más de tres cuartas partes de las personas más pobres del mundo, que viven con menos de US$2 por día, en gran parte debido a enormes y crecientes niveles de desigualdad.

Sin embargo, la mejora en los indicadores económicos que hace que un país entre en el club de los países de medianos ingresos a menudo impide que esos países puedan acceder a medicamentos y vacunas a los precios más bajos, debido a los precios diferenciados y otras estrategias de segmentación de mercado que utilizan las empresas farmacéuticas y, cada vez más, los donantes, los gobiernos y las organizaciones internacionales. En muchos países de ingresos medios, los gastos en salud son principalmente gastos de bolsillo, por lo que muchas personas pobres y marginadas tienen poco o ningún acceso a la atención.

Un buen ejemplo del problema proviene de muchas de las nuevas y más caras vacunas, como la vacuna neumocócica conjugada (PCV) contra la neumonía, la vacuna del rotavirus contra la diarrea, o la vacuna del virus del papiloma humano contra el cáncer de cuello uterino. Gavi, la Alianza de Vacunas, que cuenta con una cantidad considerable de financiamiento procedente de gobiernos y grupos filantrópicos para apoyar la introducción de nuevas vacunas en los países de bajos ingresos, ha negociado algunos de los precios más bajos para estas vacunas.

Sin embargo, según las políticas vigentes de Gavi, estos descuentos sólo están disponibles para un selecto grupo de los países más pobres “Gavi-elegibles”. Más del 25% de los países elegibles por Gavi pronto perderán el apoyo de Gavi, al superar el umbral de elegibilidad de los US$1,570 de producto interno bruto (PIB) per cápita. Cuando estos países dejen de ser elegibles para Gavi y pierdan el acceso a los precios negociados, de acuerdo con lo que consideramos una estimación conservadora de Gavi, tendrán que pagar por lo menos seis veces más por la PCV. Y, aún más preocupante, un informe 2013 llegó a la conclusión de que muchos países de medianos ingresos se están quedando atrás en la introducción de algunas o todas estas vacunas, siendo el precio una barrera importante para nueve de los 15 países examinados. En septiembre de 2012, el 84% y el 80% de la cohorte de nacimientos en países de medianos ingresos no habían recibido la PCV ni la vacuna contra el rotavirus, respectivamente.

Otro ejemplo es la dificultad que enfrentan los países de medianos ingresos para acceder a los primeros medicamentos nuevos para la tuberculosis resistente (DR-TB) que se han aprobado en los últimos 40 años -a pesar de que algunos de los países con la mayor carga de la enfermedad son países de renta media, incluyendo Armenia, India, Ucrania, Uzbekistán, y Sudáfrica, donde MSF cuenta con programas de DR-TB. Después de una larga sequía de medicamentos nuevos para la tuberculosis, recientemente se aprobaron dos medicamentos nuevos para el tratamiento de las formas más graves de DR-TB: bedaquiline (de Janssen) y delamanid (de Otsuka).

Sin embargo, varios obstáculos – incluyendo la falta de investigación sobre la utilización que se está haciendo de estos fármacos, la falta de registro en los países endémicos, y los altos precios- hacen que estos medicamentos no se utilicen rutinariamente fuera de los EE UU y Europa, excepto a través del uso compasivo o de programas clínicos de acceso. MSF ha firmado recientemente una carta abierta de líderes de salud pública y grupos de la sociedad civil pidiendo a Janssen que bajase el precio de la bedaquiline en los países de medianos ingresos, donde cuesta unos US$3.000 por ciclo de tratamiento.

Los medicamentos innovadoras para la hepatitis C son otro ejemplo del desafío que estos precios representan para que puedan ser accesibles en los países de medianos ingresos. Se estima que 150 millones de personas en todo el mundo tienen hepatitis C, el 73% de los cuales viven en países de medianos ingresos. Si bien hasta ahora MSF ha tenido una respuesta limitada, pronto abriremos centros de tratamiento en varios países de medianos ingresos, entre ellos Egipto, India, Irán y Ucrania. La introducción de nuevos antivirales orales de acción directa (AAP) tiene el potencial de simplificar sustancialmente y mejorar el tratamiento de la enfermedad, pero los altos precios amenazan con restringir la ampliación de su uso.

Muy recientemente, Gilead firmó acuerdos de licencia voluntaria con varios fabricantes de genéricos de la India para producir versiones asequibles de un AAP, sofosbuvir, y otro nuevo medicamento contra la hepatitis C (ledipasvir). Pero el acuerdo excluye a 51 países de ingresos medios, que en conjunto se estima que albergan a más de 50 millones de personas que viven con hepatitis C. Entre ellos, China, Tailandia y Ucrania con aproximadamente 30 millones, 1,5 millones y 1,9 millones de personas con hepatitis C, respectivamente.

¿Qué se puede hacer para reducir estas barreras para los residentes en países de medianos ingresos, cuyas vidas dependen del acceso a estas y otras innovaciones médicas que salvan vidas? Los países, los pacientes y los proveedores de tratamiento deben estar facultados para utilizar una serie de herramientas jurídicas y políticas, incluyendo la promoción de fuerte competencia de genéricos.

Pero los países de medianos ingresos son cada vez más el blanco de una intensa presión para moverse en la dirección opuesta, a través del fortalecimiento de la protección de la propiedad intelectual de manera que se mantengan los precios de los medicamentos altos y en consonancia con las ambiciones de la industria farmacéutica multinacional, que busca aprovechar, segmentos de mercado de rápido crecimiento que sean rentables en los países de medianos ingresos. Esto hace que sea aún más importante para los gobiernos, las agencias mundiales de salud, y organizaciones como MSF trabajar en la superación de estas barreras. Por ejemplo, al frenar la aprobación de normas perjudiciales que asfixien la competencia genérica (a través de acuerdos comerciales, como el Acuerdo del Trans-Pacifico), y mediante el apoyo a esfuerzos importantes para reformar la ley de patentes, como las que se llevando a cabo en Sudáfrica y Brasil.

Hoy en día, millones de personas no pueden beneficiarse de tratamientos nuevos ni de vacunas innovadoras. Necesitamos soluciones y estrategias que promuevan el acceso asequible para todas las personas en base a su necesidad médica, en lugar de la clasificación macroeconómica de su país, ya que la innovación sin acceso no puede realmente ser considerada como innovación.