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ADVIERTEN
Investigaciones
Hipertrofia benigna de próstata: lo esencial sobre el tratamiento de primera línea
(Hypertrophie bénigne de la prostate. L’essentiel sur les soins de premier choix)
Revue Prescrire, actualización febrero 2015
Traducido y resumido por Salud y Fármacos
Puntos clave
La hipertrofia benigna de próstata (adenoma prostático) es un fenómeno fisiológico vinculado al envejecimiento. Consiste en una proliferación localizada de las células prostáticas, que están separadas de la glándula por una capsula fibrosa. El adenoma, dependiendo de su volumen y proximidad a la uretra, puede obstruir más o menos la uretra y comprimir el resto de la glándula [1].
Lo primero hablar con el paciente. El efecto de la hipertrofia benigna de la próstata en la calidad de vida se evalúa hablando y examinando al paciente: sensación de que no se acaba de vaciar la vesícula; necesidad de levantarse seguido a orinar, sobre todo por la noche; interrupción del chorro de la orina; dificultades para contener la orina; disminución de la fuerza del chorro [1,2].
A veces se asocia a problemas sexuales [2].
A veces se utiliza el tacto rectal para estimar el volumen y la consistencia de la próstata [1,2].
Los exámenes complementarios tienen un papel limitado. Cuando hay contradicciones en los datos clínicos se pueden hacer pruebas complementarias, especialmente la medida del flujo urinario y la ecografía del sistema urinario, incluyendo la medida del residuo tras la micción [1-4].
Durante la primera evaluación de una hipertrofia benigna de próstata y de sus complicaciones hay que descartar la presencia de infección urinaria y hacer un estudio del nivel de creatinina en sangre [1,2]
No hay que confundirlo con otros problemas que pueden afectar la micción, y que podrían estar asociadas. En los hombres hay otros problemas que pueden ocasionar problemas de micción y que pueden co-existir con una hiperplasia benigna de próstata, por ejemplo: un problema con el tono de la vejiga, una enfermedad del cuello vesical, una estenosis de la uretra, un cáncer de próstata o de la vejiga, la litiasis urinaria, la infección urinaria. La presencia de hematuria exige descartar otro problema urinario, especialmente el cáncer, antes de concluir que hay una relación entre la hematuria y la hipertrofia benigna de la próstata [1, 2, 5, 6].
Las enfermedades sistémicas pueden afectar al aparato urinario, especialmente la diabetes, y los problemas neurológicos como la enfermedad de Parkinson [1,2].
Medicamentos involucrados. Los medicamentos con efecto atropínico (alias anticolinérgicos), los alfa- simpaticomiméticos y los andrógenos pueden agravar los síntomas de la hipertrofia benigna de próstata, y pueden provocar retención urinaria [1, 7, 8].
Evolución natural variable. La evolución natural de la hipertrofia prostática varía mucho de un hombre a otro. La relación entre el tamaño de la próstata y el nivel de obstrucción uretral, las presiones que se logran medir en el sistema urinario, la severidad de los síntomas, y la aparición de complicaciones es débil [1,9].
Los síntomas de hipertrofia benigna de próstata suelen agravarse a lo largo de los años. Algunos de los síntomas mejoran espontáneamente, al menos parcialmente [2].
Las complicaciones poco frecuentes (raras) de la hipertrofia benigna de próstata son: retención urinaria aguda, retención urinaria crónica (con incontinencia por rebosamiento), hematuria, litiasis vesical, infecciones urinarias recidivantes, divertículos vesicales sintomáticas, e insuficiencia renal cuando la hipertrofia de la próstata provoca una obstrucción importante de las vías urinarias [1,9].
No parece que la hipertrofia benigna de próstata sea un factor de riesgo para el cáncer de próstata [2].
Proceder sin medicamento: medidas higiénico-dietéticas útiles. Las medidas higiénico-dietéticas son útiles para mejorar los síntomas leves de hipertrofia benigna de próstata, especialmente: evitar beber antes de irse a la cama o de salir de casa; orinar en dos tiempos para vaciar mejor la vejiga; reducir el consumo de bebidas con propiedades diuréticas como el café o el alcohol [10].
Los pacientes con síntomas leves de hipertrofia benigna de próstata deben evitar los medicamentos que podrían empeorar los síntomas o causar una retención urinaria. Se trata de las productos atropínicos y sustancias adrenérgicas, como los descongestionantes [8].
Todas estas medidas contribuyen también a mejorar la eficacidad del tratamiento medicamentoso [10].
Tratar los síntomas molestos. No hay medicamentos que modifiquen la evolución de la hipertrofia benigna de próstata. El tratamiento de la hipertrofia benigna pretende mejorar los síntomas y evitar la recidiva y la aparición de complicaciones graves. Teniendo en cuenta los efectos adversos de los medicamentos, no se justifica su utilización para tratar síntomas poco molestos.
Cuando los síntomas sean lo suficientemente molestos para justificar el tratamiento de la hipertrofia benigna, habrá que escoger entre un tratamiento medicamentoso o quirúrgico [9].
La eficacia de los medicamentos en los síntomas de hipertrofia prostática benigna es limitada. Los que mejor han sido evaluados son los bloqueantes alfa-1 y los inhibidores de la 5 alfa reductasa, y no se han detectado diferencias en su eficacia. Cuando son eficaces, los bloqueantes de la alfa-1 reducen los síntomas en unas semanas. Los efectos de los inhibidores de la 5 alfa reductasa no aparecen hasta después d seis meses de tratamiento. Su eficacidad aumenta cuando por ecografía se estima que el volumen de la próstata es superior a 40 ml [7,9].
La selección entre los bloqueantes alfa-1, y los inhibidores de la 5 alfa reductasa se basa en: el tiempo que transcurre hasta que empiezan a surgir efecto, sus efectos adversos y el riesgo de interacciones. La cirugía es la mejor opción en caso de complicaciones [7, 9-11].
Los bloqueantes de la alfa-1: empiezan a actuar rápidamente. Una de las razones por las que los bloqueantes alfa 1 se recomiendan como tratamiento sintomático es porque tardan muy poco en hacer efecto. La alfuzosina y la prozosina son bloqueantes alfa-1 y se han utilizado durante mucho tiempo [10-13].
Los efectos adversos de los bloqueantes alfa-1 son principalmente de tipo cardiovascular: hipotensión arterial y síncope, a veces severa, sobre todo al principio del tratamiento o cuando se aumenta las dosis; dolor torácico, empeoramiento del angor; y con mejor frecuencia, insuficiencia cardíaca. A veces pueden causar problemas sexuales [7].
La asociación de un bloqueante alfa-1 con un antihipertensivo aumenta el riesgo de hipotensión arterial ortostática [7].
Las hipotensiones arteriales severas que ocurren durante el tratamiento con bloqueantes de la alfa-1 pueden provocar caídas. Conviene alertar a los pacientes, sobre todo a los mayores, a los conductores de vehículos o de maquinaria, y a los que trabajan en las alturas sobre la posible aparición de este efecto indeseable. Si se presentan síntomas de hipotensión, pare evitar la caída, conviene acostarse hasta que desaparezcan los síntomas y después levantarse lentamente [1,14].
Inhibidores de la 5 alfa reductasa, como alternativa. Entre los inhibidores de la 5 alfta reductasa, la que lleva más tiempo en el mercado es la finasterida [11, 15]. Sus efectos adversos son principalmente: trastornos sexuales, depresión, reacciones de hipersensibilidad, problemas óseos a largo plazo, aumento del cáncer de próstata de alto grado, e insuficiencia cardiaca, con menor frecuencia [8].
La finasterida se metaboliza a través de la isoenzima CYP 3 A4 del citocromo P450, por lo que puede interaccionar con los inductores o inhibidores de esa isoenzima. Esta sustancia disminuye la concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA) [7].
Los inhibidores de la 5 alfa reductasa se secretan por el líquido seminal y pueden inhibir el desarrollo de los genitales externos en los niños antes de nacer. Es importante informar a los pacientes sobre este efecto para que utilicen preservativos cuando tengan relaciones sexuales con una mujer embarazada o que puede quedarse embarazada [16].
Derivados de plantas: casi placebos. La eficacia comparativa de los derivados de Pygeum africanum y de Serenoa repens versus placebo en el tratamiento de los síntomas de hipertrofia prostática benigna está menos establecida que la de otros tratamientos. Parece que estos derivados de plantas ocasionan pocos efectos adversos. Los derivados de Serenoa repens pueden aumentar el riesgo de sangrado excesivo y problemas hepáticos. Parece que aumentan el efecto anticoagulante de la Vitamina K [7, 17].
Para algunos pacientes el tratamiento de elección es la cirugía. La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes con complicaciones por hipertrofia prostática benigna como: retención urinaria persistente después de intentar al menos una vez retirar la sonda urinaria, infecciones urinarias de repetición, hematuria macroscópica recidivante, litiasis vesical o insuficiencia renal por hipertrofia benigna de la próstata. Los pacientes bien informados sobre las ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos con frecuencia prefieren el tratamiento quirúrgico al medicamentoso. Cuando se opta por la cirugía, el tipo de cirugía recomendada es la resección prostática por vía transuretral. Comparada con la cirugía prostática por vía abomino-pélvica, tiene menos complicaciones, y la duración de la hospitalización y convalecencia es más corta. La tasa de re-intervención para cada una de estas técnicas es de alrededor del 2% por año [1, 9, 11].
La cirugía prostática por vía abdomino-pélvica es una alternativa, especialmente cuando el tamaño de la próstata es superior a 100 ml [9].
Sea cual sea la técnica quirúrgica que se utilice, unas tres cuartas partes de los pacientes, desarrollan eyaculación retrógrada (expulsión del semen en la vesícula). Puede haber complicaciones postquirúrgicas (hemorragias e infecciones), problemas de erección e incontinencia urinaria [1,18].
Cuando el tamaño de la próstata es inferior a 30-40 ml, otra opción es la incisión cervicoprostática por vía endoscópica. Esta técnica causa eyaculación retrograda en una cuarta parte de los casos. La tasa de reintervención es de un 25% a los tres años [9].
Cuando se contempla la intervención quirúrgica, se debe proponer la congelación del esperma por si el paciente queda con una erección insuficiente o con eyaculación retrógrada [11].
Tratamientos que se deben evitar: La asociación de varios productos, como los bloqueantes de la alfa-1 con una 5-alfa reductasa puede provocar insuficiencia cardiaca [7,8]. El inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5, tadalafil, no ha demostrado mejorar los síntomas urinarios por hipertrofia prostática benigna. Además tiene efectos adversos y puede interaccionar con muchos productos [19, 20].
Referencias