Guía para los tratamientos de primera elección

Puntos clave:

• La mucositis oral es un efecto adverso común del tratamiento contra el cáncer, incluyendo algunos fármacos citotóxicos y la radioterapia dirigida a ciertos tejidos. Puede producir dolor intenso, malnutrición, deshidratación e infecciones.

• La prevención de la mucositis oral se basa principalmente en el cuidado oral y dental adecuado antes y durante el tratamiento oncológico. Chupar hielo durante la quimioterapia oncológica que conlleva riesgo de mucositis reduce la frecuencia de la mucositis oral severa.

• Morfina es el tratamiento de elección para aquellos pacientes con dolor intenso por mucositis oral.

La mucositis oral consiste en la inflamación de la mucosa oral (estomatitis), a menudo asociada con inflamación de la mucosa faríngea. Es un efecto adverso común de algunos fármacos quimioterápicos y algunos tipos de radioterapia [1, 2].

La mucositis oral se considera severa cuando produce dolor intenso e impide la ingesta de alimentos y líquidos [1, 3].

La siguiente revisión no incluye el tratamiento de las complicaciones infecciosas o hemorrágicas de la mucositis oral.

Lesiones dolorosas y dificultad para la deglución. Lesiones preexistentes de la mucosa oral y faríngea a menudo se ven agravadas por la mucositis oral, que inicia con un eritema pronunciado, seguido por manchas de color blanco que sobresalen y pérdida de la capa externa, posteriormente úlceras superficiales aisladas, y finalmente úlceras profundas extendidas [1, 3].

Los sintomas de la mucositis oral incluyen sensación de quemazón, en ocasiones dolor severo, trastornos de la voz (disfonía), dificultad y dolor al deglutir (disfagia y odinofagia) [1].

La frecuencia y gravedad dependen del tipo de terapia oncológica. Los tratamientos principales que producen mucositis oral frecuente o severa son: radioterapia en la cabeza y el cuello; radioquimioterapia antes de un trasplante de células madre, quimioterapia con fármacos citotóxicos como bleomicina, citarabina, doxorrubicina, etopósido a dosis altas, bolo de fluorouracilo o metotrexato, e inhibidores del factor de crecimiento epidérmico. La mucositis oral parece ser más frecuente cuando los tratamientos oncológicos se combinan o se produce una sobredosis [1, 3-9].

Algunos pacientes están particularmente en riesgo. El riesgo de mucositis oral asociada a la terapia oncológica se incrementa con el estado dental pobre, caries, enfermedad periodontal, sequedad bucal, y un estado nutricional deficiente [3, 10].

La mucositis oral severa dificulta el tratamiento oncológico. La mucositis oral comienza 1 ó 2 semanas tras la exposición inicial a la terapia oncológica conocida por causar mucositis oral y normalmente sana espontáneamente entre 2 y 4 semanas tras finalizar el tratamiento [1, 3].

La mucositis oral severa puede producir malnutrición, deshidratación y hemorragias, particularmente en pacientes con trombocitopenia. También pueden producirse infecciones locales por hongos y levaduras como Candida albicans, virus y bacterias, particularmente en pacientes neutropénicos. Como resultado puede aparecer septicemia [1, 3].

La mucositis oral severa puede afectar a la terapia oncológica al necesitar una reducción de la dosis, la interrupción del tratamiento, o incluso el cese del tratamiento [1].

Un buen estado orodental basal ayuda a prevenir la mucositis oral. El cuidado oral antes del tratamiento oncológico parece ayudar a prevenir la mucositis oral; esto incluye limpieza del sarro, tratamiento o extracción de los dientes dañados, y tratamiento de lesiones producidas por dentaduras postizas [1, 3].

Una vez iniciado el tratamiento oncológico, la prevención de la mucositis oral se basa simplemente en el cuidado local, como el cepillado regular con un cepillo de dientes suave, lavados bucales, y la hidratación adecuada. Otras medidas empíricas que ayudan a prevenir el trauma oral o a estimular la función de salivación incluyen: llevar la dentadura postiza únicamente durante las comidas; lubricar los labios con parafina suave; y estimular la producción de saliva con caramelos o chicles sin azúcar [1].

Deben evitarse las bebidas, alimentos y otras sustancias que secan o irritan la mucosa orofaríngea o que requieren una masticación intensa; esto incluye el tabaco, alcohol, bebidas ácidas, alimentos calientes, especias, y patatas fritas [1, 11].

Chupar hielo durante la quimioterapia oncológica. Se ha demostrado que chupar hielo es efectivo a la hora de reducir la frecuencia de la mucositis oral severa por un bolo de fluorouracilo o melfalán [1, 3]. Por tanto, debe aconsejarse a los pacientes que chupen cubitos de hielo antes, durante y después la quimioterapia oncológica conocida por producir mucositis oral [1]. Chupar cubitos de hielo parece tener pocos efectos adversos, como insensibilidad bucal y cefalea [1].

Actualmente no hay medios disponibles para acelerar el proceso de curación [1].

Cuando la mucositis oral aparece debido a la terapia oncológica, los lavados bucales con suero salino o bicarbonato sódico al 1% son una opción. Formulaciones con clorhexidina, camomila, sucralfato, misoprostol o fosfato cálcico no presentan una ventaja probada en esta indicación [1, 3, 12].

Medidas preventivas durante la radioterapia. El uso de protección en tejidos sanos de los efectos de la radioterapia parece reducir la frecuencia de la mucositis oral a la vez que permite la administración de la dosis completa. El riesgo de mucositis oral también depende de la modalidad del tratamiento, y es menor con radioterapia tridimensional por ejemplo [1].

Alivio del dolor: morfina si es necesario. Paracetamol es el analgésico de elección para el dolor leve a moderado [13], pero la morfina, un opiáceo, es el tratamiento de elección cuando la mucositis oral produce dolor intenso. Cuando la vía oral no es posible, la morfina puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea, si es necesario a una dosis controlada por el paciente [1, 13, 14].

Los efectos adversos más comunes de los opiáceos son trastornos gastrointestinales (en particular estreñimiento) y trastornos neuropsiquiátricos. Los signos principales de sobredosis de los opiáceos son depresión respiratoria, hipotensión, crisis comiciales, y coma. Los opiáceos también conllevan un riesgo de adicción [13].

El uso concomitante de medicamentos opiáceos y fármacos que producen insuficiencia renal (especialmente fármacos anti-inflamatorios no esteroideos) incrementa la frecuencia de los efectos opiáceos dosis-dependiente [13].

Anestésicos locales como lidocaína parecen tener efectos analgésicos transitorios, pero apenas se conocen las consecuencias de su absorción sistémica por un daño en la mucosa. Estos agentes tópicos pueden producir una sensación de quemazón, alteración del gusto, y asfixia por la anestesia de la unión orofaríngea [1].

El paciente puede requerir nutrición enteral o parenteral en el caso que la mucositis oral impida al paciente ingerir alimentos o líquidos [1].

Tratamientos a evitar:

Amifostina. Amifostina, un fármaco “citoprotector”, puede producir reacciones cutáneas potencialmente mortales e hipotensión durante su infusión. Estos efectos adversos son desproporcionados, dada la pobre eficacia de amifostina en la prevención de la mucositis oral por radioterapia [1, 15, 16].

Palifermina. No se ha demostrado la eficacia de palifermina, un factor de crecimiento queratinocítico, en la prevención de la mucositis oral. Por el contrario, conlleva un riesgo potencialmente grave de edema, reacciones cutáneas y reacciones anafilácticas. Se desconocen sus efectos adversos a largo plazo [4, 17, 18].

Colutorios bucales con alcohol. El alcohol, incluido en un colutorio bucal o en una formulación, irrita y reseca las membranas mucosas [1].

Colutorios bucales y pastillas con corticosteroides. Los colutorios bucales y las pastillas con corticosteroides han recibido una evaluación escasa en el tratamiento de la mucositis oral pero incrementan el riesgo de infecciones, incluyendo candidiasis [1, 19].

Comprimidos bucales o sublinguales y película bucal de fentanilo. Fentanilo, un analgésico opiáceo potente disponible en forma de comprimidos bucales o sublinguales y de película bucal, conlleva un riesgo de lesiones orodentales que pueden agravar la mucositis oral en pacientes tratados con terapia oncológica [20-22].